糖尿病中醫(yī)防治指南

1、糖尿病中醫(yī)防治指南（五）糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥之一。文獻報道其患病率為1778不等。該病變常與運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)的功能改變相伴隨，多在病程的后期顯得突出。近年通過神經(jīng)血流量測定、神經(jīng)病變超微結(jié)構(gòu)和酶動力學研究，普遍認為DAN發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)：血管病變，主要是糖尿病微血管病變，導致神經(jīng)缺血、缺氧；代謝紊亂，高血糖所致的代謝紊亂干擾了神經(jīng)組織的能量代謝，使其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變；神經(jīng)生長因子減少。該病起病隱匿，病情逐漸進展，可廣泛累及多個系統(tǒng)。本指南著重討論糖尿病自主神經(jīng)病變在心血管、消化、泌尿系統(tǒng)及汗出異常的診治。在心血管系統(tǒng)，患者可表現(xiàn)為靜息時

2、心動過速、體位性低血壓、無痛性心肌梗死和心肌缺血、突發(fā)心搏驟停、猝死等；在消化系統(tǒng)，主要會出現(xiàn)胃輕癱及腸道功能的紊亂等；在泌尿系統(tǒng)，則主要會出現(xiàn)尿潴留、排尿困難等神經(jīng)源性膀胱的表現(xiàn)；泌汗調(diào)節(jié)異常如下肢汗出減少甚至無汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出等。由于病變涉及系統(tǒng)廣泛，臨床表現(xiàn)多種多樣，影響糖尿病病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)認為，在糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)展過程中，痰熱瘀毒，相互搏結(jié)，損傷絡(luò)脈，臟腑虛衰，氣虛氣陷；或陰陽失衡，氣機逆亂，臟器失衡，不能自持，多臟受累，癥狀多樣。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變1概述糖尿病心臟自主神經(jīng)病變早期為副交感神經(jīng)異常，晚期累及交感神經(jīng)。常因暈厥、心律失常及心衰而致死。糖

3、尿病心臟自主神經(jīng)病變是在高血糖的狀態(tài)下，神經(jīng)組織內(nèi)山梨醇與果糖顯著增高，細胞內(nèi)的滲透壓增高，細胞水腫，引起ATP降低，還原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白質(zhì)丟失，導致神經(jīng)營養(yǎng)障礙和維生素缺乏。本病發(fā)病率在糖尿病中占2040，死亡率高，常系猝死，故早期診斷和治療對防治糖尿病心臟自主神經(jīng)病變具有重要意義。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等范疇。2病因病機21發(fā)病因素糖尿病心臟自主神經(jīng)病變多由糖尿病久治不愈，臟腑功能失調(diào)，導致心氣血陰陽虧虛，痰火瘀血內(nèi)阻，心失所養(yǎng)，神無所依，發(fā)為心悸。22病機及演變規(guī)律糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生，主要為耗傷氣陰，損傷心脾，脾不生血，致氣血不足。心氣虛，心神

4、失養(yǎng)，神不守舍；心血虛，心失濡養(yǎng)不能藏神，故神不安而志不寧，發(fā)為心悸。病程遷延，傷及于腎，腎陰虛或腎水虧損，水不濟火，虛火妄動，上擾心神；陰損及陽，陽氣衰微，不能溫養(yǎng)心脈，故悸動不安。“久病必瘀”，肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)；肝氣郁滯，氣滯血瘀，心脈痹阻，營血運行不暢，而致心悸怔忡。23病位、病性糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的病位在心，涉及肝、腎、脾、肺，病性為本虛標實，以氣血不足，陰陽兩虛為本，痰、火、瘀為標。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀糖尿病心臟自主神經(jīng)病變初期癥狀多不明顯，僅有陣發(fā)性心中悸動不安、失眠、健忘、氣短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。312體征靜息時心動過速，無正常的晝夜節(jié)律變化；

5、體位性低血壓；血壓晝夜節(jié)律紊亂；無痛性心肌梗死；猝死。32理化檢查無創(chuàng)傷性心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能檢查。321靜息性心動過速心率快常較固定。靜息狀態(tài)下心率>90次分，甚至可達130次分。322乏氏(Valsava)動作反應指數(shù)乏氏比值即心電圖導聯(lián)最長RR間期與最短間期的比例110為異常反應。323臥立位心率差記錄臥立位心電圖心率，算出心率差。臥立位心率差<15次分為輕度異常，心率差<10次分為明顯異常。324體位性低血壓從臥位起立后收縮壓下降30mmHg和(或)舒張壓下降20mmHg,，32524小時動態(tài)心電圖觀察心率變異性。33診斷標準331糖尿病史。332有靜息心動過速、固

6、定心率、體位性低血壓、無痛性心肌梗死等，伴有其他臟器神經(jīng)病變，如胃輕癱、糖尿病神經(jīng)源性膀胱等。333乏氏動作指數(shù)、深呼吸試驗、臥立位心率差等功能檢查符合糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。34鑒別診斷341低血糖癥糖尿病病人注射胰島素時可出現(xiàn)低血糖反應，如心悸、面色蒼白、大汗出、頭暈乏力等癥，通過監(jiān)測血糖鑒別。342更年期綜合征婦女更年期臨床表現(xiàn)為心悸、心煩失眠、潮熱盜汗等癥，易與心臟自主神經(jīng)病變相混淆，根據(jù)年齡及檢查血糖鑒別。4治療41基礎(chǔ)治療在選擇食物時，應注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無機鹽和微量元素較多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物，如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁

7、豆、香菇、木耳、海帶、紫菜等。避免吸煙、飲酒及刺激食品。合理運動能增強心肌收縮力，平穩(wěn)血壓，是增強心功能的有效手段之一。選擇中低強度的有氧運動，如快走、慢跑、騎車、蹬山，以及各種球類運動等。這樣的運動以有氧代謝方式消耗多余的能量，使吸人的氧氣與機體消耗的氧氣基本達到平衡狀態(tài)，運動量過大，消耗過多，可能誘發(fā)組織器官缺氧，導致心血管痙攣。有心功能不全、嚴重心律失常者不宜運動。42辨證論治本病辨證要點當分清虛實，以虛證為多，亦有虛中夾實。虛者臟腑氣血陰陽虧虛，實者痰、火、血瘀。虛證當治以補養(yǎng)氣血，安神寧心；陽虛者溫通心陽，陰虛者養(yǎng)陰清熱；實證以血瘀多見，宜活血化瘀；虛中夾實則宜標本兼顧，攻補兼施。4

