慢性咳嗽診治思路

1、慢性咳嗽診治思路慢性咳嗽診治思路 病程8周的咳嗽。 無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，體檢肺部無異常發(fā)現(xiàn)，胸片正常，常規(guī)治療無效。 慢性咳嗽定義慢性咳嗽定義： 國外占咳嗽的14-23%，呼吸科門診量的10-38%； 影響患者的日常工作和生活質(zhì)量； 治療上無針對性，藥物不良反應(yīng)； 增加身心負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。慢性咳嗽慢性咳嗽：國外現(xiàn)狀國外現(xiàn)狀： Irwin首先建立了咳嗽解剖學(xué)診斷方法。 常見病因?yàn)楦骷覉?bào)導(dǎo)有差異，最常見為后鼻漏后鼻漏綜合征、咳嗽變異型哮喘綜合征、咳嗽變異型哮喘和和胃胃- -食管反流性疾食管反流性疾病。病。 大部分(86-98%)治療后咳嗽可緩解或消失。 制定了慢性咳嗽的初步指南（2004） 咳嗽

2、的發(fā)生機(jī)制。國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀： 慢性咳嗽發(fā)生率？ 慢性咳嗽常見病因？ 如何診斷和治療？ 認(rèn)識不足，系統(tǒng)研究較少; 臨床診療不夠規(guī)范。感受器部位感受器部位 傳入神經(jīng)傳入神經(jīng) 肺內(nèi)：肺內(nèi)： 喉喉 氣管氣管 支氣管支氣管 肺外：肺外： 鼻鼻 副鼻竇副鼻竇 咽咽 外耳道外耳道/ /鼓膜鼓膜 胸膜胸膜 食管食管 胃胃 心包心包 膈膈 - - 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)* * 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)* * 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)/ /舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)* * 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)/ /膈神經(jīng)膈神經(jīng)* * 膈神

3、經(jīng)膈神經(jīng)* * 高級中樞高級中樞 咳嗽感受器傳入支的定位咳嗽感受器傳入支的定位平滑肌上皮中樞腔RARsC fibersSARs機(jī)械或化學(xué)刺激神經(jīng)肽咳嗽感受器分布示意圖咳嗽感受器分布示意圖迷走神經(jīng) 后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽慢性咳嗽常見病因慢性咳嗽常見病因 鼻腔或鼻竇疾患形成的分泌物漏進(jìn)咽喉下部而刺激咽鼻腔或鼻竇疾患形成的分泌物漏進(jìn)咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各種臨床癥狀的總稱。是慢性咳嗽最常見的喉部而引起的各種臨床癥狀的總稱。是慢性咳

4、嗽最常見的原因之一，在西方為慢性咳嗽病因的第一位，發(fā)病率原因之一，在西方為慢性咳嗽病因的第一位，發(fā)病率8-87%。 引起咳嗽的發(fā)病機(jī)制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到引起咳嗽的發(fā)病機(jī)制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到機(jī)械性和化學(xué)性刺激所致，機(jī)械性和化學(xué)性刺激所致，或因吸入而刺激氣管、支氣管或因吸入而刺激氣管、支氣管咳嗽咳嗽感受器感受器。 鼻腔或鼻竇的許多疾病能導(dǎo)致后鼻漏綜合征，如季節(jié)鼻腔或鼻竇的許多疾病能導(dǎo)致后鼻漏綜合征，如季節(jié)性過敏性鼻炎、常年性過敏性鼻炎、常年非過敏性鼻炎、性過敏性鼻炎、常年性過敏性鼻炎、常年非過敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻竇炎。血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻竇

5、炎。后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征(PNDS)癥狀癥狀： 除咳嗽外，最常見的是感覺到有東西滴入咽喉，咽喉除咳嗽外，最常見的是感覺到有東西滴入咽喉，咽喉清潔感清潔感，口咽黏液增多，有時(shí)聲嘶，說話能引起咳嗽。，口咽黏液增多，有時(shí)聲嘶，說話能引起咳嗽。這些臨床表現(xiàn)較為常見但不特異。這些臨床表現(xiàn)較為常見但不特異。 PNDS所所致的咳嗽每致的咳嗽每天的痰量可超過天的痰量可超過30ml，尤其是慢性鼻竇炎引起時(shí)尤其是慢性鼻竇炎引起時(shí)。體征體征： 鼻充血，鼻充血，鼻咽或咽有黏液或黏液膿性分泌物和鼻咽或咽有黏液或黏液膿性分泌物和/ /或黏或黏膜呈鵝卵石外觀，膜呈鵝卵石外觀，聲帶水腫。聲帶水腫。肺功能肺功能： 可表現(xiàn)為

