糖尿病課件(省疾控)

1、MSE 120 - 1999四川省社區(qū)慢病健康檔案建立及管理培訓(xùn)班四川省社區(qū)慢病健康檔案建立及管理培訓(xùn)班糖尿病患者規(guī)范化管理糖尿病患者規(guī)范化管理羅紅艷MSE 120 - 1999背 景4開展社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理工作，為規(guī)范疾病預(yù)防控制機構(gòu)、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的糖尿病預(yù)防、診療等服務(wù)；4加強社區(qū)糖尿病的三級預(yù)防工作，為提高人群健康意識，改變不良生活方式，降低危險因素水平，促進早診早治，開展患者管理，控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展；4同時為建立當?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合醫(yī)院共同參與的社區(qū)糖尿病管理模式；4為健全社區(qū)糖尿病防治隊伍，加強能力

2、建設(shè)，提高我國糖尿病防治水平，預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量。MSE 120 - 1999目 標4以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼、個體防治入手，探索建立疾病預(yù)防控制機構(gòu)管理與評價，綜合醫(yī)院協(xié)助確診、制定個體化治療方案，提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)隨訪管理的糖尿病一體化管理模式和機制；4加強社區(qū)糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量；4 加強社區(qū)健康教育和健康促進，普及糖尿病防治知識，控制行為危險因素，提高人群健康意識；4識別糖尿病高危人群，針對其危險因素進行進行健康指導(dǎo)與干預(yù)

3、，減少或延緩糖尿病的發(fā)生；MSE 120 - 1999第一章第一章 診斷和分型診斷和分型 第二章第二章 防治目標防治目標 第三章第三章 臨床治療臨床治療 第四章第四章 社區(qū)建檔及管理社區(qū)建檔及管理 第五章第五章 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 第六章第六章 效果評估效果評估 MSE 120 - 1999參考文獻參考文獻4中國糖尿病防治指南（2007版） 4中國糖尿病防治指南，衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會4全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案，中國疾病預(yù)防控制中心，慢性非傳染疾病預(yù)防控制中心編4蔣國彥主編，實用糖尿病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，1992.9.第一版4張發(fā)榮.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病治療

4、學(xué)M.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998年3月.4何巧玲，中老年病實用指南，廣州出版社，2005.MSE 120 - 1999第一章第一章 診斷和分型診斷和分型MSE 120 - 1999一、診斷標準一、診斷標準1、 糖尿病癥狀 + 任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)2、空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)3、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)注： 兒童的糖尿病診斷標準與成人一致 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值。 空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入。 任意時間指一日

5、內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量。 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）。MSE 120 - 1999 如用全血（靜脈或毛細血管）測定葡萄糖值，其診斷分割點如下：血糖濃度（血糖濃度（ mmol/L ( mg/dl ) ）全血全血血漿血漿靜脈靜脈毛細血管毛細血管靜脈靜脈糖尿病糖尿病空腹或空腹或6.1（110）6.1（110）7.0（126）餐后餐后2小時或兩者小時或兩者10.0（180）11.1（200）11.1（200）MSE 120 - 1999二、分型二、分型1、糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損（IGR）（1）空腹血糖受損（IFG）：空

6、腹葡萄糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）但7.0mmol/L（126 mg/dl），且OGTT服糖后2小時血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）；（2）糖耐量受損（IGT）：空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L（126 mg/dl），且OGTT服糖后2小時血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）但11.1mmol/L（200 mg/dl）。MSE 120 - 1999血糖濃度（血糖濃度（ mmol/L ( mg/dl ) ）全血全血血漿血漿靜脈靜脈毛細血管毛細血管靜脈靜脈空腹血糖空腹血糖受損受損（IFG）空腹且空腹且5.6（100）6.1（110）5.6（100）6.1（1

7、10）6.1（110）7.0（126）負荷后負荷后2小時小時6.7（120）7.8（140）7.8（140）糖耐量糖耐量受損受損（IGT）空腹且空腹且6.1（110）6.1（110）7.0（126）負荷后負荷后2小時小時6.7（120）10.1（110）7.8（140）11.1（200）7.8（140）11.1（200）MSE 120 - 19992、1型糖尿病：胰島細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。3、2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌不足。特點：（1）最多見，占糖尿病者中的90%左右；（2）中、老年起病，近來青年人亦開始多見；（3）肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓；（4）多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何

