血清降鈣素原檢測的臨床應用..

1、血清降鈣素原檢測的臨床應用血清降鈣素原檢測的臨床應用檢驗科檢驗科 鄭宏圖鄭宏圖 降鈣素原（procalcitonin,PCT）是感染性疾病中重要的炎癥因子之一，自1993年Assicot等報告了嚴重細菌感染者血中PCT升高后，近年來國內(nèi)外已將PCT廣泛應用于各種感染性疾病的臨床實驗室診斷，其在全身感染性疾病的診斷和鑒別診斷中具有重要的價值，該物質(zhì)的敏感性和特異性均較高，能夠?qū)Σ∏?、療效、預后等進行準確評估。一、 PCTPCT簡介簡介1.1 PCT主要的生物學效應主要的生物學效應 PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在細菌感染如內(nèi)毒素等細胞因子誘導下異位生成3-6小時開始升高，12-24小時達高

2、峰， 25-30小時半衰期衰減。它的生物學效應目前尚無明確的結(jié)論，主要的生物學效應有：次級炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護作用。1.2 PCT1.2 PCT檢測方法和穩(wěn)定性檢測方法和穩(wěn)定性目前PCT可通過半定量和定量方法檢測。半定量方法有膠體金標志檢測，定量方法包 括放射免疫分析法、免疫熒光法、雙抗夾心免疫化學發(fā)光法、酶免法等。 PCT在血樣中非常穩(wěn)定，采血后在室溫下放置24h， PCT質(zhì)量濃度僅下降12%左右，如果在4保存僅下 降6%。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動脈血或者 靜脈血對檢測結(jié)果的影響均微乎其微。如果需要長 時間存放后檢測，則需要低溫或者冰凍保存血樣。1.3 降鈣素原作

3、為感染指標的優(yōu)點降鈣素原作為感染指標的優(yōu)點u 特異、靈敏 ： 臨床常規(guī)的感染監(jiān)測指標如體溫、WBC計數(shù)、CRP等本身缺乏特異性，而細胞因子如IL-6、TNF-等半衰期很短（數(shù)分鐘、幾小時），PCT半衰期25-30小時，加之全身感染時血清PCT可增加數(shù)百倍，因而與細胞因子相比而言，它是一個較理想的感染檢測指標。體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏性和特異性u 鑒別感染類型： 在非細菌感染或局部細菌感染時PCT無明顯變化，而在全身細菌感染時明顯升高。 1.4 PCT的正常值及參考范圍的正常值及參考范圍 健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量

4、濃度高于0.05ng/ml，最高可達0.1 ng/ml，但一般不超過0.5 ng/ml，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5500 ng/ml之間。極少數(shù)嚴重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。 PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議見表 對于PCT結(jié)果判讀的建議PCT質(zhì)量濃度（ng/ml） 臨床意義 處置建議 0.05 正常值 無4d）：重新考慮膿毒癥治療方案 10 幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險 建議每日檢測PCT以評價治療效果 注：PCT水平必須結(jié)合臨床情況進行判讀。應避免脫離患者具體病情而進行判讀，并應考慮假陽性和假陰性的

5、可能性 1.5 導致導致PCTPCT升高的常見疾病升高的常見疾病u細菌感染導致的全身炎癥反應細菌感染導致的全身炎癥反應w手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）、嚴重燒傷手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）、嚴重燒傷w持續(xù)性心源性休克持續(xù)性心源性休克w嚴重的灌注不足，嚴重的灌注不足，MODS、重癥胰腺炎、重癥胰腺炎w嚴重的腎功能不全和腎移植后嚴重的腎功能不全和腎移植后w嚴重的肝硬化、或急嚴重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎w新生兒出生的最初幾天新生兒出生的最初幾天w某些自身免疫性疾病某些自身免疫性疾病w腫瘤晚期、副癌綜合征腫瘤晚期、副癌綜合征w橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥w持續(xù)心肺復蘇后持續(xù)心肺復蘇后w藥物因

6、素：使用抗淋巴細胞球蛋白、藥物因素：使用抗淋巴細胞球蛋白、 抗抗CD3或鳥氨酸或鳥氨酸-酮酸轉(zhuǎn)氨酶抗體、酮酸轉(zhuǎn)氨酶抗體、 大劑量的促炎因子大劑量的促炎因子 二、二、 PCTPCT水平監(jiān)測在感染性疾病的臨床應用建議水平監(jiān)測在感染性疾病的臨床應用建議2.1 2.1 細菌感染細菌感染2.1.1 2.1.1 呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染 u引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細菌、真菌和不典型病原體。因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應的嚴重程度有關(guān)。 u細菌肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團菌除外）和結(jié)核菌導致的肺炎。但不是所有的細菌

7、性肺炎患者PCT水平都增高，約50%的細菌性肺炎患PCT0.5ng/ml。28%的細菌性肺炎患者PCT0.1 ng/ml，因此PCT正?；蜉p度增高不能排除細菌性肺炎。uPCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關(guān)。低水平PCT（0.1 ng/ml）提示可能是肺炎較輕、預后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導致的肺炎。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預后不良的標志。呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議PCT質(zhì)量濃度（ng/ml） 臨床意義 處置建議 0.5 很可能存在需要治療的細菌感染 強烈建議使用抗生素注：（1）對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT5 ng/ml作為診斷界值，診

