妊娠急性脂肪肝并發(fā)多臟器功能衰竭的護理

1、    【關鍵詞】  妊娠急性脂肪肝    妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠末期發(fā)生的以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病。它起病急、病死率高，常發(fā)生彌漫性血管內凝血、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，是妊娠后期或產褥早期的致命性疾病，母嬰病死率可高達80% 1 。我院收治了9例妊娠急性脂肪肝合并多臟器功能衰竭的患者，經積極搶救治療，精心護理均痊愈出院，現將護理體會報道如下。    1資料與方法    1.1一

2、般資料 杭州市第六人民醫(yī)院2004年7月至2006年7月收治9例妊娠急性脂肪肝合并多臟器功能衰竭患者，年齡24歲35歲，均為初產婦，妊娠期32周39周不等，3例為雙胎妊娠。    1.2臨床表現 9例患者孕晚期出現惡心、嘔吐、乏力、食欲下降、腹脹、黃疸及肝功能損害。院外行剖宮產術后出現不同程度的肝性腦病，腹脹加重、黃疸升高，似“妊娠急性脂肪肝”收治入院，其中1例出現成人呼吸窘迫綜合征，2例創(chuàng)口嚴重感染。    1.3實驗室檢查 患者入院時均出現多臟器功能損害，包括肝腎功能損害、水電解質紊亂和凝血功能障礙，白細胞異常升高達（18.631）×10

3、9 /L，血小板明顯下降，凝血酶原時間均明顯延長（平均24s）。其中1例出現外周血紅細胞和網織紅細胞持續(xù)下降，骨髓象系“純紅再障”;3例3p試驗陽性，血膽紅素升高平均達298.7mol/L，以直接膽紅素升高為主。    2護理    2.1嚴密觀察病情變化 由專人護理，24h心電圖、血壓、血氧飽和度和體溫等監(jiān)測，所有監(jiān)測指標均根據病情設上下限，護士詳細了解病情，每小時記錄生命體征、尿量、吸氧濃度及用藥情況。密切觀察重肝并發(fā)癥的先兆癥狀，每24h評估記錄1次，及時發(fā)現問題，采取相應措施。    2.2爭取病人及家屬的配合 實施血漿置換術

4、治 療的費用較昂貴，而且需要治療多次，患者及家屬對其治療的安全性和療效性持懷疑態(tài)度。在治療前，向患者及家屬解釋血漿置換的作用、效果和費用，解除疑慮。在治療過程中，保持環(huán)境安靜和患者體位舒適。護士在護理操作時，既要嫻熟有序又要體現人文關懷，增強患者的安全感和信任感，必要時向患者簡要地講解置換過程的相關原理。在血漿置換過程中注意觀察穿刺部位有無滲血、腫脹以及儀器顯示的各項指標的變化。可讓病人或家屬查看置換出來的廢棄血漿，并予以講解血漿置換的意義，使病人獲得更直觀的認識，從而增強康復的信心。    2.3出血的觀察和護理患者肝功能損害嚴重，凝血因子合成障礙，因此抽血時要注意標本是

5、否高凝，穿刺針眼是否出血不止或出現皮下淤血。要嚴密監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間、纖維蛋白原等，及時送檢并迅速反饋結果，以指導體外循環(huán)時肝素的用量。    2.4腎功能不全的護理因產后出血，有效循環(huán)血容量不足易導致急性腎功能衰竭。本文有6例出現少尿無尿，急性氮質血癥。應嚴密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓，留置導尿，每小時記錄尿量，隨時復查電解質，觀察有無高血鉀征兆。    2.5感染的預防AFLP患者抵抗力低，易并發(fā)各種感染。嚴格限制監(jiān)護室內探視，保證患者充足的休息和睡眠，同時減少感染機會。嚴格無菌操作，保持切口敷料干燥。做好口腔護理、會陰護理。觀察切口、肺部、產