8、21心脾兩虛證主癥：心悸神疲，胸悶心煩，氣短自汗，面色不華，倦怠乏力，失眠多夢，舌淡體胖大邊有齒痕，苔薄白，脈細或結(jié)代。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯(校注婦人良方)加減。黨參龍眼肉白術(shù)黃芪當歸茯神酸棗仁廣木香遠志加減：心悸加五味子、麥冬；舌質(zhì)瘀滯加丹參、川芎。422心腎陰虛證主癥：心悸不寧，心煩少寐，頭暈目眩，手足心熱，耳鳴腰酸，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)心安神，益腎寧神。方藥：天王補心丹(攝生秘剖)加減。生地黃天冬麥冬酸棗仁柏子仁當歸黨參五味子茯苓遠志丹參玄參加減：腰膝酸軟加山茱萸、杜仲；心煩失眠、口干、盜汗、五心煩熱，選用黃連阿膠湯(傷寒論)加減。423心陽虧虛證主癥：

9、心悸不寧，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈虛弱或沉細而數(shù)。治法：溫補心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯(傷寒論)加減。桂枝炙甘草龍骨牡蠣加減：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥加人參、附子。424中氣不足證主癥：頭暈目眩，心悸氣短，少氣懶言，體倦肢軟，便溏，脈弱，舌質(zhì)淡，苔薄白。治法：升陽益氣。方藥：補中益氣湯(脾胃論)加減。黃芪黨參炙甘草白術(shù)當歸陳皮升麻柴胡加減：形寒肢冷加仙茅、仙靈脾。425心脈瘀阻證主癥：心悸，胸悶疼痛，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治法：活血祛瘀，行氣止痛。方藥：血府逐瘀湯(醫(yī)林改錯)加減。桃仁當歸紅花赤芍牛膝川芎柴胡桔梗枳殼生地黃甘草加減

10、：心悸氣短，自汗加黃芪、黨參。43其他療法431中成藥4311口服藥物穩(wěn)心顆粒，用于氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致的心悸不寧、氣短乏力等。心寶丸，用于心腎陽虛，心脈瘀阻所致的慢性心功能不全等。4312中藥注射劑參麥注射液，用于氣陰虛型之休克、冠心病等。參附注射液，用于陽氣暴脫之厥脫(休克)等。生脈注射液，用于氣陰兩虛，脈虛欲脫之心悸氣短等。432針灸4321體針取內(nèi)關(guān)、心俞、神門、三陰交、太溪等穴。胸悶憋氣，氣短懶言加氣海、關(guān)元；心疼加陽穴；心神不寧針刺用平補平瀉，心血不足針刺用補法；陰虛火旺針刺用瀉補兼施。4322耳針取心、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感、腎、神門等相應部位，每次選用35穴，強刺激。44西醫(yī)治

11、療原則441嚴格控制血糖。442使用醛酶還原酶抑制劑和食物中補充肌醇等有助于防治神經(jīng)病變。443-腎上腺素受體阻滯劑，如心動過速可選用心得安。44·4鈣離子拮抗劑，如快速心律失常，用異搏定、地爾硫革。房室傳導阻滯禁用。445心功能不全，選用洋地黃制劑、利尿劑等。446體位性低血壓的治療：體位改變時動作要緩慢，避免驟然起立，平時宜穿彈力襪、緊身褲或用彈力繃帶，以減少直立時下肢靜脈血液瘀滯。必要時服用強的松等藥物。447補充維生素：如維生素B1、B6、C、E和煙酸、彌可保、硫辛酸等。糖尿病中醫(yī)防治指南（六）糖尿病胃腸病1概述糖尿病胃腸病是糖尿病常見并發(fā)癥之一。病變可發(fā)生在從食管至直腸的消

12、化道的各個部分，包括糖尿病食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹瀉或大便失禁等。西醫(yī)學認為本病的發(fā)生與自主神經(jīng)病變、高血糖、消化道激素分泌異常、胃腸道平滑肌病變、微血管病變、代謝紊亂、繼發(fā)感染、精神心理因素等有關(guān)。其發(fā)病率占糖尿病人的4075，癥狀明顯的占10。本病輕者不僅影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，而且影響糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加。早期糖尿病防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥對于避免或減少胃腸功能衰竭有重要意義。本病屬中醫(yī)“痞滿”、“嘔吐”、“便秘”、“泄瀉”等范疇。2病因病機21發(fā)病因素糖尿病胃腸病為素體脾虛胃強或肝郁脾虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，夾痰、熱、郁、瘀等致

13、病。另外，由于糖尿病失治、誤治或過用苦寒或溫補滋膩之劑亦傷脾胃、大腸功能，導致本病遷延難治。其中內(nèi)因是糖尿病導致脾胃肝腎功能失常及七情不暢，外因主要是不良飲食習慣。22病機及演變規(guī)律本病的病機是“本虛標實”。本虛是脾胃虛弱(寒)、脾腎陽虛、肝胃陰虛，標實為痰、熱、郁、瘀。所及臟腑以脾胃為主，累及肝腎、大腸。發(fā)病之初肝脾(胃)不和，寒熱交錯，痰濕中阻，升降失司，日久漸至脾胃兩虛；病情遷延，陰損及陽，傷及于腎；病變晚期，脾腎陰陽衰敗，氣血虧損，五臟俱虛。糖尿病胃腸病早期臨床癥狀多不明顯，可見餐后飽脹、食欲減退、噯氣、惡心嘔吐、燒心、上腹部悶脹感、頑固性便秘、或腹瀉與便秘交替、或無痛性腹瀉、腹瀉稀水

