頭皮冠狀切口的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥防治

1、頭皮冠狀切口的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥防治    【關(guān)鍵詞】  頭皮冠狀切口；頜面外科；臨床應(yīng)用   頭皮冠狀切口因其切口位置隱蔽，面部不留瘢痕、術(shù)野顯露充分,自20世紀70年代以來成為口腔頜面外科常用的手術(shù)入路1,并被廣泛地應(yīng)用于先天性顱面畸形的矯正、急性頜面部創(chuàng)傷的救治、顱頜面外傷后繼發(fā)畸形的二期修復(fù)重建、頜面腫瘤的切除與術(shù)后修復(fù)及美容外科等領(lǐng)域2。      1  冠狀切口的解剖學(xué)依據(jù)      額部軟組織的解剖由5層構(gòu)成:皮膚、皮下組織

2、、枕額肌及二者之間的帽狀腱膜、腱膜下蜂窩組織和顱外膜。帽狀腱膜向兩側(cè)延伸至顳區(qū)形成顳淺筋膜；腱膜下蜂窩組織與顱外膜結(jié)合疏松,容易剝離，眶上神經(jīng)從眶上緣中點出眶，分布于額肌表面；面神經(jīng)顳支支配額肌,上抬額紋；顳支穿過腮腺,越過顴弓,位于顳淺筋膜的深面，并且與其緊密相連，在眶上緣以上12 cm處傳入額?。煌耆斫膺@個區(qū)域顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳深筋膜深層的位置關(guān)系很關(guān)鍵3。在顳淺筋膜與顳深筋膜淺層之間是一層疏松的蜂窩組織,向上與腱膜下蜂窩組織相連,手術(shù)分離通常在這一層進行。顳深筋膜是顱外膜在顳區(qū)的延續(xù),在眶上緣水平,分為顳深筋膜淺層和顳深筋膜深層，二者向下與顴弓的內(nèi)外面緊密相鄰，顳深筋膜深層深面

3、是顳肌，在顴弓上2 cm,顳深筋膜深層與顳肌之間是顳部深面脂肪墊，是頰脂墊在顳部的延伸；顴弓平面以上,顳深筋膜淺層和深層之間也被脂肪組織充填。      2  手術(shù)方法      患者仰臥位,抬高枕部,美藍標記切口線,自一側(cè)耳屏向上橫過頭頂達對側(cè)耳屏前,切口距發(fā)際后方34 cm,如需切取顱骨外板則切口適當后移,雙側(cè)對稱。在切口內(nèi)和前方額部帽狀腱膜下、兩側(cè)顳淺筋膜下用含1100  000腎上腺素的局麻藥浸潤。順毛囊方向切開頭皮至帽狀腱膜下,切口邊緣以Raney夾止血。在帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織內(nèi)和顳

4、深筋膜的淺面分離,翻轉(zhuǎn)頭皮瓣至眶上緣2 cm切開骨膜,骨膜下分離至眶上緣,游離眶上血管神經(jīng),向下分離可顯露眶上緣、鼻骨、眶內(nèi)壁、眶外側(cè)壁,盡量保護好內(nèi)眥韌帶的附著。顳區(qū)在顴弓的上方2 cm即顳融合線的下方切開顳深筋膜的淺層和顳淺脂肪墊,在脂肪墊內(nèi)分離至顴弓上方,切開骨膜顯露顴弓,切口向前延伸與眶外緣切口相通。如需顯露眶外側(cè)壁,則將顳肌的內(nèi)份從蝶骨大翼上翻起。如需顯露眶底、眶下緣、上頜骨,則輔助瞼緣下和口內(nèi)齦頰溝切口顯露上頜骨。術(shù)后常規(guī)放置橡皮引流條,加壓包扎,7 d拆線。      3  冠狀切口的適應(yīng)證和優(yōu)點   