6、明顯可變的胸外的上氣道阻塞，如最大吸氣可表現(xiàn)為明顯可變的胸外的上氣道阻塞，如最大吸氣流速流速(PIF)降低，最大吸氣降低，最大吸氣/呼氣流速呼氣流速(50%PIF/50%PEF)比值下降比值下降。 少數(shù)咳嗽患者并沒有后鼻漏綜合征的上呼吸道的癥狀少數(shù)咳嗽患者并沒有后鼻漏綜合征的上呼吸道的癥狀和體征，但抗組胺藥治療有效，有人將其稱之為隱性后和體征，但抗組胺藥治療有效，有人將其稱之為隱性后鼻漏綜合征鼻漏綜合征(silent PNDS)。后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征(PNDS) PNDS的診斷： 要綜合多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要綜合多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 1.癥狀癥狀 2.體征：部分為慢性咽喉炎體征：部分為慢性咽喉炎 3.X線檢查線檢

7、查 4.針對性治療證實(shí)針對性治療證實(shí)后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征(PNDS) 治療：治療： 1. 局部使用鼻黏膜血管收縮劑和抗組胺藥局部使用鼻黏膜血管收縮劑和抗組胺藥. 2. 口服抗組胺藥。口服抗組胺藥。 3. 對慢性鼻竇炎所致者，可用抗流感嗜血桿菌的對慢性鼻竇炎所致者，可用抗流感嗜血桿菌的抗生素以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?？股匾约按蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素。 4. 對過敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。對過敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。 5. 同時(shí)應(yīng)避免刺激和過敏原接觸。同時(shí)應(yīng)避免刺激和過敏原接觸。 用抗組胺藥治療咳嗽，療效緩慢，通常需要用抗組胺藥治療咳嗽，療效緩慢，通常需要數(shù)天或數(shù)月。數(shù)天或數(shù)月。后鼻漏綜合

8、征后鼻漏綜合征(PNDS) CVA由由CorraoCorrao等于等于19791979年首先描述，是一種特年首先描述，是一種特殊類型的哮喘。其臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，尤其是殊類型的哮喘。其臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息癥狀，是慢慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息癥狀，是慢性咳嗽的重要病因。性咳嗽的重要病因。 咳嗽變異型哮喘在臨床上很常見，在國外為咳嗽變異型哮喘在臨床上很常見，在國外為慢性干咳病因的第二位，國內(nèi)為第一位。慢性干咳病因的第二位，國內(nèi)為第一位。 咳嗽的發(fā)生可能與氣道炎癥或支氣管收縮刺咳嗽的發(fā)生可能與氣道炎癥或支氣管收縮刺激咳嗽感受器有關(guān)?，F(xiàn)在認(rèn)為咳嗽變異型哮喘是

9、激咳嗽感受器有關(guān)?，F(xiàn)在認(rèn)為咳嗽變異型哮喘是一種輕微的哮喘或是哮喘的前期階段，可能向典一種輕微的哮喘或是哮喘的前期階段，可能向典型哮喘轉(zhuǎn)變。型哮喘轉(zhuǎn)變?？人宰儺愋拖人宰儺愋拖–VA） CVA的診斷的診斷：1慢性持續(xù)咳嗽大于慢性持續(xù)咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸周，不伴有喘息或呼吸困難，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運(yùn)動(dòng)后困難，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運(yùn)動(dòng)后可加重?？杉又亍?體檢肺部無羅音，體檢肺部無羅音，X胸片正常，抗生素治療胸片正常，抗生素治療無效。無效。3有氣道高反應(yīng)性。表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽有氣道高反應(yīng)性。表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或增大的蜂流速變異率性或增大的蜂流速變異率。4支氣管

10、擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素治療有效。支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素治療有效。5除外其它致慢性咳嗽的原因。除外其它致慢性咳嗽的原因?？人宰儺愋拖人宰儺愋拖–VA） CVA的治療的治療： 和典型哮喘相似，需給予支氣管擴(kuò)張劑和和典型哮喘相似，需給予支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)激素，以有效地緩解其咳嗽癥狀?？上瓤谄べ|(zhì)激素，以有效地緩解其咳嗽癥狀。可先口服服b b2受體激動(dòng)劑或茶堿，隨之吸入或單用吸入受體激動(dòng)劑或茶堿，隨之吸入或單用吸入糖皮質(zhì)激素。一般不吸入糖皮質(zhì)激素。一般不吸入b b2受體激動(dòng)劑，因受體激動(dòng)劑，因?yàn)槲雱┍旧硪部赡茉斐刹糠植∪丝人?。少?shù)為吸入劑本身也可能造成部分病人咳嗽。少數(shù)情況下，咳嗽變異性哮喘僅對大