14、樣便，甚至大便不禁等癥狀，至晚期，胃腸功能衰竭時，出現(xiàn)更嚴重的消化道癥狀。其病機演變和癥狀特征分以下三個方面。 221糖尿病性胃輕癱糖尿病遷延日久，氣陰耗傷，脾胃失養(yǎng)，納運無權(quán)，升降失和；又因七情不暢，肝疏泄不利，橫逆犯胃，受納運化失常所致。以脾胃虛弱、運化無力為本，濕阻氣滯、胃失和降為標，為虛實夾雜之證。許多患者表現(xiàn)為脾虛胃失和降之候。222糖尿病性便秘糖尿病日久，腸胃受累，或因燥熱內(nèi)結(jié)，津液耗傷，導致腸道失潤，大便干結(jié)難以排出；或因病久氣陰耗傷，氣虛則大腸傳送無力，陰傷津虧則不能滋潤大腸而致腸道干澀，大便排出困難。223糖尿病性腹瀉糖尿病日久，耗傷脾胃之陰，陰損及陽，脾陽亦虛，脾失運化，導

15、致腹瀉；脾陽損及腎陽，脾腎陽虛，命門火衰，不能助脾胃腐熟水谷，運化精微，腹瀉加重；或飲食失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊，升降失常，亦可導致泄瀉。總之，糖尿病日久或遷延失治，脾胃受損，健運失職，氣機不利，郁而不行，飲食水谷滯留于胃；加之土虛木旺，肝氣橫逆犯脾，肝脾不和，氣機郁滯，腸道分清泌濁功能失調(diào)，或發(fā)為便秘，或發(fā)為泄瀉，抑或交替發(fā)作，終致虛實夾雜之證，發(fā)為本病。23病位、病性糖尿病胃腸病病位在胃腸，累及肝脾腎；病性為“本虛標實”，本虛脾胃虛弱為主，標實是濕熱、氣滯、燥熱、痰濁、瘀血等。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀除糖尿病癥狀外，還具有消化道癥狀，主要表現(xiàn)為胃腸道功能障礙，常見癥狀為吞咽困難、燒心、惡心嘔吐、

16、上腹飽脹感或慢性上腹痛、便秘或腹瀉。腹瀉多為慢性，稀便呈水樣，每日少者35次，多者可達10余次，可發(fā)生于任何時間，通常夜間發(fā)生，可以伴隨失禁，也可以是發(fā)作性的。少數(shù)患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。腹瀉間歇期可以出現(xiàn)正常的排便活動。312體征糖尿病胃腸病多無典型的體征，有時表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，陣水音，長期腹瀉者多表現(xiàn)為消瘦。32理化檢查321胃排空試驗，提示胃排空延遲。322胃腸生物電檢測，提示胃腸蠕動波形緩慢。323大便常規(guī)檢查和致病菌培養(yǎng)一般為陰性。324消化道鋇餐透視，顯示胃蠕動收縮力減弱、胃排空延遲等。325纖維結(jié)腸鏡檢查，可有結(jié)腸黏膜充血、水腫等。326放射性核素排空檢查，提示胃腸排空延遲。3

17、27胃內(nèi)壓測定法，消化間期運動(MMC)周期延長，MMC時相紊亂，及MMC相缺如。進餐后MMC消失代之以近端胃和遠端胃獨立的運動模式。33診斷標準根據(jù)糖尿病病史、糖尿病癥狀和消化道癥狀的綜合表現(xiàn)，即可考慮糖尿病胃腸病的診斷。進一步通過相關(guān)實驗室輔助檢查即可確診。34鑒別診斷診斷本病尚需排除其他影響胃排空的疾病，如食道炎、胃及十二指腸潰瘍、肝膽胰腸器質(zhì)性病變、腫瘤、結(jié)締組織病等，還要排除藥物(如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等)作用。4治療41基礎(chǔ)治療便秘者可食海藻類、蘿卜、粗糧、銀耳、芝麻、核桃仁等?？舍槍颊卟∏檫x用食療方劑，如陽虛便秘者可食用肉蓯蓉韭菜炒蝦仁(肉蓯蓉、韭菜、蝦仁)，陰虛便秘者可常食芝麻粥(

18、黑芝麻、粳米)，氣秘者可用食醫(yī)金鑒中郁李仁粥(郁李仁、粳米)。脾虛腹瀉者宜服扁豆、山楂、薏苡仁、芡實、山藥、蓮子等?；拐呖捎秘i肚山藥粥(豬肚、山藥、粳米)等。42辨證論治糖尿病胃腸病多出現(xiàn)在糖尿病中晚期。本病為本虛標實，氣虛、陰虛為本，濕熱、氣滯、燥熱、痰濁、瘀血為標。治療上以健脾益胃、調(diào)和肝脾胃為主，佐以清熱燥濕、行氣導滯、化痰降濁、活血化瘀。421糖尿病性胃輕癱4211肝胃不和證癥狀：胃脘脹滿，胸悶噯氣，惡心嘔吐，胸悶，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，苔薄黃，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：柴胡疏肝散(景岳全書)加減。柴胡香附川芎陳皮枳殼白芍甘草加減：脹重加青皮、郁金、廣木香；痛甚加川

19、楝子、延胡索。4212脾虛濕困證癥狀：脘腹痞悶，嘔逆，時作時止，身重肢倦，納呆，口淡不渴，面色少華，倦怠乏力，大便溏薄，小便不利，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈濡弱。治法：健脾祛濕。方藥：香砂六君子湯(時方歌括)加減。廣木香砂仁陳皮半夏黨參白術(shù)茯苓甘草加減：干噫食臭、脅下有水氣加生姜。422糖尿病性腹瀉4221肝脾不調(diào)證癥狀：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻繁，舌淡紅，脈弦。治法：抑肝扶脾。方藥：痛瀉要方(丹溪心法)加減。白術(shù)白芍陳皮防風加減：上腹部悶脹、惡心欲嘔加厚樸、竹茹；瀉下急迫，氣味臭穢，肛門灼熱，合用葛根芩連湯加減(傷寒論)。422

20、2脾胃氣虛證癥狀：脘腹痞悶，時緩時急，喜溫喜按，納呆食少，腹?jié)M腸嗚，肢體倦怠，四肢不溫，少氣懶言，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡緩。治法：補脾益胃。方藥：參苓白術(shù)散(太平惠民和劑局方)加減。黨參茯苓白術(shù)桔梗山藥甘草扁豆蓮子砂仁薏苡仁加減：下利完谷不化，四肢不溫加附子、干姜；腹痛加高良姜、烏藥。423糖尿病性便秘4231氣虛便秘證癥狀：大便于結(jié)，或便質(zhì)不硬但臨廁努掙乏力，便難解出，汗出氣短，面白神疲，倦怠乏力，舌淡苔白，脈虛弱。治法：益氣通便。方藥：黃芪湯(金匱翼)加減。黃芪火麻仁陳皮白蜜加減：腹中冷痛，小便清長加肉蓯蓉、鎖陽。4232陰虛腸燥證癥狀：大便干結(jié)如羊屎，形體消瘦，頭暈耳鳴，盜汗顴紅

