膿毒癥膿毒性休克課件

1、膿毒癥膿毒性休克膿毒癥與膿毒癥與膿毒癥休克膿毒癥休克(xik)(xik)第一頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要患者，男，55 歲。因反復(fù)上腹痛2 年，加重4 h，急診入院。查體：體溫35.5C，脈搏100 次/min，血壓135/75 mmHg，右上腹壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2109/L，中性粒細(xì)胞0.871。B 超顯示：肝外膽管中上段擴(kuò)張。入院診斷：梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石(jish)、慢性膽囊炎。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉3 g，甲硝唑0.5 g 靜滴，1 次/12 h。第二頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要入院次日晨體溫上升至39，血

2、壓80/50mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽(yáng)性。查血總膽紅素96.7 mol/L，直接膽紅素80.6 mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶349 U/L?？紤]為重癥急性(jxng)膽管炎并膿毒性性休克，立即在全麻下行膽囊切除，膽總管切開取石手術(shù)，并積極抗休克治療。第三頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要 膽汁培養(yǎng)為膽汁培養(yǎng)為嗜水氣單胞桿菌嗜水氣單胞桿菌。 術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者血氧飽術(shù)后患者蘇醒延遲，嘗試拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度急劇下降，血?dú)夥治鲲@示：和度急劇下降，血?dú)夥治鲲@示：pH 6.9，PCO2 98 mmH

3、g，PO2 68 mmHg，BE -12mmol/L，又重新插入，又重新插入(ch r)氣管插管并立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管插管并立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。 2 h 后血?dú)夥治鲲@示：后血?dú)夥治鲲@示：pH 7.15，PCO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。 4 h 后血?dú)夥治鲲@示：后血?dú)夥治鲲@示：pH 7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。第四頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克病例病例(bngl)摘要摘要 術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)術(shù)后一段時(shí)間患者血壓仍不穩(wěn)定，搶救過程中還出現(xiàn)(chxin)肺水腫

4、、少尿等心衰癥狀，予以補(bǔ)液、糾正酸堿肺水腫、少尿等心衰癥狀，予以補(bǔ)液、糾正酸堿失衡、升壓、強(qiáng)心、利尿，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后失衡、升壓、強(qiáng)心、利尿，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后癥狀逐步緩解。癥狀逐步緩解。 術(shù)后術(shù)后7 h 患者出現(xiàn)躁動(dòng)，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖患者出現(xiàn)躁動(dòng)，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖10 mg、嗎啡嗎啡10 mg 后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到后安靜入睡，血壓逐步穩(wěn)定，心力衰竭得到控制，控制，15 h 后患者清醒。后患者清醒。 呼吸機(jī)在呼吸機(jī)在17 h 嘗試脫機(jī)，保留氣管插管內(nèi)給氧，嘗試脫機(jī)，保留氣管插管內(nèi)給氧，19 h 后拔管。后拔管。第五頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥概

5、述膿毒癥概述(i sh)膿毒癥膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和感染和全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。美國(guó)每年約有美國(guó)每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥萬例嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)患者，全球估計(jì)每年患者，全球估計(jì)每年1800萬例，其發(fā)生萬例，其發(fā)生率為率為3/1000，每年以，每年以1.5%的速度增加的速度增加(zngji)，預(yù)，預(yù)計(jì)到計(jì)到2020年美國(guó)將發(fā)生年美國(guó)將發(fā)生100萬

6、例。萬例。第六頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥相關(guān)膿毒癥相關(guān)(xinggun)概念概念 嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患嚴(yán)重感染：是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克(septic shock)和多器官功能障礙綜合征和多器官功能障礙綜合征(MODS)。 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足感染伴有器官血流灌注不足(bz)或功能障或功能障礙礙 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。第七頁(yè)，共六

7、十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥概述膿毒癥概述(i sh)膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和和40%-70% ,歐洲和美國(guó)每年死歐洲和美國(guó)每年死亡分別達(dá)亡分別達(dá)13.5萬和萬和21.5萬例。萬例。全球每天死亡全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)?；颊咧委熀乃篮头伟┗蛉橄侔┧劳鋈藬?shù)?；颊咧委熀馁Y巨大資巨大(jd)，占，占ICU消費(fèi)的消費(fèi)的40%。第八頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克膿毒癥相關(guān)膿毒癥相關(guān)(xinggun)概念概念 膿毒