6、褥感染征象，每4h1次測量體溫，定期復查血常規(guī)。本文2例患者有大量腹水，腹水經常從切口滲出，還伴有少量血液，對切口愈合影響較大。為了防止傷口感染，我們經常檢查滲液情況，并準備了大量的無菌棉墊以備必要時覆蓋，同時外用腹帶加壓包扎，每天兩次用雷凡奴爾清洗傷口，一旦敷料滲透予以及時更換。待腹水減少后，經過清創(chuàng)再縫合，最后傷口得以痊愈。為了防止肺部感染，護士指導患者進行有效咳嗽、咳痰和定時肺部叩打，以利于痰液清除。    2.6用藥護理保肝、利尿、止血、抗肝昏迷、改善微循環(huán)、使用白蛋白和血漿等是AFLP的治療措施。尤其在輸注大量的血漿、人血白蛋白、靜脈用丙種球蛋白、凝血酶原復合物和

7、纖維蛋白原時，護士要熟知各種藥物的作用和副作用，根據配伍禁忌排列用藥順序。監(jiān)測中心靜脈壓，及時調整輸血輸液速度。嚴格執(zhí)行查對制度，并密切觀察不良反應。    2.7氣道護理經口氣管插管術后，患者不能用語言表達自己的想法，往往會表現出恐懼和無奈，因此患者渴望能通過一定方式來明確表述對日常生活的需求和病情的主訴。我們通過細心觀察患者的眼神、面部表情和肢體活動，使用手勢語、書面文字等表達方式與患者溝通，了解掌握患者的不適、疑問和需求，教會患者如何隨呼吸機進行呼吸，避免人機對抗而致無效通氣。    2.8精神支持患者剖宮產后，由于傷口疼痛、肝炎病情重、腹脹，同時

8、進行人工肝治療，穿刺部位較長時間制動等，產婦消耗了極大的精力、體力，極易引起情緒波動。其中1例患者及家屬曾打算放棄治療，我們進行了耐心的勸說，告訴患者，她的女兒正在熱切期盼她回家，用親情喚起她對生存的渴望和生命的熱愛，從而恢復繼續(xù)治療的信心。同時我們也積極地治療和搶救，仔細聽取患者的主訴，協(xié)助按摩受壓部位，以減輕患者的不適感，最終使患者康復出院。    3討論    AFLP是妊娠特有疾病，多見于妊娠32周36周，常合并妊高征，病因及發(fā)病機理尚未闡明。有學者認為  2 ，其發(fā)生與妊娠晚期體內激素水平變化有關，妊娠可使體內雌激素等明顯增

9、加，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，導致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎臟、腦 等器官，而造成多臟器損傷。病理特征為肝細胞內含有大量脂肪微囊泡。早期診斷治療，及時終止妊娠是改善AFLP預后的關鍵。    AFLP早期可無癥狀，孕婦常主訴惡心嘔吐，上腹部不適，可伴黃疸及上腹部疼痛，繼而黃疸迅速加深并出現腹水。導致不同程度的肝功能衰竭、凝血因子合成不足、彌散性血管內凝血和肝性腦病。本文9例患者就診后，及時終止妊娠，仍出現多臟器功能衰竭。其中1例有繼發(fā)性“純紅再障”，是一種少見的并發(fā)癥，其特點是貧血顯著，白細胞和血小板正常，骨髓中紅細胞系統(tǒng)極度減少。發(fā)生獲得性“純紅再障”，病毒是常見的感染源。此外，尚見于病毒性肝炎和某些藥物誘發(fā)。因此對于重型AFLP患者給予完善的生命支持和系統(tǒng)監(jiān)護相當重要。給予大量新鮮血漿和白蛋白等，可幫助患者度過危險期。非生物型人工肝支持系統(tǒng)可以清除自身抗體，糾正肝衰竭，對治療AFLP合并繼發(fā)性“純紅再障”也非常有效。    護士既要擅長重癥肝炎?？谱o理，又要掌握婦產科護理的理論與技術，并運用現代護理監(jiān)護設備，才能對妊娠急性脂肪肝并發(fā)多臟器功能衰竭患者實施良好的護理。9例患者均好轉出院，充分證實密切觀察和全面細致的護理，對預防并發(fā)癥，提高AFLP