21、，腰膝酸軟，失眠多夢，舌紅少津，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱，潤腸通便。方藥：增液承氣湯(溫病條辨)加減。玄參生地黃麥冬芒硝大黃加減：面色少華，口唇色淡加當歸、何首烏。43其他療法431中成藥六味安消膠囊，用于胃痛脹滿，消化不良等。保和丸，用于食積停滯，脘腹脹滿等。參苓白術(shù)散，用于脾胃虛弱，食少便溏等。麻仁軟膠囊，用于腸燥便秘。復方蘆薈膠囊，用于習慣性便秘。新清寧片，用于內(nèi)結(jié)實熱所致的喉腫、牙痛、目赤、便秘等。432針灸4321體針43211糖尿病性痞滿取穴中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞、胃俞。配穴：肝胃不和配曲池、陽陵泉、太沖；脾胃虛弱配氣海、關(guān)元、三陰交。用平補平瀉法。脾胃虛弱者留針期間行艾條灸

22、氣海、關(guān)元、中脘、足三里。43212糖尿病性便秘取穴大腸俞、天樞、支溝、上巨虛。配穴：熱結(jié)加合谷、曲池；氣滯加中脘、行間；氣血虛弱加脾俞、胃俞；寒秘加神闕、氣海。實秘用瀉法，虛秘用補法。43213糖尿病性腹瀉取穴天樞、大腸俞、足三里，配以脾俞、胃俞、肝俞、膽俞、小腸俞、腎俞。辨證配穴：脾胃氣虛加百會、氣海；脾腎陽虛加關(guān)元、命門；肝郁脾虛加內(nèi)關(guān)、太沖、公孫；濕熱內(nèi)蘊加陰陵泉、三陰交。虛者用補法，實者用瀉法。4322耳針選穴為脾、胃、大腸下段、三焦。用王不留行籽外壓，以膠布固定，每隔3日更換1次，可改善糖尿病性便秘。433按摩患者平臥，左手掌順時針方向摩臍，右手助力，可治療糖尿病性便秘。434拔罐

23、陽虛便秘，取大腸俞、小腸俞、左下腹，分別用閃罐法拔罐15分鐘，每日1次。糖尿病性腹瀉，取肚臍窩處(相當于以神闕穴為中心，包括兩側(cè)天樞穴的部位)用口徑6cm的中型火罐拔罐，隔日1次。脾胃虛寒腹瀉，取穴天樞、關(guān)元、足三里、上巨虛或大腸俞、小腸俞、足三里、下巨虛。按腧穴部位選擇不同口徑火罐，兩組腧穴交替使用，隔日1次。44西醫(yī)治療原則必須嚴格控制患者血糖水平，以有效防治糖尿病胃腸病的發(fā)生和進展。441食管綜合征無特殊治療。442糖尿病胃輕癱，可在控制血糖、酸中毒等代謝紊亂后，給予胃腸動力藥，如甲氧氯普胺、多潘立酮和莫沙必利。443糖尿病性便秘可采用增加膳食纖維的攝入、生物反饋技術(shù)、胃腸動力藥、瀉藥等

24、措施。若仍未能緩解者，需使用甘油栓、開塞露或灌腸。444糖尿病合并腹瀉或大便失禁應給予病因治療：小腸細菌過度繁殖，口服廣譜抗生素；胰酶缺乏，長期補充胰酶；大便失禁，用生物反饋技術(shù)重新訓練直腸的感覺；膽酸吸收不良，用考來烯胺或洛哌丁胺。糖尿病中醫(yī)防治指南（七）糖尿病泌汗異常1概述糖尿病泌汗異常是指發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)病變時，汗腺功能失常而出現(xiàn)汗液排泄異常。其病機是由于自主神經(jīng)受損，而受損的游離神經(jīng)末梢對溫熱的耐受性降低，受損的口腔痛覺神經(jīng)對各種食物的刺激耐受性異常而發(fā)生的。其發(fā)病率約為60左右。糖尿病汗腺功能異常多表現(xiàn)為下肢皮膚干涼、泌汗減少，甚至無汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出。表現(xiàn)為溫熱

25、性發(fā)汗過多和精神性發(fā)汗過多等。泌汗異常的危險性在于腎上腺素能對抗胰島素的作用減弱，易發(fā)生胰島素過量及低血糖。經(jīng)過嚴格控制血糖水平，治療受損神經(jīng)，可有效治療糖尿病自主神經(jīng)病變出現(xiàn)的泌汗異常。汗出過多屬于中醫(yī)的汗證。2病因病機21發(fā)病因素糖尿病泌汗異常是由于糖尿病日久脾失健運，胃失和降，釀生內(nèi)熱；或情志不暢，日久氣郁化火；或先天腎臟虧虛，或房勞傷腎，又及肝腎，腎精更虧。由于上述原因使衛(wèi)氣受損、腠理不固；陰虛于內(nèi)，虛熱內(nèi)蒸；肺胃熱盛，熱迫津泄，腠理開闔失司，從而導致糖尿病病人的異常汗出。22病機及演變規(guī)律糖尿病泌汗異常為本虛標實之證。病之初多本虛標實并重，既有飲食不節(jié)釀生之內(nèi)熱，又有情志不暢、氣機郁

26、滯所化之火，致使內(nèi)熱熏蒸，迫津外泄而多汗。病程遷延則以陰虛于內(nèi)，虛熱內(nèi)擾為主。異常汗出日久，則以本虛為主，其中氣虛不固、腠理疏松尤為常見。221營衛(wèi)失調(diào)若糖尿病外邪襲表或肺氣虛弱，皆可導致腠理疏松，衛(wèi)氣失卻固外開闔之權(quán)而自汗出。此時營陰亦不能內(nèi)守，形成營衛(wèi)不和之病機。222氣虛不固由于糖尿病病人肺脾腎不足或久病體虛導致氣虛固攝失職，氣虛不能固攝陰液，津液失固而外泄。223陰虛火旺糖尿病病人飲食不節(jié)、情志郁結(jié)；或糖尿病日久，病及下焦而致肝腎陰虛。陰虛生內(nèi)熱，虛火內(nèi)擾，津液不藏而外泄。若陰津虧損，汗液乏源，亦可出現(xiàn)汗出過少。23病位、病性糖尿病泌汗異常病位在皮膚腠理，病位雖在表，卻是體內(nèi)臟腑功能失