8、癥休克膿毒癥休克 盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。 膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓90mmHg或平均動(dòng)或平均動(dòng)脈脈(dngmi)壓壓40mmHg或低于正常年齡組收縮壓或低于正常年齡組收縮壓2標(biāo)準(zhǔn)差。標(biāo)準(zhǔn)差。第九頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)（一）身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn) 寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快； 神智淡漠或煩躁，昏迷神智淡漠或煩躁，昏迷(hnm)； 心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難；心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難； 肝脾大；肝

9、脾大；第十頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）休克表現(xiàn)（二）休克表現(xiàn)(bioxin)G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷。菌膿毒癥休克早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷。 皮膚色皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，血壓下降，收縮壓血壓下降，收縮壓 90 mmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓 40 mmHg，脈壓，脈壓mm Hg30 mm Hg，脈搏細(xì)速。脈搏細(xì)速。尿量減少尿量減少 38.3 )；低體溫；低體溫(中心體溫中心體溫 90次次/分或超過同年齡正常心率

10、的分或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。倍標(biāo)準(zhǔn)差。3.呼吸急促呼吸急促( 30次次/min)。4.出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。5.明顯水腫或液體正平衡明顯水腫或液體正平衡 20 mL /kg,持續(xù)持續(xù)24 h以上。以上。6.高血糖高血糖(無糖尿病史患者無糖尿病史患者,血糖大于血糖大于110 mg/dL或或7.7 mmol/L)。第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) （二）（二） 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 1.白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多(zn du)(WBC 12 109 /L)，白白 細(xì)胞減少細(xì)胞減少(WBC 10%。 2.C反應(yīng)蛋白超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差反應(yīng)蛋白超過正常值

11、標(biāo)準(zhǔn)差2倍。倍。 3.前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍。倍。第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) （三）血流動(dòng)力學(xué)狀況（三）血流動(dòng)力學(xué)狀況(zhungkung)1.動(dòng)脈壓降低(收縮壓 90 mm Hg,平均動(dòng)脈壓 70 mm Hg,或成人收縮壓下降超過40 mm Hg或低于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差)。2.混合靜脈血氧飽和度 70%。3.心排指數(shù) 3.5 Lmin - 1 m - 2 第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) （四）器官功能狀況（四）器官功能狀況 1.低氧血癥低氧血癥( PaO2 /FiO2 300 m

12、m Hg)。 2.急性急性(jxng)少尿少尿(尿量尿量 115或或APTT 60 s) 5.腹脹腹脹(無腸鳴音無腸鳴音) 6.血小板減少血小板減少(血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 4 mg/dL或或70 mmol/L)。第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) （五）組織（五）組織(zzh)灌注狀況灌注狀況 1.高乳酸血癥高乳酸血癥(血乳酸血乳酸 3 mmol/L)。 2.毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑。第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克 重度膿毒癥和膿毒性休克治療重度膿毒癥和膿毒性休克治療(zhlio)指指南南 2008推 薦 程 度

13、1 強(qiáng) （recommend ）2 弱 （suggest ）第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克證證 據(jù)據(jù) 等等 級(jí)級(jí)A 隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī) 對(duì)照對(duì)照(duzho)研究研究C 非隨機(jī)對(duì)照研究非隨機(jī)對(duì)照研究D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖妭€(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖姷谑彭?yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克內(nèi) 容 液體復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 病因治療 血管收縮藥 正性肌力藥 皮質(zhì)(pzh)類固醇 活化蛋白C 血制品的使用 機(jī)械通氣(tng q) 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療 預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療第

14、二十頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇 初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行(jnxng) 前前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或或65%第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇l若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)(d bio)(d bio)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)(d bio)(d bio)，應(yīng)，應(yīng)輸紅

15、細(xì)胞懸液使輸紅細(xì)胞懸液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑，使用多巴酚丁胺（最大劑量量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C ) ) 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分。，尚無優(yōu)劣之分。（1 1 B B）第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克容量容量(rngling)復(fù)蘇的常用液體復(fù)蘇的常用液體 天然膠體 人工膠體 全血 羥乙基淀粉 新鮮(xn xin)凍干血漿 右旋糖苷 白蛋白 明膠晶體(jngt)溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其他電解質(zhì)溶液天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 白蛋白 人工膠體 羥乙基淀

16、粉右旋糖酐 明膠第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇 對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從3030分鐘輸注分鐘輸注1000ml1000ml晶體液晶體液或或300-500ml300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良(bling)(bling)的患的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液補(bǔ)液（1 D1 D）第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克液體液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇的目的的目的維持機(jī)體有效循環(huán)

