重癥手足口病的死亡預(yù)警信號2016

1、重癥手足口病的死亡重癥手足口病的死亡預(yù)預(yù)警信號警信號華山北院寶山分院兒科華山北院寶山分院兒科 倪世宏倪世宏概概 況況 手足口病手足口病（Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD）是一組腸道病毒（主要包括柯薩奇病毒是一組腸道病毒（主要包括柯薩奇病毒A16型和腸道病毒型和腸道病毒71型）引起的以發(fā)熱和手足口部皮疹為特征的兒童急性傳染病。型）引起的以發(fā)熱和手足口部皮疹為特征的兒童急性傳染病。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸和循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)稱為重如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸和循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)稱為重癥手足口病，死亡率極高。由于重癥癥手足口病，死亡率極高。由于重癥HFMD病情變

2、化迅速，病情變化迅速，難以把握，如果不能對臨床分期的癥狀和體征細致入微的觀難以把握，如果不能對臨床分期的癥狀和體征細致入微的觀察和及時處理，常常錯過最佳治療時間窗導(dǎo)致患兒死亡。察和及時處理，常常錯過最佳治療時間窗導(dǎo)致患兒死亡。重癥重癥HFMD的主要病原體及流行情況的主要病原體及流行情況2008 年以來手足口病成為中國丙類傳染病中發(fā)病數(shù)和死亡年以來手足口病成為中國丙類傳染病中發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)最高的疾病，統(tǒng)計數(shù)最高的疾病，統(tǒng)計 2008 至至 2012年手足口病死亡病例發(fā)年手足口病死亡病例發(fā)病至死亡時間中位數(shù)為病至死亡時間中位數(shù)為 3.5d，死亡病例中腸道病毒，死亡病例中腸道病毒 71 型型 （ E

3、V71 ）檢出率）檢出率 93. 7% （1 617/1 737）。）。EV71被認(rèn)為被認(rèn)為是繼脊髓灰質(zhì)炎病毒后最值得重視的嗜神經(jīng)性腸道病毒感是繼脊髓灰質(zhì)炎病毒后最值得重視的嗜神經(jīng)性腸道病毒感染后的病例在短時間內(nèi)可出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀及體征，染后的病例在短時間內(nèi)可出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀及體征， 或神經(jīng)源性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，或神經(jīng)源性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥， 甚至死亡。近甚至死亡。近10余年，余年， EV71 在亞太地區(qū)蔓延流行在亞太地區(qū)蔓延流行。重癥重癥HFMD的主要病原體及流行情況的主要病原體及流行情況 EV71是嗜神經(jīng)性腸道病毒，研究表明是嗜神經(jīng)性腸道病毒，研究表明EV71感染病例感染病例

4、死亡原因為腦干器質(zhì)性破壞，導(dǎo)致腦干功能衰竭，且尸體死亡原因為腦干器質(zhì)性破壞，導(dǎo)致腦干功能衰竭，且尸體解剖未見其他臟器的炎癥、出血（肺出血除外）、壞死等解剖未見其他臟器的炎癥、出血（肺出血除外）、壞死等病理改變。國內(nèi)外研究證實，腦干是病理改變。國內(nèi)外研究證實，腦干是EV71主要的攻擊靶點。主要的攻擊靶點。2011專家共識也指出，重癥手足口病多由專家共識也指出，重癥手足口病多由EV71感染引起，感染引起，病情兇險，病死率高。病情兇險，病死率高。臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)分期分期第第1期期（足口出疹期）（足口出疹期） 主要主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、斑

5、丘疹、丘疹、小皰疹丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例。絕大多數(shù)病例在此期痊此期病例屬于手足口病普通病例。絕大多數(shù)病例在此期痊愈。愈。臨床臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)分期第第2期期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程程15 d內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖

6、動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。數(shù)病例可痊愈。臨床臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)分期第第3期期（肺功能衰竭（肺功能衰竭前期）前期）多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 d內(nèi)。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出內(nèi)。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮

7、膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高外周冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高外周血白細胞血白細胞(WBC)升高心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬升高心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵療，是降低病死率的關(guān)鍵。臨床臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)分期第第4期期（肺功能衰竭期（肺功能衰竭期)）病情繼續(xù)發(fā)展會出現(xiàn)心肺功能衰竭可能與腦干腦炎所病情繼續(xù)發(fā)展會出現(xiàn)心肺功能衰竭可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5 d內(nèi)。年齡以內(nèi)

8、。年齡以03歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速(個別患兒心個別患兒心動過緩動過緩)，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)。肺水腫不明顯。出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙主要表現(xiàn)。肺水腫不明顯。出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高例危重型，病死率較高。臨床臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)分期第第5期期（恢復(fù)期）（恢復(fù)期） 體溫體溫逐漸恢

