腫瘤登記報告工作規(guī)范

1、腫瘤登記腫瘤登記報告工作規(guī)范報告工作規(guī)范主要內(nèi)容n一、背景 n二、報告病種 n三、報告對象 n四、機構(gòu)職責 n五、報告程序n六、漏報調(diào)查n七、腫瘤病例結(jié)局隨訪n八、資料及信息管理n九、質(zhì)量控制n十、考核和評價 一、背 景n腫瘤是嚴重威脅我市居民生命和健康的主要疾病之一。做好腫瘤登記報告工作對了解我市腫瘤發(fā)病特點，指導全市腫瘤防治工作具有重要意義。 二、報告病種n 本規(guī)范所指的腫瘤系按國際疾病分類第十版（ICD-10）所規(guī)定的全部惡性腫瘤（C00 - C97）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（D32.0 - D33.9）。三、報告對象三、報告對象n凡屬山東省戶籍、并經(jīng)各級醫(yī)療機構(gòu)診治屬于本規(guī)范所列的腫瘤病

2、例均為隨訪登記對象：q（一）經(jīng)過各種診斷技術(shù)確診的腫瘤病例。（如病理組織學、細胞學、手術(shù)及其他專門檢查（CT/MRI、B超/彩超、內(nèi)窺鏡）診斷，或臨床診斷（排除其他疾病）；q（二）原發(fā)腫瘤漏報的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例；q（三）因腫瘤死亡的病例。三、報告對象三、報告對象n（四）填報要求n1.凡具有山東省戶籍，在門診、病房或通過健康體檢、疾病普查等方式發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)臨床或病理、X線、CT等檢查確診的當年新發(fā)病例，均應(yīng)填寫居民腫瘤病例報告卡。n2.對腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，若原發(fā)漏報，應(yīng)予補報，并需核對原發(fā)部位及首次診斷日期。n3.若同一患者先后出現(xiàn)兩次原發(fā)癌，需分別填報。n4.每個腫瘤病例來本單位就診時，不論已由

3、外單位確診或在診治期間由本單位作出確診，均需填報。n5.報告卡的填寫字跡要清楚，內(nèi)容填寫要完整，不得缺項，漏項。四、機構(gòu)職責（1）n市衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內(nèi)腫瘤隨訪登記報告工作的組織管理，對轄區(qū)腫瘤登記點進行日常管理。 四、機構(gòu)職責（2）n 市疾病預(yù)防控制中心是全市腫瘤隨訪登記工作的技術(shù)指導機構(gòu)，負責全市腫瘤登記報告工作的技術(shù)指導、人員培訓、質(zhì)量控制和評價工作。n 各縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心（或各級衛(wèi)生行政部門指定的工作掛靠單位）的責任科室和責任人，負責轄區(qū)內(nèi)腫瘤登記報告工作的組織實施、技術(shù)指導、人員培訓、質(zhì)量控制和評價工作。 四、機構(gòu)職責（3）n 全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)各級各類醫(yī)療機構(gòu)為腫

4、瘤報告責任單位，包括省部屬醫(yī)院、教學醫(yī)院、部隊醫(yī)院、專科醫(yī)院（腫瘤、結(jié)核、傳染、婦幼、兒童醫(yī)院）、企業(yè)職工醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。各級各類醫(yī)療機構(gòu)按屬地管理的原則，接受屬地衛(wèi)生行政部門和腫瘤登記處的業(yè)務(wù)指導、培訓、督導和考核。 四、機構(gòu)職責（4）n 各級腫瘤登記處、責任報告單位應(yīng)建立腫瘤登記報告的管理制度、保密制度和工作流程，明確分管領(lǐng)導和責任人負責腫瘤登記報告工作的內(nèi)部管理。 五、報告程序（1）n 腫瘤登記報告工作實行“一卡”（山東省居民腫瘤病例報告卡，以下簡稱腫瘤卡，見附件1）、“一冊”（山東省腫瘤發(fā)病登記冊），以下簡稱登記冊，見附件2）的登記報告制度