8、癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)；（5）發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療。4、其他特殊類型糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。5、妊娠期糖尿病：妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。MSE 120 - 1999第二章第二章 防治目標防治目標MSE 120 - 19991.盡可能使血糖降至正?；蚪咏?；2.糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險：4提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺；4選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪；4建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系：幫助患者學(xué)習(xí)和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)疾病的醫(yī)療、護理和保健知識；充

9、分調(diào)動患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見的糖尿病及其有關(guān)的問題。MSE 120 - 1999一、糖尿病的三級預(yù)防一、糖尿病的三級預(yù)防1、嚴格地控制血糖和血壓，終止或逆轉(zhuǎn)慢性并發(fā)癥的發(fā)展，降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率。2、預(yù)防失明： 定期地進行眼底并發(fā)癥的篩查； 在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼、糖尿病合并的白內(nèi)障，及時給予治療，以避免患者失明或使患者重見光明。3、預(yù)防腎功能衰竭 嚴格控制好血糖和血壓；首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑； 有效地控制好血糖、血壓，適當?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，以延緩糖尿病腎病的發(fā)生與

10、發(fā)展。4、預(yù)防嚴重的周圍神經(jīng)病變 通過血糖的滿意控制并穩(wěn)定一個時期后，使病情得到緩解或好轉(zhuǎn)。5、預(yù)防嚴重的糖尿病足病變導(dǎo)致的截肢教會糖尿病患者如何進行糖尿病控制和足的保護，降低截肢率。MSE 120 - 1999二、糖尿病的二級預(yù)防二、糖尿病的二級預(yù)防1、防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險因素。2、對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關(guān)的治療措施，全面達到治療的目標。MSE 120 - 1999三

11、、糖尿病的一級預(yù)防三、糖尿病的一級預(yù)防1、加強宣傳糖尿病知識，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素。2、提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。3、定期檢查，尤其對重點人群加強監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預(yù)：（1）年齡45歲；體重正常體重的115或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）25kgM2者；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者；有高血壓和/或心腦血管病變者（2）年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合

12、征的婦女；常年不參加體力活動者；（3）使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。MSE 120 - 1999第三章第三章 臨床治療臨床治療MSE 120 - 1999 2型糖尿病的治療程序血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不理想血糖控制不理想血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類/格

13、列奈類+雙胍類/糖苷酶抑制劑 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*2 2型糖尿病的治療程序型糖尿病的治療程序磺脲類/格列奈類+雙胍類/格列酮類或磺脲類/格列奈類+糖苷酶抑制劑口服藥*和胰島素（中效/長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合多次胰島素*注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍/格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑非藥物治療非藥物治療口服單藥治療口服單藥治療口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療胰島素補充治療胰島素補充治療胰島素替代治療胰島素替代治療MSE 120 - 19992、常用口服降糖藥分類分類通用名通用名商品名商品名規(guī)格規(guī)格（mg/片）片）常用劑量常

14、用劑量(mg)主要主要不良反應(yīng)不良反應(yīng)磺脲類格列本脲優(yōu)降糖2.51.252.5mg，Bid；餐前半小時易發(fā)生低血糖格列齊特達美康804080mg，Bid；餐前半小時可發(fā)生低血糖格列吡嗪美吡噠52.55mg，Bid；餐前半小時格列喹酮糖適平301530mg，BidTid；餐前半小時格列美脲亞莫利1；20.52mg，Qd格列奈類瑞格列奈諾和龍0.5；10.51mg，Tid；餐時服可發(fā)生低血糖那格列奈唐力120120mg，Tid；餐時服雙胍類苯乙雙胍降糖靈2525mg，BidTid；餐后服胃腸道反應(yīng)，乳酸性酸中毒二甲雙胍二甲雙胍250250500mg，BidTid；餐后服格華止500500mg，Bi

15、dTid；餐后服-糖苷酶抑制劑阿卡波糖拜糖蘋/卡博平5050mg，Tid；隨第一口飯嚼服腹脹，排氣伏格列波糖倍欣0.20.2mg，Tid；隨第一口飯嚼服格列酮類羅格列酮文迪雅/太羅44mg，Qd水腫、心衰，肝功能異常吡格列酮艾汀1515mg，QdMSE 120 - 1999 3、常用胰島素制劑胰島素制劑胰島素制劑起效時間（起效時間（h）峰值時間（峰值時間（h）有效作用時間（有效作用時間（h）持續(xù)時間（持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.250.50.51.53446短效胰島素（RI）0.51233668中效胰島素（NPH）2461010161418長效胰島素（PZI）461016182