17、(xnhun)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克Stop Infusion是否檢查是否(sh fu)發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利尿劑CVP 2- 5 cm H2O單次輸注200ml 膠體溶液測(cè)量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6% HES 500ml可擴(kuò)充血漿(xujing)容量作用約等于3000ml的RL第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克病源(bn yun)學(xué)診斷診斷 推薦在使用抗生

18、素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C） 血培養(yǎng)至少血培養(yǎng)至少2次次 （血量（血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少經(jīng)皮靜脈采血至少1次次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管次（置管48小時(shí)內(nèi)除外小時(shí)內(nèi)除外(chwi)） 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等口分泌物等第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克盡早開始靜脈抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休重度膿毒癥和膿毒性休克：克：1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) （1 D1 D， 1 B 1

19、 B ）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1 B1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止止(fngzh)(fngzh)耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C1 C）抗生素治療抗生素治療(zhlio)第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克抗生素治療抗生素治療(zhlio)銅綠假單胞銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D2 D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-53-5天，應(yīng)盡天，應(yīng)

20、盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D2 D）抗感染療程抗感染療程7-107-10天，臨床反應(yīng)差、無法天，臨床反應(yīng)差、無法(wf)(wf)引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （1 D1 D）第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克抗生素抗生素優(yōu)化治療優(yōu)化治療(zhlio)策略策略 降階梯治療早期治療、短程治療聯(lián)合(linh)治療優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則去除定植 第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低(jingd)死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間)隨后(4872小時(shí)

21、(xiosh)根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1降階梯治療第一步是要保證起始充分治療第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克目標(biāo)(mbio)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率恰當(dāng)(qidng)治療(Appropriate) 起始充分治療(IAT)第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克根據(jù)根據(jù)(gnj)(gnj)藥效藥代學(xué)使用抗生素藥效藥代學(xué)使用抗生素 時(shí)間時(shí)間(shjin)(shjin)依賴性抗生素；依賴性抗生素； 青霉素類、青霉素類、內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 濃度依賴性抗生素：濃度依賴性抗生素： 氨基糖甙類、氟奎諾酮類氨基糖甙類、氟奎諾酮類第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥

22、膿毒性休克銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療建議治療建議 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林(x ln)他唑巴坦他唑巴坦 頭孢他啶，頭孢哌酮頭孢他啶，頭孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 亞胺培南亞胺培南 ， 美羅培南美羅培南 氨曲南氨曲南 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克對(duì)腸桿菌屬對(duì)腸桿菌屬 沙雷菌屬沙雷菌屬 枸櫞酸菌屬治療枸櫞酸菌屬治療(zhlio)建議建議 產(chǎn)誘導(dǎo)型產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶酶 頭孢吡肟，頭孢吡肟，頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 , （頭孢菌素酶）（頭孢菌素酶） 哌拉哌拉-他唑巴坦他唑巴坦,

23、 頭孢他啶頭孢他啶, 碳碳 青酶烯類，氟喹諾酮類青酶烯類，氟喹諾酮類 產(chǎn)結(jié)構(gòu)型產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：酶：頭孢吡肟頭孢吡肟，碳青酶烯類碳青酶烯類， 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 產(chǎn)產(chǎn)超廣譜超廣譜(un p)內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類，哌酮：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦舒巴坦,哌哌 拉拉-他唑巴坦他唑巴坦,頭孢吡肟頭孢吡肟 氟喹諾酮氟喹諾酮 產(chǎn)超超廣譜產(chǎn)超超廣譜-內(nèi)酰胺酶：內(nèi)酰胺酶：碳青酶烯類，頭孢吡肟，碳青酶烯類，頭孢吡肟， 氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克病因病因(bngyn)治療治療 起病起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D1

24、 D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置裝置 （1 C1 C）如果如果(rgu)感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流手術(shù)引流（1 D1

25、D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C1 C）第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克血管血管(xugun)收縮藥收縮藥 動(dòng)脈平均壓應(yīng)動(dòng)脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮(kol)(kol)選擇腎上腺選擇腎上腺素素 （2 B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）第三十八

26、頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克正性肌力正性肌力(j l)藥藥 心功能不全時(shí)推薦心功能不全時(shí)推薦(tujin)(tujin)使用多巴酚丁胺使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用益，不建議使用 （1 C）第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克正性肌力正性肌力(j l)藥藥 當(dāng)患者左心室充盈壓及當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估液體足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí)，復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。多巴酚丁胺是首選的

27、心肌收縮藥物。 如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量，推薦聯(lián)合如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量，推薦聯(lián)合(linh)使用一種心使用一種心肌收縮藥物肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出和心輸出量。量。第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克皮質(zhì)皮質(zhì)(pzh)類固醇類固醇 1、對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥血