5、0;  頭皮冠狀切口具有切口隱蔽、面部不遺留瘢痕及暴露范圍廣、手術(shù)視野清晰的優(yōu)點。顱頜面多發(fā)性骨折,如額骨、鼻骨、眶區(qū)、顴骨、顴弓、上頜骨等部位的復(fù)合性或粉碎性骨折,采用冠狀切口的手術(shù)途徑進行整復(fù)具有獨特優(yōu)點:術(shù)野暴露好,可在直視下探查傷情；易于解剖復(fù)位并進行堅強內(nèi)固定；美觀性好，面部無明顯瘢痕。對已錯位愈合的陳舊性骨折,可在直視下磨改、修整高低不平的骨質(zhì)。對于外傷性骨缺損患者,手術(shù)中可從同一術(shù)區(qū)切取顱骨外板作為移植材料進行修復(fù)襯墊,避免了在身體其他部位取骨的創(chuàng)傷和痛苦。治療顱、頜面部大型良、惡性腫瘤時,因范圍大、位置深、侵及顱底及顱頜面部的重要結(jié)構(gòu),采用局部切口往往難以徹底暴露腫瘤

6、,并在面部遺留明顯的瘢痕,手術(shù)效果不佳，而應(yīng)用冠狀切口的手術(shù)路徑,術(shù)野清楚,便于從周圍及基底部切除腫瘤4，必要時可將冠狀切口與其他切口結(jié)合應(yīng)用5,使暴露范圍進一步擴大,從而能保障腫瘤切除更加徹底。矯正顱頜面畸形時,手術(shù)范圍大,難度高,且多需行骨移植術(shù)修復(fù)骨缺損或矯正凹陷畸形。采用冠狀切口,暴露面積大,術(shù)野清楚,切取顱骨外板方便,同時可用顳筋膜瓣、顳肌或顳肌骨膜瓣作凹陷性畸形的充填和腦膜覆蓋,術(shù)后面部無瘢痕,外觀和功能均佳6。冠狀切口下治療面中部骨折達到了暴露清楚、切口隱蔽安全、直視下操作的要求及解剖復(fù)位的目的。      4  并發(fā)癥及防治&#

7、160;     4.1  面癱  涵光等7對10例選擇冠狀切口的顴骨骨折病例觀察，9例發(fā)生暫時性面癱3。頭皮冠狀切口徑路的要點在于保護面神經(jīng)額支,關(guān)鍵在于尋找顳淺脂肪墊。顳區(qū)解剖層次由淺入深依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜或顳頂筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊及顳肌, 其中顳頂筋膜、顳深筋膜淺層及顳深筋膜深層的解剖與術(shù)中面神經(jīng)額支的保護關(guān)系密切。在顴弓上方,面神經(jīng)額支行走于顳頂筋膜深面、顳深筋膜淺面,顳深筋膜在顳融合線處分為淺層和深層,分別覆蓋在顴弓外面及內(nèi)面,兩層之間即為顳淺脂肪墊。逐層切開皮膚、顳頂筋膜及顳深筋膜淺層

8、后,在其下方找到顳淺脂肪墊,在顳淺脂肪墊中向前下銳性分離暴露顴弓、顴骨及眶外側(cè)壁,這樣面神經(jīng)額支可包在淺部的組織瓣中一同被翻起來而受到保護810。      4.2  麻木  頭皮麻木和感覺異常常難以避免?；颊哳^皮頂區(qū)后部2.03.0 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)麻木和感覺異常，或恢復(fù)期訴頭皮疼痛，亦可出現(xiàn)顴部皮膚麻木，大多在15個月內(nèi)即可恢復(fù)11。頂部麻木系切斷了眶上神經(jīng)末梢支所致，此種麻木常不可避免。顴部麻木系術(shù)中切斷顴神經(jīng)顴面支；恢復(fù)期頭皮疼痛可能與眶上神經(jīng)束的牽拉有關(guān)。因此,術(shù)中應(yīng)盡可能保留額神經(jīng)顴面支,避免或減少對眶上神經(jīng)束的牽拉。這

9、些癥狀均在術(shù)后一定時間內(nèi)的恢復(fù)表明,頭皮神經(jīng)分布區(qū)相鄰區(qū)域的廣泛吻合是發(fā)生代償修復(fù)的重要解剖基礎(chǔ)。      4.3  疤痕與脫發(fā)  頭皮冠狀位切口在面部的明顯部位基本上不遺留較大的疤痕。Tanaka等12報道有5的患者術(shù)后出現(xiàn)禿發(fā)。與術(shù)中切口未沿毛囊方向、過多使用電刀止血、鉗夾時間過長、創(chuàng)緣對位欠佳、傷口裂開及家族性禿發(fā)有關(guān)。順毛囊方向切開頭皮至帽狀腱膜下，切口邊緣用頭皮夾止血，分離平面在帽狀腱膜下進行，頭皮內(nèi)出血盡量不用電凝止血,可減少毛發(fā)損傷。對不同年齡和某些特殊病例應(yīng)注意頂部切口線的選擇，年少者和家族有禿頂趨勢者，切口應(yīng)遠離發(fā)

