冠心病危險評分與決策N

1、冠心病危險評分與決策冠心病危險評分與決策drug PCICABG河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科 籍振國籍振國內(nèi)內(nèi) 容容 概述概述 20122012中國冠脈介入指南推薦的評估模型中國冠脈介入指南推薦的評估模型 歐洲心臟危險評估系統(tǒng)歐洲心臟危險評估系統(tǒng)( EuroSCORE)( EuroSCORE) 美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫風(fēng)險評分體系美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫風(fēng)險評分體系（NCDRCathPCI)NCDRCathPCI) 美國外科醫(yī)師協(xié)會評分美國外科醫(yī)師協(xié)會評分( STS)( STS) 年齡年齡- -肌酐肌酐- -射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)( ACEF)( ACEF)評分評分 SYN

2、TAXSYNTAX評分及其擴展（剩余評分及其擴展（剩余SYNTAXSYNTAX積分、功積分、功能能SYNTAXSYNTAX積分、積分、臨床臨床SYNTAXSYNTAX積分）積分）傳統(tǒng)評分模型分類傳統(tǒng)評分模型分類 臨床 解剖目前眾多的評分工具 優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點 預(yù)后預(yù)測性 消耗時間 有助個體化治療 用戶界面差 有助醫(yī)生及患者 預(yù)測效率偏低 選擇最佳方案 模型太多理想的危險性評分模型理想的危險性評分模型 易用性：床旁或?qū)沂?可重復(fù)性 操作前應(yīng)用常規(guī)資料 準(zhǔn)確性20122012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南歐洲心臟危險評估系統(tǒng)歐洲心臟危險評估系統(tǒng)( EuroSCOR

3、E)用于預(yù)測外科手術(shù)死亡率。主要應(yīng)用于血運重建用于預(yù)測外科手術(shù)死亡率。主要應(yīng)用于血運重建的風(fēng)險評估及策略選擇。的風(fēng)險評估及策略選擇。2011年前用。年前用。EuroSCORE累計評分02分為低危組，35分為中危組，6分為高危組，3組病例實際死亡率分別為0、047和609，與EuroSCORE累積分值明顯相關(guān)(P140及高危因素的多少，作為及高危因素的多少，作為選擇緊急選擇緊急(2 h)、早期、早期(24 h)以及延遲（以及延遲（72 h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。危險危險級別級別GRACE 評分評分院內(nèi)死亡風(fēng)險院內(nèi)死亡風(fēng)險 (%)低危低危108 1403危險危險級別級別GR

4、ACE 評分評分出院后出院后6個月個月死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險 (%)低危低危88 1188ACEF ScoreACEF Score=年齡/左室射血分?jǐn)?shù)%+1 if creatinine 2.0 mg/dL Circ Cardiovasc Interv. 2011 Feb 1;4(1):47-56Circ Cardiovasc Interv. 2011 Feb 1;4(1):47-56SYNTAXSYNTAX評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)lSYNTAX評分系統(tǒng)：是評分系統(tǒng)：是PCI人群術(shù)后人群術(shù)后MACE的獨立的獨立預(yù)測因素，但不適用于預(yù)測因素，但不適用于CABG術(shù)后術(shù)后MACE的預(yù)測。的預(yù)測。可通過確定可通過確定

5、PCI術(shù)后高風(fēng)險人群從而有助于選擇術(shù)后高風(fēng)險人群從而有助于選擇最佳治療策略。最佳治療策略。SYNTAX評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)多支病變采用何種血運重建方法一直多支病變采用何種血運重建方法一直是爭論的焦點。是爭論的焦點。對于病變既適于對于病變既適于PCIPCI又適于又適于CABGCABG且預(yù)期且預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用SYNTAXSYNTAX積分幫助制定治療決策。積分幫助制定治療決策。SYNTAX評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)SYNTAX評分系統(tǒng)主要根據(jù)冠狀造影結(jié)果，采用冠脈樹16段法，結(jié)合冠狀動脈分布優(yōu)勢類型、病變部位、狹窄程度、病變數(shù)目及病變的具體特征對直徑1.5mm，

6、狹窄程度50%的病變進(jìn)行綜合分析而最終得到的一個評分。SYNTAX評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)該評分系統(tǒng)包括12個問題，包括優(yōu)勢類型、病變數(shù)目、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開口病變、嚴(yán)重迂曲病變、病變長度20mm、嚴(yán)重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變）。SYNTAX評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)SYNTAX評分過程中，每個病變應(yīng)該獨立進(jìn)行評分，最終所有病變評分的相加的總和定義為該患者冠脈病變復(fù)雜程度的積分。SYNTAX評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)冠狀動脈參照改良的AHA標(biāo)準(zhǔn)分為16個節(jié)段，不同節(jié)段的評分標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)其供血范圍進(jìn)行，主要以后降支由何側(cè)支血管提供為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對應(yīng)的權(quán)值，權(quán)值越