28、管加壓藥治療治療不敏感的患者（不敏感的患者（2C）。）。 2、對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞、對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(yàn)（興奮試驗(yàn)（2B）。）。 3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松米松(d si m sn)（2B）。）。 4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（服氟可的松（50g）。如果使用了氫化可的松，）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松

29、可任意選擇（則氟可的松可任意選擇（2C）。）。第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克皮質(zhì)皮質(zhì)(pzh)類固醇類固醇5、當(dāng)患者不再、當(dāng)患者不再(b zi)需要需要血管升壓藥血管升壓藥時(shí)，建議時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（停用糖皮質(zhì)激素治療（2D） 6、針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒、針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松于氫化可的松300mg當(dāng)量（當(dāng)量（1A） 7、對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用、對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需

30、要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（激素沒有禁忌證（1D）。）。 第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克重組重組(zhn z)人活化蛋人活化蛋白白C（rhAPC） 建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B2 B） APACHE 評(píng)分評(píng)分25分分 多器官功能多器官功能(gngnng)衰竭衰竭 推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A1 A） APACHE 評(píng)分評(píng)分20分分 單一器官衰竭單一器官衰竭 第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克血制品的使用血制品的使用(

31、shyng) 成年患者成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮鮮(xn xin)冰凍血漿糾正凝血異常冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克血制品的使用血制品的使用(shyng)反對(duì)使用抗凝血酶反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征：輸血小板指征： （2 D） 血小板血小板5109/L

32、血小板血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)較大較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克 小潮氣量：小潮氣量：6ml/Kg 6ml/Kg （1 B1 B） 平臺(tái)壓平臺(tái)壓30cmH30cmH2 2O O （1 C1 C）容許性高碳酸血癥容許性高碳酸血癥（1 C1 C）設(shè)定設(shè)定PEEPPEEP以防止呼氣末肺塌陷以防止呼氣末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦(tujin

33、)(tujin)使用俯臥位通使用俯臥位通氣氣（2 C2 C）機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣通氣膿毒癥導(dǎo)致(dozh)的ALI/ARDS第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣通氣 床頭床頭(chun tu)(chun tu)抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B1 B） 30-4530-45度度（2 C2 C） 無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B2 B） 輕中度輕中度型呼衰型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰容易喚醒，能自主咳痰第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克 拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)拔管前應(yīng)進(jìn)

34、行自主呼吸試驗(yàn)（1 A1 A） 低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管試驗(yàn)管試驗(yàn) 反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A1 A） 肺損傷肺損傷患者而患者而無組織灌注不良無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣策略，可縮短機(jī)械通氣(tng q)(tng q)和住和住ICUICU時(shí)間時(shí)間（1 C1 C）機(jī)械(jxi)通氣第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛和肌松劑、鎮(zhèn)痛和肌松劑 接受接受(jishu)機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的機(jī)械通氣的

35、膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案鎮(zhèn)靜治療方案（1 B1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案重新調(diào)整給藥方案 （1 B1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)間（1 B1 B） 第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克血糖血糖(xutng)控制控制 住住ICUICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控

36、制血糖制血糖（1 B1 B） 血糖水平應(yīng)控制在血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl ( (8.3mmol/L)（2 C2 C） 每每1-21-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰島素輸注劑量胰島素輸注劑量均達(dá)均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后穩(wěn)定狀態(tài)，以后(yhu)(yhu)每每4 4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1 C1 C） 第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克腎臟替代腎臟替代(tdi)治療治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性急性腎衰腎衰療效相當(dāng)療效相當(dāng)（2 B2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議(jiny)(jiny)

37、使用連使用連續(xù)腎臟替代治療續(xù)腎臟替代治療（2 D2 D） 第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克碳酸氫鈉碳酸氫鈉(tn sun qn n)組織灌注不良所致乳酸性酸中毒組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15pH7.15 時(shí)不建議使用碳時(shí)不建議使用碳酸氫鈉酸氫鈉（1 B1 B） 沒有證據(jù)沒有證據(jù)(zhngj)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指

38、標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入差異，但研究較少納入pH7.15的患者。的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血、減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低低pH值或任何值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。不清楚。 第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克預(yù)防深靜脈預(yù)防深靜脈(jngmi)血栓形成血栓形成 重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成(xngchng)治療除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等（1A）。 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素 有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1 A） 如彈力襪第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。膿毒癥膿毒性休克預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓(xus