9、復(fù)正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少，逐漸恢復(fù)正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。系統(tǒng)后遺癥狀。 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第第2期、第期、第3期期。EV71感染重癥感染重癥病例地甄別病例地甄別下列下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)持續(xù)高熱高熱體溫體溫(腋溫腋溫)大于大于39，常規(guī)退熱效果不佳。，常規(guī)退熱效果不佳。2.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)表現(xiàn)現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動

10、、無力、站立或坐立現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。3.呼吸呼吸異常異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次次/min(按年齡按年齡)，需警惕神經(jīng)源性肺水腫，需警惕神經(jīng)源性肺水腫。EV71感染重癥感染重癥病例地甄別病例地甄別下列下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：4.循環(huán)循環(huán)功能障礙功能障礙冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋。心率增快（冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋。心率增快（140150次次/min。按年齡）、血壓升高、毛

11、細血管再充盈時間延長。按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2 s）。）。5.外外周血周血WBC計數(shù)升高計數(shù)升高外周血外周血WBC超過超過15*109/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。6.血糖血糖升高升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3 mmoL/L。對對2011年專家共識的年專家共識的異議異議 經(jīng)過經(jīng)過近年重癥近年重癥HFMD的救治，國內(nèi)專家共識出了多個的救治，國內(nèi)專家共識出了多個版本，對早期識別版本，對早期識別EV71感染重癥病例產(chǎn)生非常重要的影感染重癥病例產(chǎn)生非常重要的影響。但是，我們面臨一個事實：急診總有個別病情變化迅響。但是，我們面臨一個事實

12、：急診總有個別病情變化迅速，甚至措手不及！而且，臨床中絕大部分病例的病情并速，甚至措手不及！而且，臨床中絕大部分病例的病情并沒有按照共識中的分期進行演變，專家共識中的重癥病例沒有按照共識中的分期進行演變，專家共識中的重癥病例的早期臨床表現(xiàn)并沒有特異性，在臨床應(yīng)用實施困難的早期臨床表現(xiàn)并沒有特異性，在臨床應(yīng)用實施困難。對對2011年專家共識的年專家共識的異議異議 韋丹韋丹等等2對對14例例EV71死亡病例尸體解剖病例特征與死亡病例尸體解剖病例特征與臨床癥狀、病程特點進行回顧性研究。專家共識中共涉及臨床癥狀、病程特點進行回顧性研究。專家共識中共涉及28個癥狀和體征，研究的個癥狀和體征，研究的14例

13、死亡病例中，專家共識中例死亡病例中，專家共識中10個癥狀和體征未被發(fā)現(xiàn)或記錄。研究發(fā)現(xiàn)從出現(xiàn)神經(jīng)系個癥狀和體征未被發(fā)現(xiàn)或記錄。研究發(fā)現(xiàn)從出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到死亡的平均時間為統(tǒng)癥狀到死亡的平均時間為42.4230.20小時，而相比之小時，而相比之下，從出現(xiàn)基礎(chǔ)生命體征異常到死亡平均時間為下，從出現(xiàn)基礎(chǔ)生命體征異常到死亡平均時間為6.186.06小時（最短僅小時（最短僅10分鐘），兩者存在顯著性差異！分鐘），兩者存在顯著性差異！也就是，對于也就是，對于EV71引起的重癥引起的重癥HFMD來說，神經(jīng)系統(tǒng)癥來說，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相對于基礎(chǔ)生命體征來說，更具有死亡預(yù)警作用狀相對于基礎(chǔ)生命體征來說，更具有死亡預(yù)

14、警作用！對對2011年專家共識的年專家共識的異議異議 如果如果僅關(guān)注患兒的基礎(chǔ)生命體征，而沒有早期對有死僅關(guān)注患兒的基礎(chǔ)生命體征，而沒有早期對有死亡預(yù)警作用的神經(jīng)系統(tǒng)體征進行細致入微的觀察，極有可亡預(yù)警作用的神經(jīng)系統(tǒng)體征進行細致入微的觀察，極有可能導(dǎo)致診治延誤。研究還指出，能導(dǎo)致診治延誤。研究還指出，4期驚厥與期驚厥與2期的抖動、驚期的抖動、驚跳在研究中幾乎同時出現(xiàn)，雖然各自的神經(jīng)定位及其臨床跳在研究中幾乎同時出現(xiàn)，雖然各自的神經(jīng)定位及其臨床表現(xiàn)不盡相同，但驚厥發(fā)作影響因素不單一，應(yīng)該將其納表現(xiàn)不盡相同，但驚厥發(fā)作影響因素不單一，應(yīng)該將其納入專家共識入專家共識2期的觀察指標(biāo)中較為合理。此外，在

