醫(yī)院科室如何做好等級評審工作課件

1、醫(yī)院科室如何做好等級評審工作醫(yī)院科室如何做好等級評審工作淄建醫(yī)院淄建醫(yī)院 顧春健顧春健一、等級評審工作的重要意義一、等級評審工作的重要意義l適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革l醫(yī)院建設和發(fā)展的根本途醫(yī)院建設和發(fā)展的根本途徑（以評促建）徑（以評促建）l醫(yī)務人員提高自身素質的醫(yī)務人員提高自身素質的契機契機二、評審方法與特點二、評審方法與特點l1、注重軟件，且涉及全面l2、重視法規(guī)、制度、規(guī)定l3、融匯貫通：從一個病人的首診、住院、檢查、治療、出院到隨訪l4、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是科室工作準備的重點l5、評審分組具體，對口檢查法規(guī)、制度、規(guī)定法規(guī)、制度、規(guī)定l人員的資質（各種執(zhí)業(yè)證件）l工作

2、流程、操作常規(guī)、核心制度l管理制度（客觀、細致）l標準規(guī)定要操作性強l分值分配傾向于基本，沒有特殊的加分三、科室準備的重點及工作三、科室準備的重點及工作l醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度、各種規(guī)定、常規(guī)的知曉和落實（各種文件、規(guī)定、登統(tǒng)計、記錄資料的建立或補充）l材料設備、設施管理與使用l病歷檢查l專業(yè)技術開展l醫(yī)護人員須知（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實的落實l1、規(guī)章制度存檔及培訓情況l2、查科室醫(yī)護人員的資質（排班表上的人員）l3、醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)定，醫(yī)院文件、考核記錄l6、床位與實際人員職稱結構，能否滿足條件l7、查繼續(xù)教育培訓記錄，規(guī)范化培訓情況 （查住院醫(yī)師）

3、（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實的落實l8、醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南l9、科室質控團隊組織定期分析、質量改進記錄，每季度至少1次，要有具體實例（近2年），科主任為第一責任人l10、科室發(fā)展規(guī)劃和措施l11、核心制度的知曉和落實l12、重點是抗生素、血及血制品（藥劑科）（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實的落實l13、完善抗菌素“三級管理規(guī)定”l14、圍手術期預防性抗生素使用制度l15、醫(yī)療技術管理符合醫(yī)學倫理原則和醫(yī)院核準的診療項目。l16、感染控制l17、手術安全核查制度和手術風險評估制度（一）、醫(yī)療規(guī)章制度

4、、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實的落實l18、手術分級：根據(jù)醫(yī)院手術有創(chuàng)操作準入管理辦法執(zhí)行，各級醫(yī)生手術分級檔案及審核記錄。l19、查術后傷病員的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)l20、手衛(wèi)生制度l21、傳染病報告及登記l22、出院隨訪登記（二）、科室設備儀器耗材使用與管（二）、科室設備儀器耗材使用與管理理l1、查科小型儀器（心電監(jiān)護儀、血壓計、體重秤）合格標志l2、科室生命支持系統(tǒng)設備的完好情況達100%（呼吸機）l3、高質耗材和一次性滅菌器材的相關記錄與招標一致（二）、科室設備儀器耗材（二）、科室設備儀器耗材的的使用與使用與管理管理l4、查毒、麻藥品的管理、位置與標示l5、查科洗手池

5、旁手衛(wèi)生宣教圖l6、查科2年以來手衛(wèi)生監(jiān)測記錄（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l1、前5個病種入出途徑，各查1份病歷l2、查手術病歷，操作人員授權對等l3、查外傷病歷的合理用藥，合理檢查，診療和知情同意書（各備2份病歷待查）l4、查科在院實施會診的病例、資質、時限l5、查在院病歷科主任查房，上級醫(yī)師查房記錄，診療計劃把關作用（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l6、查術前討論，參加人員必須有科主任或上級醫(yī)師l7、查出院病歷醫(yī)囑及指導意見l8、查科室的隨訪情況，有無實質內容l9、查手術通知，術者與手術分級是否相符，術前評估制度完備l10、查病歷術前小結、術前討論和手術方案（三）、病歷檢查（三）、病歷

6、檢查l11、查在院病歷術后首次病程記錄完成時間及記錄者，術后病程、醫(yī)囑、特殊用藥，監(jiān)測、康復計劃等l12、查類切口手術病歷，抗生素使用是否符合規(guī)定l13、查在院病歷和前1年病歷，看手術相關制度的落實（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l14、查大型、高危手術病歷，看有無“深靜脈栓塞”與“肺栓塞”風險評估與預防醫(yī)囑l15、查手術安全檢查制度與流程（病人身份、部位、術式、器械核對等）l16、查壓瘡的護理記錄（四）、專業(yè)技術開展（四）、專業(yè)技術開展l1、科主任對本科診療項目的掌握l2、查衛(wèi)生部規(guī)定的六種單病種名稱的知曉：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移

7、植術l4、科研和新業(yè)務開展報告及審批資料l5、科研項目主研人對科研規(guī)定及審批程序的掌握（五）、醫(yī)務人員須知（五）、醫(yī)務人員須知l1、查科主任對醫(yī)院年度計劃的知曉l2、查醫(yī)務人員對醫(yī)德醫(yī)風相關規(guī)定的知曉情況（醫(yī)院的）l3、查醫(yī)護人員各2名對火災撲救、逃生、疏散傷病員及滅火器材的使用l4、查醫(yī)師對核心制度的知曉l5、抽2個科急診到場時限（模擬）（五）、醫(yī)務人員須知（五）、醫(yī)務人員須知l6、查醫(yī)師對術前病情評估制度和術前討論制度的知曉l7、查醫(yī)師對抗生素使用制度的知曉l8、查手術醫(yī)師對手術相關記錄要求的知曉l9、查醫(yī)護人員術后并發(fā)癥預防的知曉情況l10、查醫(yī)護人員對手衛(wèi)生制度的知曉l12、抽手術醫(yī)師

8、對手術部位標記符號的識別（五）、醫(yī)務人員須知（五）、醫(yī)務人員須知l13、查臨床科發(fā)藥“查對制度”、發(fā)藥程序l14、查2名護理人員對壓瘡預防措施的知曉情況（六）、科室準備的方法（六）、科室準備的方法l統(tǒng)籌安排、合理分工、責任到人全動l規(guī)定時間、按期完成效率l細致扎實、不返工、不留尾效果l互相學習、取長補短整體l樹立信心、發(fā)揮潛力達標章章節(jié)節(jié)條條款款核心條款核心條款（）（）第一章第一章 醫(yī)院的功能任務醫(yī)院的功能任務627293第二章第二章 醫(yī)院服務醫(yī)院服務837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章第五章 護理管理與質量持續(xù)改進護理管理與質量持續(xù)改進531531第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601057合合 計計6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 標準條款的性質結果標準條款的性質結果 優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)改進，有持續(xù)改進，成效良好成效良好有監(jiān)管有結有監(jiān)管有結果果有機制且能有機制且能有效執(zhí)行有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章僅有制度或規(guī)章或流程，未