16、02024甘精胰島素（G）1224預(yù)混胰島素70/30（70%NPH+30%RI）0.51雙峰1016141850/50（50%NPH+50%RI）0.51雙峰10161418MSE 120 - 19994、聯(lián)合治療或單獨胰島素治療（1）促胰島素分泌劑：包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平。（2）雙胍類藥物：主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。（3）-糖苷酶抑制劑：延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。（4）格列酮類藥物：屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。MSE 120 - 19995、2

17、型糖尿病的胰島素補充治療（1）在2型糖尿病病程的早期：當血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療。（2）在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療 。當聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病。MSE 120 - 1999第四章第四章 社區(qū)建檔及管理社區(qū)建檔及管理MSE 120 - 19994社區(qū)慢性病的管理主要通過

18、健康檔案管理和運用實行；4社區(qū)慢性病的管理主要環(huán)節(jié)：篩查、建檔、管理（隨訪）；4社區(qū)慢性病的管理對象：患者、高危人群；MSE 120 - 1999一、社區(qū)管理流程一、社區(qū)管理流程符合轉(zhuǎn)診標準確診 / 疑診知情 同意糖尿病篩查納入社區(qū)管理建檔，初始評估分級管理，定期隨訪重要指標監(jiān)測非藥物干預(yù)藥物干預(yù)效果評價轉(zhuǎn)上級醫(yī)院初診病人網(wǎng)上直報MSE 120 - 1999二、管理對象的選擇二、管理對象的選擇1、糖尿病篩查（1）糖尿病患者篩查：隨機、基線調(diào)查、健康體檢、門診、住院部符合診斷標準結(jié)果陰性結(jié)果陽性癥狀、體征糖尿病篩查試驗四周內(nèi)復(fù)診控制危險因素隨訪癥狀、體征，定期復(fù)查確診注：糖尿病篩查試驗，指空腹靜

19、脈血糖檢測和餐后2小時靜脈血糖檢測MSE 120 - 1999（2）糖尿病高危人群篩查 對有以下2個或以上危險因素的人群應(yīng)至少每3年進行一次糖尿病篩查： A、45歲； B、超重或肥胖：體重指數(shù)（BMI）24kg/m2 和 / 或 腰圍85cm（男），80cm（女）； C、有糖尿病家族史者（雙親或同胞中有糖尿病患者）； D、糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者； E、脂代謝異常者； F、有高血壓和/或心腦血管病變者； G、有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒（4kg）史者。MSE 120 - 1999三、建檔及初始評估三、建檔及初始評估1、建檔 除一般項目外，建檔信息還應(yīng)包括：個人健康狀況（

20、身高、體重、腹圍、血壓）、家族史、慢性病患病及診治情況、用藥情況等2、初始評估30歲30歲癥狀、體征血糖 / 糖耐量轉(zhuǎn)診 / 請會診診斷、分型明確是否存在并發(fā)癥評價心血管危險因素自我管理情況評估健康生活方式評估MSE 120 - 1999（1）評價心血管危險因素 美國NHANES調(diào)查結(jié)果顯示，2型糖尿病患者心血管疾病危險因素包括以下幾項。MRFIT研究證明，患者具有的危險因素越多，發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險越高。A、高血壓：是已明確的主要危險因素，增加冠心病和中風(fēng)的危險性，并與糖尿病腎病有關(guān)。 B、血脂紊亂：LDL-C130 mg/dl、HDL-C35 mg/dl、甘油三酯200 mg/dl。 C

21、、HbA1C7%：對1型糖尿病患者而言，HbA1C 水平每增高1%，發(fā)生冠心病的匯總相對危險增加15%(RR=1.15)，發(fā)生外周動脈疾病的相對危險則增加32%(RR=1.32)；對2型糖尿病患者而言， HbA1C水平每增高1%，發(fā)生冠心病的匯總相對危險增加18%(RR=1.18)，發(fā)生卒中的危險增加17%(RR=1.17)，而發(fā)生外周動脈疾病的相對危險則增加28%(RR=1.28)。 D、蛋白尿 E、肥胖：BMI30 kg/m2。 F、吸煙MSE 120 - 1999（2）明確是否存在并發(fā)癥 對于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理。A、眼：