11、劑量口服激素情況下，咳嗽變異性哮喘僅對大劑量口服激素有效。一旦咳嗽緩解，可停用激素。但容易復(fù)有效。一旦咳嗽緩解，可停用激素。但容易復(fù)發(fā)。發(fā)。咳嗽變異型哮喘（咳嗽變異型哮喘（CVA） GERD是胃酸反流入食管所導(dǎo)致的臨床綜合是胃酸反流入食管所導(dǎo)致的臨床綜合征。遠(yuǎn)端食管粘膜過度暴露于反流的胃內(nèi)容物征。遠(yuǎn)端食管粘膜過度暴露于反流的胃內(nèi)容物常常引起燒心、食管或胸骨后不適以及胸痛。常常引起燒心、食管或胸骨后不適以及胸痛。長期暴露引起食管炎，食管潰瘍，及其它并發(fā)長期暴露引起食管炎，食管潰瘍，及其它并發(fā)癥，如出血、狹窄形成。慢性咳嗽也是常見癥癥，如出血、狹窄形成。慢性咳嗽也是常見癥狀，可發(fā)生在狀，可發(fā)生在2

12、0-25%的患者。部分患者可無的患者。部分患者可無胃腸道癥狀或不典型，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。胃腸道癥狀或不典型，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。胃胃-食管反流性疾?。ㄊ彻芊戳餍约膊。℅ERD） 咳嗽特點(diǎn)：咳嗽特點(diǎn)： 1. 多為干咳。多為干咳。 2 .咳嗽在白天出現(xiàn)，入睡后消失?？人栽诎滋斐霈F(xiàn)，入睡后消失。 3. 進(jìn)食時(shí)或餐后加重。進(jìn)食時(shí)或餐后加重。 4. 平臥、彎腰、大笑或下蹲可誘發(fā)。平臥、彎腰、大笑或下蹲可誘發(fā)。 5. 除燒心、胸骨后不適以及胸痛外，可有聲除燒心、胸骨后不適以及胸痛外，可有聲 音嘶啞。音嘶啞。胃胃-食管反流性疾?。ㄊ彻芊戳餍约膊。℅ERD） 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：1. 微量或大量胃內(nèi)容物反流被吸

13、入肺，刺激迷走神經(jīng)引起微量或大量胃內(nèi)容物反流被吸入肺，刺激迷走神經(jīng)引起下呼吸道黏液分泌增加，通過下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導(dǎo)而興奮咳嗽中介導(dǎo)而興奮咳嗽中樞引起咳嗽。樞引起咳嗽。2.胃內(nèi)容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通過迷走神胃內(nèi)容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通過迷走神經(jīng)反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通過經(jīng)反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通過RARs介導(dǎo)而介導(dǎo)而興奮咳嗽中樞引起咳嗽。興奮咳嗽中樞引起咳嗽。3.胃內(nèi)容物反流刺激食管引起食管胃內(nèi)容物反流刺激食管引起食管-氣管支氣管反射，使氣管支氣管反射，使支氣管痙攣，進(jìn)而刺激咳嗽中樞引起咳嗽。這種現(xiàn)象即支氣管痙攣，進(jìn)而刺激咳嗽中樞引起

14、咳嗽。這種現(xiàn)象即使在無食管炎癥時(shí)也可誘發(fā)咳嗽，可能是最重要的作用使在無食管炎癥時(shí)也可誘發(fā)咳嗽，可能是最重要的作用機(jī)制。機(jī)制。胃胃-食管反流性疾?。ㄊ彻芊戳餍约膊。℅ERD） GERD的診斷：的診斷：1. 臨床癥狀除慢性咳嗽外，常有胸骨后燒灼感或臨床癥狀除慢性咳嗽外，常有胸骨后燒灼感或口腔有酸味?？谇挥兴嵛丁２糠直憩F(xiàn)為單純咽喉炎體征部分表現(xiàn)為單純咽喉炎體征。2.2.上消化道鋇餐示鋇劑反流。上消化道鋇餐示鋇劑反流。3.3.食管鏡活檢示食管炎。食管鏡活檢示食管炎。4.4.24小時(shí)食小時(shí)食道道pH監(jiān)測示酸反流。監(jiān)測示酸反流。 診斷應(yīng)在綜合分析病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷應(yīng)在綜合分析病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的基