27、調(diào)的表現(xiàn)。病性為本虛標實。汗出過多的本虛主要為氣虛不固，標實主要為熱逼汗出。汗出過少則主要為陰津虧虛。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀最常見的汗出異常表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、發(fā)涼、泌汗減少甚至無汗，上半身泌汗增多，特別是頭，面部和胸膺部泌汗過多。部分病人精神緊張時立即汗出增多。溫熱時動輒全身多汗，甚至大汗淋漓，或進食時頭面部汗出增多。312體征肉眼可見病人汗出過多，觸診病人以頭面部或上半身汗出過多為主，皮膚潮濕。32理化檢查該病證無特異性理化檢查指標。33診斷標準331有糖尿病病史。332溫熱時汗出異常。333精神緊張時汗出過多。334進食時汗出過多。34鑒別診斷糖尿病泌汗異常應與糖尿病低血糖、甲狀腺

28、功能亢進、更年期綜合征等引起的多汗相鑒別；應與甲狀腺功能減退、垂體功能低下等引起的少汗相鑒別。4治療41基礎(chǔ)治療減少刺激性食物的攝取，食物不宜過熱，適當減慢進食速度。適當?shù)捏w育鍛煉可以通調(diào)氣血、補益正氣，衛(wèi)表之氣充實則腠理固密。需要注意的是，運動時不要過汗，汗出后及時擦拭，防止勞汗當風。42辨證論治糖尿病汗出異常為本虛標實之證，本虛為氣虛不固，陰虛于內(nèi)；標實為肺胃熱盛，虛熱內(nèi)擾。其病位在表，由于腠理開闔失司，腠理不固則汗出過多，闔而不開則汗出過少。病之后期，氣陰兩虧、津液化生不及亦見汗出過少。治療時當詳辨其虛實盛衰，異常之汗雖出于皮腠，實為臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。有諸內(nèi)必形諸外，治病必求于本。42

29、1多汗4211衛(wèi)表不固證癥狀：汗出惡風，活動后加重，乏力倦怠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱或浮。治法：益氣固表。方藥：玉屏風散(丹溪心法)加減。黃芪白術(shù)防風加減：汗多加煅龍骨、煅牡蠣；體胖舌有齒痕加茯苓、半夏。4212陰虛火旺證癥狀：盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，口干不多飲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：當歸六黃湯(蘭室秘藏)加減。當歸生地黃熟地黃黃連黃芩黃柏黃芪加減：骨蒸潮熱加知母、地骨皮、龜板、鱉甲；津液虧虛明顯加烏梅、麥冬、玄參。422少汗4221陰津虧虛證癥狀：汗出減少，皮膚干燥，咽干口渴，或兩目干澀，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅少津，少苔或無苔，脈細。治法：滋陰潤燥。方藥：增液湯(溫病條辨)

30、加減。玄參麥冬生地黃葛根加減：兩目于澀加潼蒺藜、枸杞子。43其他療法431中成藥玉屏風顆粒，用于表虛不固，自汗惡風等。知柏地黃丸，用于陰虛火旺，潮熱盜汗等。432外治以麻黃根、牡蠣火煅，與赤石脂、龍骨共為細末，以絹袋貯存?zhèn)溆?。將皮膚汗液擦干后，以此粉撲之。44西醫(yī)治療原則441將血糖控制在理想水平，有利于治療糖尿病泌汗異常。442神經(jīng)營養(yǎng)素。443改善神經(jīng)微循環(huán)。糖尿病中醫(yī)防治指南（八）糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病神經(jīng)源性膀胱1概述糖尿病神經(jīng)源性膀胱是指由于自主神經(jīng)尤其是副交感神經(jīng)障礙所引起的排尿反射異常、膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為尿無力、尿潴留。其病機主要是膀胱排尿神經(jīng)、排尿肌障礙，導致膀胱的排尿

31、功能障礙。我國2型糖尿病的糖尿病神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高于l型糖尿病，約為60，女性多于男性。糖尿病神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)的尿潴留，可明顯增加泌尿系感染機會，長期尿潴留可因壓力上傳，造成腎盂積水、腎實質(zhì)受壓和缺血，甚至壞死，導致梗阻性腎病和腎功能不全。糖尿病神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)“癃閉”、“淋證”范疇。2病因病機21發(fā)病因素糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病慢性并發(fā)癥之一。糖尿病病人多素體肥胖、過食肥甘厚味，肥者令人內(nèi)熱、甘者令人中滿，日久濕熱內(nèi)生；或因肺脾腎功能失常，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，日久濕郁化熱；或因先天腎臟虧虛，或房勞傷腎，或糖尿病患病日久，病及肝腎，終致腎陽虧虛，膀胱氣化不利；糖尿病病人陰虛血液澀滯

32、，氣虛血流不暢，瘀血內(nèi)生，瘀水互結(jié)于膀胱。若情志不暢，三焦水道阻滯，亦可誘發(fā)本病。22病機及演變規(guī)律糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病日久，膀胱氣化不利，開闔失司而致，為本虛標實之證。發(fā)病之初為本虛標實并重，本虛雖與肺脾腎三焦相關(guān)，然與腎和膀胱關(guān)系最為密切。標實以濕熱瘀血為主，瘀血往往與水濕互結(jié)，日久釀毒生變。病至后期，瘀毒、濕毒、熱毒互結(jié)，損傷正氣。221肝氣郁滯若情志不舒，肝氣郁滯則三焦水道阻滯不通，膀胱氣化失調(diào)而發(fā)生癃閉。222膀胱濕熱過食肥甘或肺脾腎功能失常均可導致濕熱內(nèi)蘊。濕流于下，下注膀胱，則膀胱氣化不利，開闔失司，發(fā)生癃閉。223下焦瘀熱糖尿病患者陰虛血滯，氣虛濁流，瘀血內(nèi)生；若瘀熱阻滯