5、。五、報告程序（2）n腫瘤責任報告單位應(yīng)按以下要求進行病例登記報告：n（一）門診和住院醫(yī)生對確診的腫瘤病例，填寫腫瘤卡和登記冊；對于本省戶籍人口在外省確診但未報告、前來本醫(yī)院進行診治的腫瘤病例，也要填寫腫瘤卡和登記冊。對已報出的病例，應(yīng)在其門診或住院病歷首頁加蓋“新病例已報”或“更正診斷已報”印章。n（二）醫(yī)技科室（包括病理、CT/MRI、放射、B超/彩超、內(nèi)窺鏡、血檢中心）和病案室等部門均應(yīng)設(shè)立登記冊，及時記錄所在部門腫瘤病例的診療相關(guān)信息。五、報告程序（3）n（三）各責任報告單位應(yīng)落實具體部門，負責及時收集本單位門診和住院醫(yī)生填報的腫瘤卡以及臨床科室、醫(yī)技科室和病案室填報的登記冊，對本院上

6、報的腫瘤卡進行補充、完善、整理和剔重，并在收到卡片7日內(nèi)通過山東省慢性病信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)版系統(tǒng)上報（系統(tǒng)網(wǎng)址為：聯(lián)通用戶:8081,電信用戶54:81），腫瘤登記卡右上角的卡片編號由網(wǎng)絡(luò)版系統(tǒng)自動生成后抄寫在卡片右上角編號位置。在每月10日前（國定假日順延）將上月紙質(zhì)腫瘤卡送交當?shù)丶部刂行?。五、報告程序?）n各市（縣、區(qū)）登記處負責本地區(qū)腫瘤登記報告相關(guān)的信息的反饋和數(shù)據(jù)管理工作。要明確專人，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)上報的腫瘤卡進行審核、訂正和查重，并對數(shù)據(jù)庫進行經(jīng)常性的維護和管理，定期導出備份數(shù)據(jù)。每年3月初各腫瘤登記處應(yīng)將上一

7、年度本地腫瘤登記報告數(shù)據(jù)庫進行整理、剔重和邏輯清洗，審核確認無誤后，連同上一年度人口數(shù)據(jù)、年度工作總結(jié)（包括腫瘤隨訪和漏報調(diào)查工作情況）與3月31號之前報送至市登記處和當?shù)匦l(wèi)生行政部門，以備開展對上一年度的腫瘤登記報告數(shù)據(jù)質(zhì)量的評審工作。六、漏報調(diào)查n腫瘤登記漏報調(diào)查由縣（區(qū)）級腫瘤登記處組織實施，每年至少進行一次，可在當年第四季度或次年第一季度進行，數(shù)據(jù)上報須于3月31日前完成。n1、醫(yī)療機構(gòu)漏報調(diào)查。抽取轄區(qū)內(nèi)1家縣級或縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，分別查閱1、4、7、10月份各科室門診登記簿、住院登記簿及病理、檢驗、放射、超聲波、放射性核素等部門的診療及檢查記錄，確定所有就診腫瘤病例并填寫腫瘤登記漏

8、報調(diào)查表，與上報的腫瘤發(fā)病登記數(shù)據(jù)庫逐一進行核對，計算漏報率。n2、人群漏報調(diào)查。隨機抽取轄區(qū)內(nèi)1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄的6個行政村，通過詢問村醫(yī)或村委會有關(guān)人員，確定當年調(diào)查村所有新發(fā)的腫瘤病例并填寫腫瘤登記漏報調(diào)查表，與上報的腫瘤發(fā)病監(jiān)測數(shù)據(jù)庫逐一進行核對。計算漏報率。七、腫瘤病例結(jié)局隨訪（1）n腫瘤病例隨訪調(diào)查由縣（區(qū)）級腫瘤登記處組織實施，每年至少進行一次，可在當年第四季度或次年第一季度進行，數(shù)據(jù)上報須于3月31日前完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責將隨訪結(jié)果及時錄入到系統(tǒng)中。八、資料及信息管理n（一）經(jīng)過審核的腫瘤卡統(tǒng)一由各市（縣、區(qū)）登記處長期妥善保存。n（二）腫瘤數(shù)據(jù)庫信息的存儲應(yīng)采取在