15、礎(chǔ)上進(jìn)行的基礎(chǔ)上進(jìn)行。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾?。℅ERD） GERD的治療的治療： 目標(biāo)目標(biāo) 1. 減少反流時(shí)間和頻率減少反流時(shí)間和頻率 2. 消除刺激胃酸分泌因素。消除刺激胃酸分泌因素。 3. 改善癥狀改善癥狀胃胃-食管反流性疾?。ㄊ彻芊戳餍约膊。℅ERD） GERD的治療措施的治療措施：1 1.睡眠睡眠時(shí)抬高床頭。時(shí)抬高床頭。2 2.調(diào)整食譜，選擇高蛋白（調(diào)整食譜，選擇高蛋白（45g/45g/天）和低脂等抗反流食物，天）和低脂等抗反流食物，睡前睡前2-32-3小時(shí)禁食、禁飲。除三餐外禁零食，不吃酸性飲小時(shí)禁食、禁飲。除三餐外禁零食，不吃酸性飲料或食物。料或食物。3 3.抗酸劑和

16、胃腸道動(dòng)力藥物，如組胺抗酸劑和胃腸道動(dòng)力藥物，如組胺H2H2受體拮抗劑和質(zhì)子受體拮抗劑和質(zhì)子泵泵抑制包括洛賽克等。抑制包括洛賽克等。4.其它如減輕體重和戒煙、戒咖啡。其它如減輕體重和戒煙、戒咖啡。5.對治療無效者，可考慮包括開腹或腹腔鏡的抗反流手術(shù)。對治療無效者，可考慮包括開腹或腹腔鏡的抗反流手術(shù)。胃胃-食管反流性疾?。ㄊ彻芊戳餍约膊。℅ERD）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB) 由由GibsonGibson于于19891989年年首先描述，最早稱為非哮喘性首先描述，最早稱為非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis

17、(eosinophilic bronchitis without asthma)without asthma)。是隨著誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析等無創(chuàng)性氣是隨著誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析等無創(chuàng)性氣道炎癥檢查技術(shù)在臨床上的應(yīng)用而發(fā)現(xiàn)的新病種。日本道炎癥檢查技術(shù)在臨床上的應(yīng)用而發(fā)現(xiàn)的新病種。日本學(xué)者提出的特應(yīng)性咳嗽學(xué)者提出的特應(yīng)性咳嗽(atopic cough)(atopic cough)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查都和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎非常相似，不同之處在室檢查都和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎非常相似，不同之處在于前者在誘導(dǎo)痰和支氣管肺泡灌洗液均能發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)于前者在誘導(dǎo)痰和支氣管肺泡灌洗液均能發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞，而后者僅在誘

18、導(dǎo)痰中能找到嗜酸粒細(xì)胞，支氣管肺胞，而后者僅在誘導(dǎo)痰中能找到嗜酸粒細(xì)胞，支氣管肺泡灌洗液中則缺如，而且抗組胺藥對部分特應(yīng)性咳嗽患泡灌洗液中則缺如，而且抗組胺藥對部分特應(yīng)性咳嗽患者有效。者有效。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從8 8周以上至周以上至1010余年不余年不等，大多為干咳，有時(shí)有少許白色黏液痰，但不伴有喘等，大多為干咳，有時(shí)有少許白色黏液痰，但不伴有喘息，體檢兩肺無哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道息，體檢兩肺無哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞比例反應(yīng)性都正常，但誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞比例3%3%，通常通常在在10-

19、15%10-15%之間，是慢性咳嗽的一個(gè)重要病因，大約占之間，是慢性咳嗽的一個(gè)重要病因，大約占慢性咳嗽的慢性咳嗽的10%10%?？股睾椭夤軘U(kuò)張劑不能緩解咳嗽，抗生素和支氣管擴(kuò)張劑不能緩解咳嗽，僅對皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時(shí)，誘僅對皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時(shí)，誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞也減少。導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞也減少。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎病因、發(fā)病機(jī)制和哮喘相嗜酸細(xì)胞性支氣管炎病因、發(fā)病機(jī)制和哮喘相似，可能與過敏或吸煙等因素有關(guān)，和咳嗽變異型似，可能與過敏或吸煙等因素有關(guān)，和咳嗽變異型哮喘的差別在于無氣道高反應(yīng)性及支氣