33、于下焦，氣機不暢，尿道閉塞，則發(fā)癃閉。224腎陽不足糖尿病日久腎陽虧虛，蒸騰氣化功能失常，既可出現(xiàn)“關(guān)門不利”的小便量少，又可出現(xiàn)氣不化水的小便清長。若腎陽不足，氣化失司，膀胱闔而不開，則發(fā)生癃閉。23病位、病性糖尿病神經(jīng)源性膀胱病位在腎與膀胱，為本虛標實之證。本虛以腎虛為主，又與肺脾相關(guān)；標實主要為水濕、濕熱、瘀血。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀早期無明顯癥狀，病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)尿路感染和尿潴留，排尿次數(shù)減少，排尿延遲，尿流無力。膀胱壓力進一步加大時，可出現(xiàn)尿液淋漓不盡、小腹脹痛。312體征恥骨上觸診飽滿或充盈有包塊，叩診呈濁音。32理化檢查321B超檢查，可見膀胱殘余尿量(>100m

34、1)。322尿流率檢查。323膀胱內(nèi)壓測定。323括約肌肌電圖。33診斷標準331糖尿病病史。332泌尿系統(tǒng)癥狀與體征。333 B超檢查膀胱殘余尿量增加。334尿流動力學檢查示最大尿流量(UF)降低；膀胱容量增大；膀胱收縮能力早期可見反射亢進，晚期則無反射、殘余尿量增加。膀胱壓力容積(CMG)測定，逼尿肌無反射，多數(shù)病人膀胱內(nèi)持續(xù)低壓力。335對稱性或非對稱性外周神經(jīng)損害癥狀和體征。34鑒別診斷排除前列腺增生、腫瘤、結(jié)石和尿道狹窄等尿道梗阻的因素。4治療41基礎(chǔ)治療晚餐后減少水分攝入量，睡前排空膀胱。對于膀胱尚有一定收縮能力的病人，堅持定時排尿。42辨證論治421肝氣郁滯證癥狀：小便不利，甚或

35、點滴不出，脘腹胸脅脹滿，情志抑郁，舌質(zhì)紅或暗紅，苔薄或薄黃，脈弦。治則：疏肝理氣。方藥：沉香散(三因極一病證方論)加減。沉香石韋滑石當歸橘皮白芍冬葵子生甘草王不留行422膀胱濕熱證癥狀：小便不利、疼痛，甚或點滴不出，小腹脹痛，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細數(shù)。治法：清利濕熱。方藥：導水散(辨證奇聞)合八正散(太平惠民和劑局方)加減。銳蓄瞿麥車前子滑石王不留行澤瀉白術(shù)423下焦瘀熱證癥狀：小便不利，甚或點滴不出，小腹疼痛脹滿，舌質(zhì)紫暗，脈細或澀。治法：逐瘀散結(jié)。方藥：抵當湯(傷寒論)合五苓散(傷寒論)加減。水蛭虻蟲大黃桃仁澤瀉茯苓豬苓白術(shù)桂枝424腎陽不足證癥狀：小便不利，甚或點滴不出，神疲肢冷

36、，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。治法：溫補腎陽，通陽利水。方藥：金匱腎氣丸(金匱要略)加減。附子桂枝熟地黃山茱萸山藥澤瀉茯苓丹皮43其他療法431中成藥八正合劑，用于濕熱下注，小便短赤，淋漓澀痛等。五苓片，用于陽不化氣，水濕內(nèi)停所致的小便不利、水腫腹脹等。萆粟分清丸，用于腎不化氣，清濁不分，小便頻數(shù)等。432針灸4321實證43211治法：清熱利濕，行氣活血。取足太陰、太陽、任脈經(jīng)穴為主。針用瀉法，不灸。43212處方：三陰交、陰陵泉、膀胱俞、中極。4322虛證43221治法：溫補脾腎，益氣啟閉。取足少陰、太陽、背俞和任脈經(jīng)穴。針用補法或灸。43222處方：陰谷、腎俞、三焦俞、氣海、委陽、脾俞

37、。44西醫(yī)治療原則441控制血糖至理想水平，有利于治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱。442甲基卡巴膽堿、僅受體阻滯劑。443導尿與排尿訓練。444嚴重者可通過外科手術(shù)膀胱造瘺。445預防及治療感染。 2009版ADA糖尿病防治指南解讀（一）美國糖尿病學會(ADA)指南概要2009版ADA指南修訂的要點修訂糖尿病治療標準：1.將出生低體重作為與胰島素抵抗相關(guān)的疾病狀態(tài)，納入兒童2型糖尿病的監(jiān)測。2.兒童2型糖尿病篩查應開始于10歲或進入青春期時（10歲者），每3年重復篩查1次(E)。3.在“2型糖尿病的預防或延緩”中，強調(diào)僅靠一次健康咨詢是不夠的。4.對于空腹血糖受損(A)或糖耐量異常(E)者，應提供持續(xù)

38、有效的支持計劃，以使其體重減輕5%10%，增加體力活動，確保每周至少進行150min以上的中等強度運動（包括步行）。一、糖尿病管理建議1.對于注射胰島素頻率較低、非胰島素治療或僅靠飲食與運動控制血糖的患者，自我血糖監(jiān)測有助于評價療效。2.在血糖監(jiān)測中，重新確定持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）使用范圍： CGM能有效地輔助降低糖化血紅蛋白（HbA1c），結(jié)合胰島素強化治療可選擇性地用于25歲以上的1型糖尿病患者(A)。 CGM與HbA1c能否控制達標密切相關(guān)，盡管證據(jù)不足，但CGM對于指導兒童、青少年及年輕患者降低HbA1c仍然有益(C)。無癥狀性低血糖或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可以作為自我血糖監(jiān)測的補充

39、(E)。3.將糖尿病標準治療-2009（Diabetes Care, 2009, 32: S13-S61）中表8的題目修改為“HbA1c與平均血糖的相關(guān)性”，以反映由ADAG（以HbA1c預測平均血糖）得出的相關(guān)性研究結(jié)果。4.在“血糖控制”中，指南依據(jù)新的證據(jù)進行的修改：將HbA1c控制在7%左右甚至更低，能降低微血管和神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，非妊娠的成年1型和2型糖尿病患者的HbA1c需控制在7%以下(A)。雖然在隨機對照研究的實驗觀察期內(nèi)，1型和2型糖尿病患者的強化血糖控制與標準血糖控制相比不能顯著降低冠脈疾?。–VD）的發(fā)生風險，但根據(jù)DCCT和UKPDS的長期隨訪研究結(jié)果，