15、專家共期的觀察指標(biāo)中較為合理。此外，在專家共識中識中2期有中度意識障礙的嗜睡表述，在期有中度意識障礙的嗜睡表述，在4期有不分程度意期有不分程度意識障礙表述，沒有對意識障礙嚴(yán)重程度進行具體分級識障礙表述，沒有對意識障礙嚴(yán)重程度進行具體分級。對對2011年專家共識的年專家共識的異議異議 臨床臨床上，意識障礙有不同程度的表達，如輕度意識障上，意識障礙有不同程度的表達，如輕度意識障礙可表述為意識模糊、疲倦和思睡；中度意識障礙可見嗜礙可表述為意識模糊、疲倦和思睡；中度意識障礙可見嗜睡和譫妄；中度意識障礙表現(xiàn)為昏睡及各種程度的昏迷。睡和譫妄；中度意識障礙表現(xiàn)為昏睡及各種程度的昏迷。因此，建議專家共識中應(yīng)該

16、對意識障礙進行具體分級并相因此，建議專家共識中應(yīng)該對意識障礙進行具體分級并相應(yīng)表述于不同分期中應(yīng)表述于不同分期中。對對2011年專家共識的年專家共識的異議異議 2011版專家共識中涉及版專家共識中涉及28個癥狀和體征，主要為基個癥狀和體征，主要為基礎(chǔ)生命指標(biāo)、非特異性癥狀體征，以及意識障礙、驚跳、礎(chǔ)生命指標(biāo)、非特異性癥狀體征，以及意識障礙、驚跳、驚厥等部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。然而，由于這些指標(biāo)在中驚厥等部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。然而，由于這些指標(biāo)在中國臨床一線的實際操作中受患兒狀態(tài)與醫(yī)療設(shè)備不足等因國臨床一線的實際操作中受患兒狀態(tài)與醫(yī)療設(shè)備不足等因素而具有局限性。李佩青等素而具有局限性。李佩青等3對

17、對54例例EV71重癥病例窮盡重癥病例窮盡HFMD及及EV71感染重癥病例的感染重癥病例的93項癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)生項癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)生命體征指標(biāo)出現(xiàn)異常的病例不足命體征指標(biāo)出現(xiàn)異常的病例不足50%！對對2011年專家共識的年專家共識的異議異議 對于對于重癥病例早期發(fā)現(xiàn)死亡預(yù)警癥狀和體征顯得非常重癥病例早期發(fā)現(xiàn)死亡預(yù)警癥狀和體征顯得非常重要，特別是生命體征外的臨床觀察指標(biāo)，以便更全面的重要，特別是生命體征外的臨床觀察指標(biāo)，以便更全面的了解疾病進展程度，做好干預(yù)準(zhǔn)備。他們的研究發(fā)現(xiàn)：出了解疾病進展程度，做好干預(yù)準(zhǔn)備。他們的研究發(fā)現(xiàn)：出現(xiàn)超高熱、現(xiàn)超高熱、 頑固休克、頑固休克、 深昏迷、深昏迷、 超

18、高心率和持續(xù)超高超高心率和持續(xù)超高血壓者，血壓者， 神經(jīng)系統(tǒng)定位主要在延髓和部分下丘腦，神經(jīng)系統(tǒng)定位主要在延髓和部分下丘腦， 6 h 內(nèi)死亡；內(nèi)死亡； 出現(xiàn)眼球共濟失調(diào)、出現(xiàn)眼球共濟失調(diào)、 呼吸共濟失調(diào)、呼吸共濟失調(diào)、 咽反射咽反射減弱減弱/ 消失、消失、 肺滲出、呼吸節(jié)律異常和血壓升高者，肺滲出、呼吸節(jié)律異常和血壓升高者， 神神經(jīng)系統(tǒng)定位于交感神經(jīng)、經(jīng)系統(tǒng)定位于交感神經(jīng)、 中腦與延髓，中腦與延髓， 12 h 內(nèi)死亡；內(nèi)死亡； 出現(xiàn)焦慮不安、出現(xiàn)焦慮不安、 疲倦思睡、疲倦思睡、 肢體抖動、肢體抖動、 驚跳、驚跳、 嘔吐嘔吐、皮疹皮疹、 發(fā)熱者，發(fā)熱者， 距離死亡超過距離死亡超過 24 h。對對2011年專家共識的年專家共識的異議異議 癥狀和體征在距死亡癥狀和體征在距死亡 24 h以上出現(xiàn)，以上出現(xiàn)， 可將其作為進可將其作為進入醫(yī)學(xué)觀察的補充指標(biāo)；入醫(yī)學(xué)觀察的補充指標(biāo)； 距死亡距死亡24 h 內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體征，征， 可作為進入可作為進入 pICU 或高級生命支持預(yù)警狀