7、大，其供血范圍越大。Medina SYNTAX研究5年時的結(jié)果（TCTMD2013）SYNTAX評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)在在低低分區(qū)分區(qū)( (0 02222分分) )，PCI與CABG的效果相當(dāng)?？筛鶕?jù)患可根據(jù)患者個體特征、患者和醫(yī)生意向選擇者個體特征、患者和醫(yī)生意向選擇PCIPCI或或CABGCABG。在在中中分區(qū)分區(qū)( (23233232分分) )，對于單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當(dāng)，但在3支病變?nèi)巳褐?，CABG優(yōu)于PCI。3 3支病變的患者應(yīng)選擇支病變的患者應(yīng)選擇CABGCABG，左主干病變患者可根據(jù)意向，左主干病變患者可根據(jù)意向選擇選擇PCIPCI或或CABGCABG。在在高

8、高分區(qū)分區(qū)( (3333分分) )，CABGCABG的主要不良心腦血管事件的主要不良心腦血管事件(MACCE)(MACCE)發(fā)生率明顯低于發(fā)生率明顯低于PCIPCI。應(yīng)選擇應(yīng)選擇CABGCABG，預(yù)后較，預(yù)后較PCIPCI為為佳。佳。SYNTAXSYNTAX評分系統(tǒng)的不足評分系統(tǒng)的不足 SYNTAX評分是一種建立在冠狀動脈解剖基礎(chǔ)上的危險分層工具，只包括了冠狀動脈解剖特點，未包含臨床特點。 SYNTAX研究目前已隨訪了5年，還需長期隨訪來確定遠(yuǎn)期療效及價值？ 。 積分的計算方法較為復(fù)雜，臨床上可操作性不佳，尤其對于急診病人不能適用，需要進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。 沒有將術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)納入考量當(dāng)中，

9、而術(shù)者的經(jīng)驗、完成手術(shù)例數(shù)、技術(shù)的熟練程度顯然對無論哪一種血管成形術(shù)后的終點都是存在顯著影響的。臨床臨床SYNTAXSYNTAX積分積分 臨床SYNTAX積分=SYNTAX積分(年齡左室射血分?jǐn)?shù)()+1(肌酐清除率60ml/min/1.73m2 每降低10ml)Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:317-326Figure 3 Receiver operating characteristic (ROC) curves for SYNTAX score and Clinical SYNTAX score. Left: 5-year major adverse card

10、iac events (P =0.24). Middle: 5-year all-cause mortality (death, P 0.001). Right: 5-year cardiac death (P =0.002). AUC, area-under-the-curve, CI, confidence interval, CSS, Clinical SYNTAX score.European Heart Journal (2011) 32, 31153127Circ J. 2013 Sep 18. Epub ahead of printOne-year patient-oriente

11、d composite endpoint (POCE)target-lesion failure (TLF)5,102 patients, One-year patient-oriented composite endpoint (POCE)target-lesion failure (TLF)Circ J. 2013 Sep 18. Epub ahead of printThe Logistic Clinical SYNTAX Score for the Prediction of 1-Year DeathCore (incorporating 4 variables) and Extend

12、ed Model (incorporating a further 6 variables) are illustrated. *SYNTAX-like patient defined as fulfilling the enrollment criteria for the SYNTAX All-Comers trial: that is, left main stem (isolated or associated with 1-, 2-, or 3-vessel disease) or 3-vessel disease alone. 1 Eur Heart J 2012;33:30981

13、04. 2 JACC March 27, 2012 Volume 59, Issue 13:E1374Prediction of 1-Year Mortality in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J A C C , V OL . 6 , N O . 7 , 2 0 1 3：737-45ROC CurveThe Global Risk Classification identify low-intermediate risk patients SERRUYS et al . JACC INTV. v o l . 5 , n o . 6 , 2 0 1 2 Capodanno D et al. Int J Cardiol 2011;150:116-7 SYNTAX Score II nomogramVasim Farooq et al. Lancet 2013; 381: 63950 Functional SYNTAX Score (FSS) Journal of the American College of Cardiology，Vol. 58, No. 12, 2011：1211-1218以S