40、糖尿病患者在確診后不久將HbA1c控制在7%以下甚至更低，其遠期大血管病變的發(fā)生率明顯下降(B)。 DCCT、UKPDS以及ADVANCE研究結(jié)果顯示，控制HbA1c接近正常，能對降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生小幅益處，因此，對于糖尿病病程短、預期壽命長且無明顯冠脈疾病者，在無顯著低血糖發(fā)作和其他治療不良反應前提下，HbA1c可考慮降到更低(B)。相反，對于有嚴重的低血糖病史、預期壽命短、伴嚴重的微血管和大血管病變、病情嚴重及雖經(jīng)嚴格的自我管理、血糖監(jiān)測和合理的藥物治療后，血糖難以達標者，HbA1c的控制目標可高于7%(C)。解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師陸菊明點評：關(guān)于HbAlc的控制目標：

41、ACCORD研究的結(jié)果令西方人大失所望，其主要原因是對不應該進行強化降糖治療者實施了強化冶療，或者盲目過快達標治療的不合理策略。而另一研究，ADVANCE研究人群的病情與ACCORD組相近，但基礎(chǔ)HbA1c較低，且強化組中HbA1c是逐步下降的，最終達到了6.5%，總體上是有利于減少血管病變的，對糖尿病腎病的改善達到了顯著界限，說明合理用藥，平穩(wěn)降糖，逐步達標，并不增加這一人群的不良事件。ADVANCE研究的要點有：2型糖尿病患者強化達標治療可以使HbAlc安全地達到6.5%的目標；以磺脲類（達美康緩釋片）作為基礎(chǔ)治療聯(lián)合其他治療是一種可選擇的方法；該研究中1/3左右病例為中國糖尿病患者，對我

42、國來說這比既往大多數(shù)病例來自西方人群的試驗更加具有借鑒意義。5.對飲食治療的證據(jù)等級進行修改，將盡量減少反式脂肪攝入的證據(jù)等級由E改為B。6.減肥手術(shù)可作為新的治療方法： BMI35kg/m2的成年2型糖尿病患者，特別是通過改變生活方式結(jié)合藥物治療難以控制血糖者，可考慮施行減肥手術(shù)(B)。已行減肥手術(shù)治療的糖尿病患者，需接受終生的生活方式支持和健康監(jiān)測(E)。盡管小樣本的研究顯示減肥手術(shù)有助于BMI介于3035kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持對BMI35kg/m2的患者施行減肥手術(shù)的有效證據(jù)(E)。減肥手術(shù)給2型糖尿病患者帶來的長期益處、效費比以及手術(shù)自身的風險，還需要與

43、藥物和生活方式相結(jié)合的最佳治療方案相對照，用設(shè)計周全的隨機對照試驗進行驗證(E)。7.肺炎球菌多糖疫苗接種的修改：所有2歲以上糖尿病患者均應接種肺炎球菌多糖疫苗；年齡在64歲以上并在65歲之前接種過疫苗，且距末次接種疫苗超過5年者，應重新接種；伴腎病綜合征、慢性腎臟疾病和其他免疫抑制狀態(tài)（如腎移植）的糖尿病患者，也應重新接種(C)。二、并發(fā)癥的防治1.修改噻嗪類利尿劑和袢利尿劑應用的腎小球濾過率的切點：糖尿病合并高血壓的患者，降壓藥物應包括ACEI或ARB類中的一種，如果其中一種不能耐受，可替換另一種。如有必要，為了使血壓控制達標，當腎小球濾過率30ml/(min·1.73m2體表面

44、積)時，可考慮加用噻嗪類利尿劑；腎小球濾過率30ml/(min·1.73m2體表面積)，則選用袢利尿劑(C)。2.對血脂控制進行的修改：如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達標，則以基線LDL水平降低30%40%作為備選目標(A)；還可考慮聯(lián)合其他調(diào)脂藥物進行治療。但目前缺乏聯(lián)合用藥的安全性以及聯(lián)合用藥降低冠脈事件發(fā)生率的有效性試驗評價(E)。3.對抗血小板藥物的使用及其證據(jù)等級的修改：對于有以下冠心病危險因素的1型或2型糖尿病患者，需每日給予75162mg阿司匹林進行冠心病一級預防。這些危險因素包括：年齡40歲或有冠心病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄虻?C)。

45、合并冠心病且阿司匹林過敏者，可每日服用75mg氯吡格雷(B)。并發(fā)急性冠脈綜合征者，需阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年(B)。4.對冠心病治療指南及其證據(jù)等級的修改：已明確有冠脈疾病者，應使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀類藥物（如不是禁忌）(A)治療，以降低冠脈事件的發(fā)生風險。對年齡超過40歲、有其他冠心病危險因素者（高血壓、冠心病家族史、血脂異常、微量白蛋白尿、心臟自主神經(jīng)病變和吸煙），建議使用阿司匹林和他汀類藥物治療，以降低冠脈事件發(fā)生率(B)。慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮類藥物(C)。病情穩(wěn)定的慢性冠心病心衰患者，如腎功能正常，可以使用二甲雙胍；病情不穩(wěn)定或因慢性冠心病心衰而住

46、院的患者，應避免使用二甲雙胍(C)。5.對視網(wǎng)膜病變的篩查與治療部分進行修改：成年和10歲以上兒童1型糖尿病患者，糖尿病發(fā)生5年內(nèi)需由眼科專家或驗光師進行散瞳和全面的眼科檢查(B)。6.對神經(jīng)病變篩查與治療的修改：將此部分的一項指南移至足病治療部分；在2型糖尿病確診之初和1型糖尿病確診5年之后，應篩查有無心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。因?qū)χ委熁蝾A后不會產(chǎn)生影響而極少需要特殊檢查(E)。7.對足病治療的修改：所有糖尿病患者，需每年進行1次全面的足部檢查，以評價出現(xiàn)足部潰瘍和截肢的風險。足部檢查包括：視診、足部動脈搏動和保護性感覺的缺失程度（10g尼龍絲試驗加以下任意1種測試：128Hz音叉振動

47、試驗、針刺感覺、踝反射或震動感覺閾值）(B)。三、特殊人群的糖尿病管理1.兒童1型糖尿病患者血壓治療的修改：血壓高于正常的患兒（收縮壓或舒張壓處于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第9095百分位數(shù)）需進行治療，治療措施包括飲食干預和運動、適當控制體重。如果生活干預半年至1年后血壓仍不達標，需加用藥物治療(E)。高血壓的患兒（收縮壓或舒張壓反復大于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第95百分位數(shù)或血壓持續(xù)130/80mmHg），盡可能在診斷之初即采取藥物結(jié)合生活方式干預進行治療(E)。控制目標為持續(xù)130/80mmHg或低于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第90百分位數(shù)，甚至更低(E)。2.