10、際線，以免隨年齡增長和禿頂?shù)陌l(fā)展使切口線暴露。額部后縮發(fā)際線較高可將切口線置于發(fā)際線交界處。切口應(yīng)分兩層減張縫合,創(chuàng)緣準確對位,可減少粗大瘢痕的發(fā)生。為了最大程度地暴露顴骨顴弓，耳前切口是必要的，有時甚至需要達到耳垂水平，因此術(shù)者應(yīng)該在不影響手術(shù)視野的前提下減少耳前切口的長度。     4.4  鼻眶區(qū)肥厚  應(yīng)用冠狀切口用于鼻眶區(qū)的顯露,即使在細致的復(fù)位重建后亦可出現(xiàn)鼻眶區(qū)肥厚,尤以鼻眶谷明顯。其原因是冠狀頭皮瓣的簡單復(fù)位并不能保證與下方骨組織緊密接觸13,提示冠狀切口涉及鼻眶區(qū)的手術(shù),術(shù)中應(yīng)制備塑料鼻夾板或其它支撐襯墊,術(shù)后7 d內(nèi)加壓,使

11、鼻眶區(qū)軟組織與下方骨組織緊密貼合,形成鼻眶谷11，14。      4.5  頭皮下血腫  頭皮下血腫的發(fā)生與術(shù)中血管結(jié)扎不牢、術(shù)后加壓包扎不牢固、引流不通暢有關(guān)。有報道發(fā)生率為6%15。若血腫較大懷疑是動脈出血時，應(yīng)及時打開創(chuàng)口止血；血腫較小可采取穿刺抽吸、暢通引流、加壓包扎等措施。      4.6  面部軟組織下垂、顳窩凹陷  軟組織廣泛剝離,于縫合前未將軟組織復(fù)位,造成面部軟組織下垂,患者顯得蒼老,影響容貌。夏德林等10報道面部軟組織下垂、顳窩凹陷的出現(xiàn)率為5.4%。

12、因此在縫合切口前應(yīng)將移位的軟組織復(fù)位,并將顳區(qū)皮下組織用粗絲線上提懸吊在顳頂筋膜上,特別注意將外眥和眉外側(cè)區(qū)上提15。文獻報道有顳窩凹陷的發(fā)生,可能與顴顳區(qū)重度損傷或顳中動脈損傷有關(guān)16。顳中動脈自顳淺動脈在顴弓水平或顴弓下方發(fā)出,越顴弓和面神經(jīng)額支表面,分支供應(yīng)顳深筋膜和脂肪?；谶@一點,提示術(shù)中應(yīng)盡可能保留顳中動脈。在顳肌無移位、功能正常的情況下,發(fā)生顳肌萎縮的機制不明,可能與外傷直接壓迫肌肉和脂肪墊有關(guān)。      4.7  感染  冠狀切口發(fā)生感染的機會較小，有學(xué)者報道感染率為2.7%10。只要減少皮下積血積液，縫合前將創(chuàng)面沖

13、洗干凈，術(shù)中注意無菌操作，合理使用抗生素,感染即可防止17，18。      4.8  眼部癥狀  角膜擦傷、眼瞼上翻、眼球內(nèi)陷是常見的眼部并發(fā)癥，有報道18角膜擦傷的發(fā)生率為2%,為術(shù)中不注意保護眼球所致；若發(fā)生角膜擦傷，可使用氯霉素眼液滴眼，以防止感染發(fā)生。眼球內(nèi)陷的發(fā)生與眶內(nèi)容物、眶壁在外傷中受損有關(guān)。  【參考文獻】    Abubaker AO , Sotereanos G, Patterson GT. Use of the coronal surgical incision for recon

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