22、視力、擴瞳查眼底 B、心臟：標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 C、腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮并發(fā)癥篩查 D、神經(jīng)：四肢腱反射；立臥位血壓；音叉振動覺或尼龍絲觸覺 E、足：足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)；皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等；詢問有關(guān)癥狀 F、血液生化檢查：血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)MSE 120 - 1999（3）自我管理情況評估 A、目前使用的藥物及用法、用量； B、是否定期監(jiān)測血糖； C、有無低血糖； D、當前非藥物治療情況； E、是否知道自己的責任醫(yī)生及聯(lián)

23、系方式，并與之保持聯(lián)系。（4）健康生活方式評估 使用“社區(qū)居民健康生活方式評估量表”進行測評。MSE 120 - 19993、管理分級0級：健康人群1級：糖尿病高危人群2級：一般糖尿病患者（無并發(fā)癥）3級：重點糖尿病患者（有并發(fā)癥和/或獨居）MSE 120 - 1999四、主動跟蹤管理四、主動跟蹤管理1、管理目的（1）評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，進行規(guī)范治療，提高患者 規(guī)范治療的依從性，使患者血糖穩(wěn)定維持在目標水平。（2）監(jiān)測并控制血糖，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（3）監(jiān)測血糖、血壓等指標以及并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化。（4）發(fā)揮中心優(yōu)勢，使糖尿病患者得到有效的連續(xù)性管理，減輕就醫(yī)負擔

24、。2、管理原則（1）糖尿病治療要全面達標，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。（2）加強健康教育，使患者掌握有關(guān)知識；教會患者如何監(jiān)測血糖以及監(jiān)測的頻度；對用胰島素治療的病人，學(xué)會自己調(diào)整胰島素用量的方法。MSE 120 - 1999糖尿病管理控制目標糖尿病管理控制目標理理 想想尚尚 可可差差血糖（血糖（mmol/L）空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0HbA1C（%）6.56.57.57.5血壓（血壓（mmHg）130/80130/80140/90140/90BMI（kg/m2）男性男性252727

25、女性女性242626TC（mmol/L）4.54.56.0TG（mmol/L）1.52.22.2HDL-C（mmol/L）1.11.10.90.9LDL-C（mmol/L）2.52.54.04.0MSE 120 - 19993、管理要求隨訪管理內(nèi)容隨訪管理內(nèi)容高危人群高危人群一般患者一般患者重點患者重點患者管理間隔1次/季度1次/月2次/月管理方式電話/見面電話/見面（1次/季度）電話+見面藥物治療合理用藥指導(dǎo)每次每次每次非藥物治療運動治療指導(dǎo)每次每次每次飲食干預(yù)每次每次每次情志調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)每次每次每次并發(fā)癥監(jiān)測-每次每次自我管理教育和健康教育每次每次每次MSE 120 - 1999重要指標監(jiān)測重

26、要指標監(jiān)測監(jiān)測指標監(jiān)測指標初診初診每次復(fù)診每次復(fù)診每季度復(fù)診每季度復(fù)診每半年復(fù)診每半年復(fù)診每年復(fù)診每年復(fù)診癥狀體征+血糖+糖化血紅蛋白+-+血壓+體重+血脂+-*+尿微量蛋白+-*#+血肌酐/尿素氮+-*#+眼視力+-*#+眼底檢查+-*#+足動脈搏動+-*#+神經(jīng)病變+-*#+心電圖+-*#+尿鏡檢+-*#+尿常規(guī)+-*#+注：如尿常規(guī)查出蛋白者則不需作尿微量蛋白檢測；+ 需做檢查；- 不需做檢查； * 如果初診異常，則需進行檢查；如果初診正常，則不需做檢查；# 如果復(fù)診異常，則需進行檢查；如果復(fù)診正常，則不需做檢查。MSE 120 - 19994、糖尿病患者管理流程處理治療困難再次出現(xiàn)首次