20、管擴(kuò)張劑治哮喘的差別在于無氣道高反應(yīng)性及支氣管擴(kuò)張劑治療無效，病程較長者和單純慢支的區(qū)別在于氣道內(nèi)療無效，病程較長者和單純慢支的區(qū)別在于氣道內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多。如未行誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析檢查，臨嗜酸粒細(xì)胞增多。如未行誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析檢查，臨床上難于和單純慢支相鑒別，極易誤診。因此，傳床上難于和單純慢支相鑒別，極易誤診。因此，傳統(tǒng)上診斷為單純慢支的部分患者有可能屬于嗜酸粒統(tǒng)上診斷為單純慢支的部分患者有可能屬于嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。細(xì)胞性支氣管炎。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB) 廣義嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎表現(xiàn)形式廣義嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎表現(xiàn)形式 1.1.典型哮喘典型哮喘 2.2.咳嗽

21、變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 3.3.非哮喘性嗜酸非哮喘性嗜酸粒粒細(xì)胞性支氣管炎細(xì)胞性支氣管炎 4.4.合并合并COPD 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的地位嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的地位 1.1.特殊的哮喘特殊的哮喘 2.2.哮喘的前期表現(xiàn)哮喘的前期表現(xiàn) 3.3.一種獨(dú)立疾病一種獨(dú)立疾病嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB)與哮喘的關(guān)系與哮喘的關(guān)系嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘典型哮喘典型哮喘？ 嗜酸嗜酸粒粒細(xì)胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳

22、嗽細(xì)胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳嗽變異型哮喘不出現(xiàn)典型哮喘的喘息癥狀的可能原因：變異型哮喘不出現(xiàn)典型哮喘的喘息癥狀的可能原因：1. 1. 炎癥的強(qiáng)度不同。炎癥的強(qiáng)度不同。2. 2. 炎癥累及支氣管樹的不同部位。炎癥累及支氣管樹的不同部位。3. 3. 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的基礎(chǔ)氣道反應(yīng)性水平較低，炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的基礎(chǔ)氣道反應(yīng)性水平較低，炎癥雖然使氣道反應(yīng)性增加，但未超過正常的高限。癥雖然使氣道反應(yīng)性增加，但未超過正常的高限。4.4.咳嗽變異型哮喘患者有較高的喘息閾值或咳嗽敏感性?？人宰儺愋拖颊哂休^高的喘息閾值或咳嗽敏感性。5 5. .肥大細(xì)胞的浸潤部位：支氣管平滑肌。肥大細(xì)胞的浸潤

23、部位：支氣管平滑肌。6.6.微血管滲漏程度小。微血管滲漏程度小。 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和咳嗽變異型哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和咳嗽變異型哮喘相似，不同之處在于支氣管激發(fā)試驗(yàn)正常，痰或誘導(dǎo)痰相似，不同之處在于支氣管激發(fā)試驗(yàn)正常，痰或誘導(dǎo)痰中要有嗜酸細(xì)胞增多的證據(jù)。治療上只對口服或吸入糖中要有嗜酸細(xì)胞增多的證據(jù)。治療上只對口服或吸入糖皮質(zhì)激素起反應(yīng)。一般可先口服強(qiáng)的松皮質(zhì)激素起反應(yīng)。一般可先口服強(qiáng)的松7-107-10天，待咳嗽天，待咳嗽癥狀減輕或緩解后再改成口服。癥狀減輕或緩解后再改成口服。 部分嗜酸細(xì)胞性支氣管炎和咳嗽變異型

24、哮喘可向向典部分嗜酸細(xì)胞性支氣管炎和咳嗽變異型哮喘可向向典型哮喘發(fā)展或出現(xiàn)不可逆的氣流阻塞。這種轉(zhuǎn)變可能由型哮喘發(fā)展或出現(xiàn)不可逆的氣流阻塞。這種轉(zhuǎn)變可能由喘息閾值降低和氣流阻塞程度增大超過喘息閾值所致。喘息閾值降低和氣流阻塞程度增大超過喘息閾值所致。 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB) 病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支氣管炎。但病毒性肺炎不在內(nèi)。約為嗽，包括病毒性支氣管炎。但病毒性肺炎不在內(nèi)。約為慢性咳嗽病因的慢性咳嗽病因的10-15%10-15%，在我國也非常常見。特點(diǎn)為在在我國也非常常見。特點(diǎn)為在