8、斷細菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%。 2.1.4 2.1.4 細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎 研究發(fā)現(xiàn)細菌性腹膜炎的血漿PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）的血漿PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。2.1.5 新生兒敗血癥 PCT是新生兒敗血癥高度特異的指標，也可用于對治療結(jié)果的評價，早產(chǎn)兒和新生兒PCT年齡依賴性正常值：PCT于出生后24-30小時達到生理高峰值21 ng/ml，但平均值為2 ng/ml，出生后第三天起 ，PCT正常參考值同成年人，PCT對早產(chǎn)兒和新生兒敗血癥感染的診斷高度靈

9、敏和特異。2.1.6外科手術(shù)和創(chuàng)傷后感染的預防外科手術(shù)和創(chuàng)傷后感染的預防 外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達峰值，峰值可達2 ng/ml。高水平PCT持續(xù)時間較短。小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT質(zhì)量濃度一般低于0.5 ng/ml。術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT持續(xù)增高或不降可能是并發(fā)感染所致，術(shù)后PCT5 ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預測因素。2.2 2.2 病毒感染病毒感染 病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2 ng/ml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標記物（如C反應蛋白、白細胞，紅細胞沉降率等）。建議對患者檢測的PCT來協(xié)助判斷病原體是細菌性抑或病毒感染

10、，從而使初始的經(jīng)驗性抗感染治療具有一定的針對性。2.3 2.3 真菌感染真菌感染uPCT的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異：侵襲性真菌感染時PCT可以增高，局灶性菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時患者的PCT不升高。u據(jù)Support Care Cancer2013年5月報道，“大大幅增高的幅增高的C-C-反應蛋白聯(lián)合低水平降鈣素原有助于診反應蛋白聯(lián)合低水平降鈣素原有助于診斷免疫力低下患者的真菌感染斷免疫力低下患者的真菌感染”。該研究以周期性化療的血液病患者、造血干細胞移植后出現(xiàn)感染并發(fā)癥或移植物抗宿主病的患者為篩查對象，進行血清PCT和CRP檢測，同時采集粘膜拭子和

11、外周血進行細菌和真菌培養(yǎng)，最終對符合條件的34例患者進行統(tǒng)計學分析結(jié)果見表結(jié)果見表 組別 例數(shù) PCT CRP G-細菌感染 10大幅度增加 明顯增高，高于真菌組 G+細菌感染 11低幅度增加，高于參考值 明顯增高，高于真菌組 真菌感染 13不增高，處于正常水平 明顯增高 目前，PCT在細菌感染方面的應用已被臨床熟知，而在真菌感染方面的應用還未被了解，較高水平的CRP伴隨低水平的PCT有助于診斷免疫力低下患者的真菌感染。三、三、 PCTPCT水平檢測在膿毒癥中的應用水平檢測在膿毒癥中的應用3.1 3.1 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷w膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒

12、癥患者，細菌性膿毒癥患者的PCT水平顯著高于非細菌性膿毒癥。且PCT升高對細菌感染導致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT。w目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5 ng/ml。PCT0.1 ng/ml對于入院第1天血培養(yǎng)陽性的預測敏感度100%，特異性80%。PCT 在0.10.5 ng/ml時排出血流感染的陰性預測值在87%99%。PCT水平高的患者血培養(yǎng)更易獲得病原學結(jié)果。有研究證實，社區(qū)獲得性肺炎的（CAP）患者中，PCT0.25ng/ml，血培養(yǎng)陽性的可能性更大。3.3 3.3 評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況評估

13、膿毒癥嚴重程度和病情進展情況 PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，并且具有統(tǒng)計學差異，與病情的嚴重程度呈正相關(guān)。動態(tài)監(jiān)測PCT水平的變化趨勢可以判斷病情進展情況。PCT持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。3.4 3.4 膿毒癥預后判斷膿毒癥預后判斷 治療后PCT水平迅速下降通常提示預后良好，而PCT維持原水平或升高則提示預后不良。初始PCT水平絕對值的預后意義有限，即使初始的PCT水平非常高，經(jīng)過正確的治療后PCT迅速下降，預后也較好。因而PCT的變化趨勢對于預后的判斷也非常重要。 四、指導抗生素的使用和監(jiān)測治療效果四、指導

14、抗生素的使用和監(jiān)測治療效果 不同的研究證實，PCT結(jié)合臨床信息能夠進一步明確抗生素治療的必要性和優(yōu)化抗生素療程。通過每日監(jiān)測PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥性和不良反應發(fā)生率降低。4.1 4.1 作為開始抗生素治療的指征：作為開始抗生素治療的指征： PCT0.5 ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，排除其他導致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療；在急診，PCT0.25 ng/ml也可能意味著感染，如果在其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗生素治療。4.2 作為抗生素療效判斷的標準：作為抗生素療效判斷的標準： 如果PCT在治療開始的72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。4.3 4.3 根據(jù)根據(jù)PCTPCT水平確定抗生素療程：水平確定抗生素療程： 一個抗生素治療方案持續(xù)1周左右就應該考慮其有效性，延長療程應慎重權(quán)衡。對某些疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染）或