27、出現(xiàn)血糖控制理想或尚可，無其他異常血糖控制差，無其他異常存在藥物不良反應(yīng)新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重非藥物治療藥物治療1. 維持目前治療，每12月隨訪1次2. 監(jiān)測血糖和危險因素3. 強化改善生活方式1. 查找原因，調(diào)整用藥，2周后隨訪2. 監(jiān)測血糖和危險因素3. 更加積極地改善生活方式轉(zhuǎn)診或請會診，2周內(nèi)隨訪MSE 120 - 1999五、糖尿病慢性并發(fā)癥防治五、糖尿病慢性并發(fā)癥防治1、糖尿病足（1）足的檢查A、所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足；B、評估保護性感覺；C、足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常；D、有否血管病變；E、皮膚是否正常；F、有高危因素的患者更要定期隨訪。（2）糖尿病足的治療A、基

28、礎(chǔ)病治療；B、盡量使血糖、血壓正常；C、神經(jīng)性足潰瘍的治療；D、處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足的局部壓力；E、根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥；F、采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍；G、適當?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合。MSE 120 - 19992、糖尿病腎?。?）預(yù)防措施A、積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準；B、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用：a、盡量選用長效、雙通道排泄藥物；b、從小量開始，時逐漸

29、加量，服藥時間要久；c、要密切觀察副作用；d、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物。（2）對腎功能不全的治療A、延緩腎損害進展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用酮酸-氨基酸制劑；排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物；維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂；應(yīng)使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血；使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關(guān)腎性骨病 MSE 120 - 1999（3）用藥需知A、胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量；B、口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用；C、磺脲類藥：應(yīng)禁用

30、。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當減量；D、格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用；E、雙胍類藥：應(yīng)禁用；F、格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用；G、-糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時仍可服用。MSE 120 - 19993、糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因；糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變；角膜異常；虹膜新生血管；視神經(jīng)病變；青光眼；白內(nèi)障。 采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物MSE 120 - 19994、糖尿病合并高血壓 （1）控制目標

31、一般控制目標為血壓130/80mmHg；在老年人應(yīng)140/90mmHg；若24小時尿蛋白1g，血壓應(yīng)125/75mmHg；糖尿病人應(yīng)當從血壓130/80mmHg開始干預(yù)；開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_標。（2）非藥物治療 A、戒煙；B、減重；C、節(jié)制飲酒；D、限制鈉鹽；E、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)；F、加強體力活動。MSE 120 - 1999第五章第五章 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)MSE 120 - 1999一、干預(yù)目標一、干預(yù)目標相對中等程度地糾正生活方式，達到如下目標：1、使BMI達到或接近24，或至少減少57%；2、至少減少每日總熱量400500卡；3、飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的

32、30%以下；4、體力活動增加到250300分鐘/周。MSE 120 - 1999二、飲食干預(yù)二、飲食干預(yù)1、飲食干預(yù)的目標和原則（1）控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長發(fā)育；（2）單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)（3）飲食治療應(yīng)盡可能做到個體化： A、熱量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白質(zhì)； B、限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人； C、食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人； D、妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷； E、鈣的攝入量應(yīng)保證10001500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性。MSE 120 -

33、 19992、飲食干預(yù)的指導(dǎo)內(nèi)容（1）飲食習(xí)慣 A、規(guī)律飲食，以全麥、淀粉類食物為主，如米飯、面條、饅頭、大餅、土豆等； B、減少飲食中脂肪的攝入，尤其是動物脂肪； C、避免或減少蔗糖的攝入； D、減少飲食中鹽的攝入； E、戒煙和控制飲酒； F、多食水果蔬菜，每日250500克甚至更多； G、每周食入12次魚肉來增加-3脂肪酸的攝入，以減少心血管病危險； H、對伴有高血壓和/或早期腎臟疾病患者，應(yīng)限制豆制品，減少蛋白食物攝入量，以減輕腎臟負擔。MSE 120 - 1999（2）熱量計算進食的總熱量根據(jù)患者的標準體重、生理條件、勞動強度及工作性質(zhì)而定?；颊呖砂丛瓉淼纳?、飲食習(xí)慣及病情作適當調(diào)整

34、，一般三餐熱量分布為15、25、25。飲食計算法：每日休息者主食200250g；輕體力勞動者250300g；中等體力勞動者300400g；重體力勞動者400g以上，每天葷菜150g左右，蔬菜250500g或更多，以病人能耐受為宜。MSE 120 - 1999三、運動干預(yù)三、運動干預(yù)1、運動治療的目的和原則A、通過適宜的運動以增加能耗減輕體重、減緩胰島素抵抗、調(diào)控胰島素分泌和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；B、運動治療的總原則是適量、經(jīng)常性、個體化；C、以具有一定強度的持續(xù)緩慢消耗的有氧運動為主；D、通常采用有較多肌肉群參加的周期性運動，如步行、慢跑、騎自行車、爬山、登樓、劃船、游泳、打太極拳等。MSE