25、出現(xiàn)咳嗽之前或同時(shí)有明確的上呼吸道感染病史，如發(fā)出現(xiàn)咳嗽之前或同時(shí)有明確的上呼吸道感染病史，如發(fā)熱，流涕或頭痛等癥狀，大多數(shù)患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰熱，流涕或頭痛等癥狀，大多數(shù)患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰中嗜酸細(xì)胞不增高。一般認(rèn)為兩月之內(nèi)有上呼吸性，痰中嗜酸細(xì)胞不增高。一般認(rèn)為兩月之內(nèi)有上呼吸道病毒感染史的慢性咳嗽應(yīng)該首先考慮為病毒感染后咳道病毒感染史的慢性咳嗽應(yīng)該首先考慮為病毒感染后咳嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治療或僅嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治療或僅需對癥處理。需對癥處理。 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽( (PVC) ) 約約10-15%的患者在服用的患者在服用ACE

26、I后出現(xiàn)咳嗽的副作用。后出現(xiàn)咳嗽的副作用。 出現(xiàn)在用藥后的數(shù)天或數(shù)月，多為干咳。出現(xiàn)在用藥后的數(shù)天或數(shù)月，多為干咳。 女性常見，可能與其咳嗽敏感性較高有關(guān)女性常見，可能與其咳嗽敏感性較高有關(guān) 原因可能與原因可能與ACEI抑制緩激肽或速激肽的降解有關(guān)抑制緩激肽或速激肽的降解有關(guān) ACE及緩激肽及緩激肽B2受體基因變異受體基因變異。 停藥后數(shù)天即消失，部分患者可持續(xù)數(shù)月。停藥后數(shù)天即消失，部分患者可持續(xù)數(shù)月。 ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽慢性咳嗽的少見病因吸入性肺炎吸入性肺炎支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張隱性肺部感染隱性肺部感染工業(yè)性支氣管炎工業(yè)性支氣管炎氣管和支氣管內(nèi)外腫快氣管和支氣管內(nèi)外腫快間質(zhì)性肺病間質(zhì)性

27、肺病隱性充血性心衰隱性充血性心衰聲帶失能綜合征聲帶失能綜合征氣管塌陷綜合征氣管塌陷綜合征膈肌膈肌異常異常胸膜或心包胸膜或心包異常異常食管或胃異常食管或胃異常鼻息肉鼻息肉鼻石鼻石懸雍垂或扁桃腺增大懸雍垂或扁桃腺增大甲狀腺異常甲狀腺異常外耳道異常外耳道異常心因性咳嗽心因性咳嗽 咳嗽診斷的解剖學(xué)程序由咳嗽診斷的解剖學(xué)程序由Irwin于于1981年首先報(bào)道，年首先報(bào)道，并在并在1990年做了改進(jìn)。其核心是是通過病史、體格檢查年做了改進(jìn)。其核心是是通過病史、體格檢查和咳嗽感受器的傳入支的解剖部位的實(shí)驗(yàn)室檢查來初步和咳嗽感受器的傳入支的解剖部位的實(shí)驗(yàn)室檢查來初步明確咳嗽的病因，再通過針對性治療來確認(rèn)。明確

28、咳嗽的病因，再通過針對性治療來確認(rèn)。 使用該診斷程序，能查明使用該診斷程序，能查明80-100%的慢性咳嗽病因，的慢性咳嗽病因，針對性治療成功率為針對性治療成功率為84-98%。發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)PNDS、CVA和和GERD是所有年齡組病人中最常見的病因是所有年齡組病人中最常見的病因。以后報(bào)道的以后報(bào)道的慢性咳嗽方法均在該程序基礎(chǔ)上改進(jìn)而來。最重要者為慢性咳嗽方法均在該程序基礎(chǔ)上改進(jìn)而來。最重要者為 ，1999年年Brightling引入的誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析技術(shù)。引入的誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析技術(shù)?？人栽\斷的解剖學(xué)程序咳嗽診斷的解剖學(xué)程序 病史詢問：慢性鼻炎，鼻竇炎，上呼吸道感染，職病史詢問：慢性鼻炎，鼻竇炎，上呼