9、不同方式或設(shè)備進行雙備份，以防各種原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)庫損壞或丟失。n（三）泰安全市范圍的腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息由市衛(wèi)生局統(tǒng)一發(fā)布，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門可發(fā)布轄區(qū)內(nèi)的相關(guān)信息。n（四）全市各級各類腫瘤責任登記報告單位及有關(guān)研究機構(gòu)在其業(yè)務(wù)范圍內(nèi)需要利用本市（縣、區(qū)）的腫瘤登記報告信息的，根據(jù)信息涉及的人群范圍，向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門申請，經(jīng)批準后方可使用。九、質(zhì)量控制九、質(zhì)量控制n 質(zhì)量控制貫穿腫瘤登記工作的全過程。腫瘤登記處應(yīng)按照自身特點，在工作的各方面、各環(huán)節(jié)制定工作規(guī)范和質(zhì)量控制程序，并嚴格執(zhí)行。n（一）質(zhì)量控制的要求n1、要求腫瘤登記資料完整。n即指項目完整、數(shù)量完整，杜絕漏報。漏報調(diào)查

10、每年應(yīng)至少進行一次。n2、要求基本項目齊全不漏。n除了各項基本的填報項目應(yīng)齊全不漏外，對更正診斷病例要及時體現(xiàn)更正診斷及依據(jù)；死亡病例須再報死亡日期等信息。n3、要求腫瘤登記信息準確。n要注意避免重報、多報、誤報。不馬虎潦草，也不弄虛作假。n4、要求腫瘤登記報告及時。n要求各報告單位（醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等）腫瘤醫(yī)生將腫瘤月報每月10號前送至腫瘤登記處。每年在3月底前將上年度內(nèi)的腫瘤發(fā)生（死亡）病例全部報出，以進行匯總分析。（二）質(zhì)量控制的指標 n腫瘤登記資料的完整、準確性，使用如下指標進行評價：n1、各類診斷依據(jù)所占百分比，尤其是病理組織學診斷所占比例：病理組織學診斷的可靠性最高（包括血骨髓片、

11、細胞學檢查），其次是實驗室診斷、放射學診斷（X線、CT、B超等），單純的臨床診斷是很少的。n2、各類診斷單位所占百分比：分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、區(qū)、縣市級、地區(qū)級、省級，省級醫(yī)院診斷的比例越高，可靠性越好。n3、根據(jù)由死亡補發(fā)病的病例數(shù)（DCO）與登記的總發(fā)病數(shù)比例：如大于15%，說明登記報告的全面性很差。n4、同期登記的發(fā)病與死亡數(shù)之比：除非某一部位腫瘤發(fā)病率迅速下降，一般來說，在縣市級水平上，同地、同期登記的腫瘤新發(fā)病數(shù)不應(yīng)低于腫瘤死亡數(shù)。n5、部位不明所占百分比：如果這一百分比高，說明登記資料質(zhì)量差，反映病人可能未得到期良好的診治或填寫報告草率，等等。n6、趨勢穩(wěn)定：同一地區(qū)腫瘤的逐年發(fā)病死亡率是否基本穩(wěn)定，不應(yīng)出現(xiàn)驟升或驟降現(xiàn)象，驟然下降往往表明報告的全面性出現(xiàn)問題。n各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（醫(yī)院）每年要利用上述指標，并結(jié)合日常的登記工作（是否漏報，填寫報告是否正確）來評價自身登記資料的質(zhì)量。 n1.定性指標。n（1）有腫瘤登記技術(shù)和實施方案。n（2）有相關(guān)工作計劃、規(guī)定和實施細則。（3）有技術(shù)培訓計劃和實施方案。n（4）落實人員配置和基礎(chǔ)設(shè)備。