48、兒童1型糖尿病患者乳糜瀉篩查的修改： 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需盡快測定組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體(E)。如有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道癥狀，必須重復檢測(E)。對于無癥狀患兒，必須進行定期篩查(E)。3.孕前管理的修改：應從青春期開始，將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡期糖尿病婦女的日常隨訪(C)。四、特殊環(huán)境下的糖尿病管理1.對住院患者的糖尿病管理和血糖控制目標的修改：外科危重癥手術(shù)患者的血糖控制目標需盡可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)。需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應該注意在不引起嚴重低血糖的情況下，調(diào)整血糖到理想的目標

49、范圍(E)。非外科情況的危重癥患者血糖控制目標尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在6.17.8mmol/L以下，能減少并發(fā)癥、降低死亡率。因此，目前推薦以靜脈胰島素將血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。口服葡萄糖耐量試驗原理正常人口服大量葡萄糖后，可使血糖升高。高血糖刺激胰島 細胞釋放胰島素，抑制 細胞，減少高血糖素的釋放，經(jīng)過一定的時間后升高的血糖下降，恢復正常。當患糖尿病，胰島功能障礙，或與糖代謝間接相關(guān)的腺體功能障礙，胰島素受體數(shù)量與功能發(fā)生改變，或其它因素的影響，改變了服糖后的血糖變化過程。本試驗根據(jù)口服一定量的葡萄糖后血糖變化的特點，對不同原因所

50、導致的糖代謝異常疾病的診斷提供參考。方法受檢查者試驗前3天起,膳食中含糖量(成人)為300g/d,并停服降糖藥,激素及其它影響糖代謝的藥物.于試驗前夕晚餐后禁食,禁食時間為10-16h為宜。試驗前8h內(nèi)禁止吸煙、喝酒或飲咖啡。試驗日上午7-9時開始進行。將葡萄糖75g溶于溫開水200-300ml中,于5min內(nèi)飲完。葡萄糖用量也可以按每kg標準體重1.75g計算,但總量不超過75g.于服葡萄糖前及后30、60、120、180min各抽靜脈血1次，并留尿測尿糖。正常反應空腹血糖在6.7mmol/L(120mg/dl)以下,尿糖陰性;進糖后血糖迅速上升,30-60min不超過9.43mmol/L(

51、170mg/dl),2h血糖下降至空腹水平或稍高,但不應超過7.22mmol/L(130mg/dl).結(jié)果判定Folin-Wu法血糖測定值:正常人空腹血糖120mg/dl,尿糖陰性.服糖后0.5h 血糖170mg/dl,1h180mg/dl,2h130mg/dl,3h120mg/dl,且以上各時點尿糖定性試驗均為陰性.在4個時點中,如2個時點血糖高于正常人參考值,即為本試驗陽性.注意事項護士方面:通知病人試驗前一天晚餐后禁食.A)口服降糖藥者:應停服降糖藥a:優(yōu)降糖停4頓;b糖適平,優(yōu)達靈,達美康停兩頓;c二甲雙胍,格華止,拜糖平,迪化糖錠停一頓.B)注射胰島素者:試驗前一日晚10pm的中效胰

52、島素免注射一次及試驗當日晨起短效胰島素免注射一次.如患者有高血壓并長期服用降壓藥者,試驗期間降壓藥可照常服用.若病人在試驗時出現(xiàn)面色蒼白,惡心及暈厥應停止試驗.若以上癥狀在服糖之后3-4h出現(xiàn),應考慮為低血糖反應,應立即測血糖,囑病人食用稀飯,饅頭之類食物,并密切觀察病情.適應癥主要用于疑似糖尿病的確診和排除,糖尿病高危人群的篩選.其它糖代謝異常疾病的病因診斷.禁忌癥重癥糖尿病,空腹血糖>8.4mmol/L,酮體陽性者.嘔吐,腹瀉.嚴重感染性疾病饅頭餐試驗原理已診斷的糖尿病患者不宜做口服葡萄糖耐量試驗，可代之以饅頭100g（干面粉重）或大米2兩（大米100g）興奮胰島細胞，了解胰島細胞儲

53、備功能。方法基本同OGTT，將口服葡萄糖改為2兩饅頭，5分鐘內(nèi)吃完，其余方法相同。2009-12-06 19:06 必須重視對糖尿病腎病患者履行低蛋白飲食低蛋白飲食可以改善胰島素抵抗，減輕繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，減少蛋白尿，對糖尿病腎臟并發(fā)癥的發(fā)病有防治作用。 糖尿病發(fā)生率日益增多，其腎臟的并發(fā)癥糖尿病腎?。―N）已成為慢性腎功能衰竭的重要原因。防治腎臟病變，積極糾正異常糖代謝、嚴格控制血壓以及糾正脂質(zhì)代謝異常仍然是治療的重點，然而與上述措施同樣重要的措施限制蛋白攝入?yún)s往往未被醫(yī)務(wù)人員引起足夠重視，因此必須引起注意。 2003年美國糖尿病學會（ADA）公布的指南中指出：糖尿病一旦GFR(見圖1）下降達60%以上，或合并有蛋白尿時，必須實施限制蛋白攝入。在一般情況下，每日攝入蛋白量宜小于0.8 g/kg，嚴重者可以更為嚴格。ADA指南中為什么將限制蛋白攝入做出如此明確的規(guī)定呢？這是因為低蛋白飲食中對DN發(fā)病機制有防治作用。 低蛋白飲食可以減輕DN時異常血流動力學 異常血流動力學是DN發(fā)病的重要前提，腎小球高灌注、高濾過在糖尿病患者早期即可出現(xiàn)