29、吸道感染，職業(yè)接觸史，反酸和胸骨后燒灼感等以及使用藥物業(yè)接觸史，反酸和胸骨后燒灼感等以及使用藥物。 輔助檢查：肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，輔助檢查：肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，鼻竇和胸部鼻竇和胸部X線或線或CT，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，上消化道鋇餐或胃鏡，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，上消化道鋇餐或胃鏡。有。有條條件視情行食道件視情行食道2424小時(shí)小時(shí)pHpH監(jiān)測。必要時(shí)行心臟超聲或心功監(jiān)測。必要時(shí)行心臟超聲或心功能檢查。能檢查。 診斷性治療；診斷性治療； 咳嗽診斷的解剖學(xué)程序咳嗽診斷的解剖學(xué)程序 慢性咳嗽的診治程序：慢性咳嗽的診治程序：原因不明（特發(fā)性咳嗽）原因不明（特發(fā)性咳嗽） 慢性咳嗽 支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)

30、+咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘-支氣管擴(kuò)張劑或激素支氣管擴(kuò)張劑或激素誘導(dǎo)痰誘導(dǎo)痰EosEos 停服停服ACEI有效有效無效無效無效無效有效有效ACEI所致咳嗽所致咳嗽無無有有纖維胃鏡纖維胃鏡食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測近期上呼吸道感染近期上呼吸道感染有有 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽鼻炎鼻竇炎鼻炎鼻竇炎H1H1拮抗劑、大拮抗劑、大環(huán)內(nèi)酯抗生素環(huán)內(nèi)酯抗生素嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎激素激素有效有效無效無效無效無效有效有效后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征 + +胃食管返流病胃食管返流病抗返流治療抗返流治療有效有效- -無效無效其它原因其它原因所致咳嗽所致咳嗽病因無法確立病因無法確立有有有有 咳嗽

31、病因咳嗽病因 構(gòu)成比構(gòu)成比 PNDS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支慢支 5% 支擴(kuò)支擴(kuò) 4% 其它其它 5 % 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990) 病因病因 頻率頻率 一個(gè)病因一個(gè)病因 73% 二個(gè)病因二個(gè)病因 23% 三個(gè)病因三個(gè)病因 21% 病因不明病因不明 5% 慢性咳嗽的病因分布慢性咳嗽的病因分布(Irwin RS,1990) 咳嗽病因咳嗽病因 構(gòu)成比構(gòu)成比 PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 12 (13.2%) GERD 7 (7.7

32、%） 原因不明原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支擴(kuò)支擴(kuò) 5 (5.5%) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 4 (4.4%) 肺癌肺癌 2 (2.2%) 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 1 (1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999) 國內(nèi)國內(nèi)86例慢性咳嗽的病因例慢性咳嗽的病因 病因病因 例數(shù)例數(shù) 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎胃食管反流病胃食管反流病病因不明病因不明 24 (27. 9%) 22 (25. 6 %) 13 (15.1%) 12 (14 . 0%) 9 (10.5%)其中：

33、 單病因?yàn)?3%，兩病因?yàn)?7 %馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，馬洪明，等，中華結(jié)核和呼吸雜志，20032003，2626：675675我院我院125例慢性咳嗽的病因例慢性咳嗽的病因 病因病因 例數(shù)例數(shù) 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎ACEIACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 胃食管反流病胃食管反流病病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽病因不明病因不明 62 (49.6%) 33 (24%) 13 (10.4%)5 (4%)5 (4%) 4 (3.2%) 3 (2.4%)其中： 單病因?yàn)?3.6%，兩病因?yàn)?16.4% 單病因慢性咳嗽癥狀控制時(shí)單病因慢

34、性咳嗽癥狀控制時(shí)間間咳嗽病因咳嗽病因咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 后鼻漏綜合征后鼻漏綜合征 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 胃胃- -食管反流性疾病食管反流性疾病 癥狀控制時(shí)間癥狀控制時(shí)間(周）周） 2.6 0.9 2.4 0.7 2.2 1.1 3.3 0.5 7.0 1.4慢性咳嗽診斷手段的有用性慢性咳嗽診斷手段的有用性診斷手段 有用性 病史病史體檢體檢肺肺功能（舒張或激發(fā)試驗(yàn)）功能（舒張或激發(fā)試驗(yàn)）胃腸鏡或鋇餐胃腸鏡或鋇餐胸片或鼻竇胸片或鼻竇X X片片纖支鏡纖支鏡心導(dǎo)管心導(dǎo)管80%61%24%8% 8%（各4%）4%2%病史、體檢和肺功能能診斷出病史、