35、120 - 19992、運動時間和頻率（1）選擇從吃第一口飯算起，飯后1小時開始運動，以避免運動中低血糖發(fā)生。運動中低血糖發(fā)生的常見原因：運動開始時血糖水平偏低、胰島素用量過大、運動時恰在胰島素作用的高峰期、運動強度過大和持續(xù)時間過長、運動前攝入糖類食物過少。（2）運動時間應(yīng)避開降糖藥物的作用高峰期。（3）每周鍛煉35次，每次運動時間不超過60分鐘（包括運動前熱身活動510分鐘和運動結(jié)束時恢復(fù)整理運動10分鐘）；如果運動量較小，且身體條件較好，運動后又不疲勞，可堅持每天運動12次。MSE 120 - 19993、運動強度：BORG氏主觀運動強度評分表氏主觀運動強度評分表級別級別感覺感覺強度強度

36、0沒感覺，毫不費力不強1略有感覺，非常弱2輕度感覺，很弱輕微3中度中等4感覺稍累5運動吃力，感覺累高6很累7非常吃力8疲勞9很疲勞10極度疲勞最高強度MSE 120 - 19995、糖尿病患者的運動禁忌（1）血糖控制不佳，血糖濃度14 mmol/L。（2）糖尿病合并各種急性感染。（3）糖尿病伴有各種器官功能不全、心律失常且活動后加重、心絞痛、心肌梗塞，如要運動必須在醫(yī)師監(jiān)督下進行。（4）嚴重糖尿病腎病、尿中有紅細胞、管型和-微球蛋白20200mg/L。（5）嚴重糖尿病足。（6）嚴重的眼底病變。有活動性的或增殖性視網(wǎng)膜病變的病人，若進行大強度運動，可能導(dǎo)致玻璃體出血，或牽扯性視網(wǎng)膜脫離。（7）新

37、近發(fā)生血栓。（8）有酮癥或酮癥酸中毒。MSE 120 - 19996、運動方法（1）散步：運動強度小，對體質(zhì)較差的中老年糖尿病患者和妊娠糖尿病患者尤其適合。走步時應(yīng)全身放松，挺胸抬頭，自然呼吸，有節(jié)律地擺動上肢。 普通散步法：6090步/分，每次2030分鐘，步行時配合腹部按摩，有助于防治消化不良和胃腸疾病；兩臂用力前后擺動，可增加肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、胸廓等部位的活動。 快步散步法：90120步/分，每次2030分鐘，適宜糖尿病中老年患者。 原地踏步法：在室內(nèi)1平方米之內(nèi)原地踏步，100120步/分，每次2030分鐘。（2）慢跑：慢跑是中等強度的運動方式，適合于有一定的運動基礎(chǔ)，身體條件較好、無嚴

38、重心血管疾病的糖尿病患者。慢跑時要求全身放松，速度以1000米/12分鐘比較合適，每次30分鐘以上，可以和散步交替進行，每周運動不少于3次。（3）爬山：可快慢交替，爬爬停停，累了就稍事休息。也可選擇爬樓梯，上上下下、反反復(fù)復(fù)，也能夠達到類似登山的效果。每次60分鐘，每周運動不少于2次。（4）游泳：適用于大多數(shù)糖尿病患者。游泳時間宜選擇在飯后1小時進行，不可空腹及睡前游泳。游泳時以不覺吃力或感覺吃力尚能堅持、游后心率約為（170年齡）次/分鐘為宜，或稍覺疲勞，休息后即可恢復(fù)為度。一定要隨身攜帶糖尿病卡及糖塊/餅干等，一旦發(fā)生低血糖能馬上得到救治。（5）舞蹈：每次運動4560分鐘，每周活動35次。（6）運動功法：適合體質(zhì)差的老年糖尿病患者，包括太極拳、五禽戲、八段錦等，每次2030分鐘，每日12次。MSE 120 - 1999第六章第六章 效果評估效果評估MSE 120 - 1999整體