35、體檢和肺功能能診斷出86%86%的病因的病因項(xiàng)目項(xiàng)目敏感性敏感性 （%）特異性特異性（%）陽 性 預(yù) 計(jì)陽 性 預(yù) 計(jì)值值（%）陰 性 預(yù) 計(jì)陰 性 預(yù) 計(jì)值值（%）胸片胸片鼻竇片鼻竇片激發(fā)實(shí)驗(yàn)激發(fā)實(shí)驗(yàn)食道吞鋇食道吞鋇食道食道PH纖支鏡纖支鏡10097-10010048-9210010054-7875-7967-7142-7666-10050-9236-3857-8160-8230-6389-10050-8910095-10010063-937.8m mmmol，胃鏡示食管炎。診斷為，胃鏡示食管炎。診斷為GERD。給予口服。給予口服奧美拉唑奧美拉唑40mg ，2次次/日，日，2周后咳嗽明顯減輕

36、，續(xù)服周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服5周咳嗽消失。復(fù)查胃鏡示食管炎消退。周咳嗽消失。復(fù)查胃鏡示食管炎消退。 典型病例典型病例3治療前治療后 患者王患者王XX，男，男，35歲，門診號歲，門診號3802820，因干咳，因干咳3月月就診就診?；颊摺；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，清晨起陣發(fā)性干咳，清晨起床以及進(jìn)食后較重，夜間入睡后咳嗽消失，無發(fā)熱、流床以及進(jìn)食后較重，夜間入睡后咳嗽消失，無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，在我院門診胸片及胸涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，在我院門診胸片及胸部部CT正常，經(jīng)反復(fù)抗感染治療無效。患者為股票操盤正常，經(jīng)反復(fù)抗感染治療無效。患者為股票操盤員，

37、飲食生活無規(guī)律，曾有員，飲食生活無規(guī)律，曾有“胃病胃病”史。不吸煙。體檢：史。不吸煙。體檢：精神緊張，焦慮，咽喉充血明顯，余未見明顯異常。組精神緊張，焦慮，咽喉充血明顯，余未見明顯異常。組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)PD20FEV1為為7.8m mmmol，誘導(dǎo)痰細(xì)，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析胞分析N23%、M68%、L7%、E2%。初診為。初診為PNDS，給予鹽酸西替利嗪給予鹽酸西替利嗪10mg /日口服日口服2周無效，在拒絕行胃周無效，在拒絕行胃鏡檢查后診斷性口服奧美拉唑鏡檢查后診斷性口服奧美拉唑40mg ，2次次/日，日，2周后咳周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服嗽明顯減輕，續(xù)服4周咳嗽消失。最后診斷為周咳

38、嗽消失。最后診斷為GERD。 典型病例典型病例4 患者曲患者曲XX，女，女，35歲，門診號歲，門診號M03852962，因干咳，因干咳10月就診月就診?；颊?。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無陣發(fā)性干咳，無日輕夜重，無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，日輕夜重，無發(fā)熱、流涕、喘息、胸骨后疼痛及燒心感，門診胸片正常，經(jīng)反復(fù)治療無效。曾有門診胸片正常，經(jīng)反復(fù)治療無效。曾有“過敏性鼻炎過敏性鼻炎”史史，無無“胃病胃病”史。體檢：咽喉充血，余未見明顯異常。史。體檢：咽喉充血，余未見明顯異常。組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)PD20FEV1為為7.8m mmmol。初診為。

39、初診為PNDS，給予鹽酸西替利嗪，給予鹽酸西替利嗪10mg /日口服日口服1周無效，誘導(dǎo)周無效，誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析痰細(xì)胞分析N10%、M68%、L7%、E15%。最后診斷。最后診斷為為EB?？诜?qiáng)的松?？诜?qiáng)的松25mg /日，日，1周后咳嗽消失，改為普周后咳嗽消失，改為普米克都保米克都保400m mg /日日吸入，吸入，2月后咳嗽未復(fù)發(fā)，復(fù)查誘導(dǎo)月后咳嗽未復(fù)發(fā)，復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析痰細(xì)胞分析N8%、M80%、L10%、E2%。降為。降為200m mg /日維持。日維持。 典型病例典型病例5 患者李患者李XX，女，女，44歲，門診號歲，門診號F0007255，因陣發(fā)性，因陣發(fā)性咳嗽咳嗽3月就診月就診?；颊摺；颊?月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、流涕流涕和咳嗽，在我院內(nèi)科門診診斷診斷為和咳嗽，在我院內(nèi)科門診診斷診斷為“急性上呼吸道感急性上呼吸道感染染”，治療后，治療后發(fā)熱、頭痛、發(fā)熱、頭痛、