水鈉病理生理學(xué)

1、第三章第三章 水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂目的要求目的要求：1 1、掌握水鈉代謝障礙分類和概念、原因、發(fā)生、掌握水鈉代謝障礙分類和概念、原因、發(fā)生 機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響2 2、掌握水腫的概念、發(fā)生的基本機(jī)制、掌握水腫的概念、發(fā)生的基本機(jī)制3 3、掌握高鉀血癥和低鉀血癥的概念、原因、發(fā)生、掌握高鉀血癥和低鉀血癥的概念、原因、發(fā)生機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響4 4、了解各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理、了解各類水、電解質(zhì)代謝紊亂防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)學(xué)基礎(chǔ)： l 水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見。如果得不到及時(shí)的糾正，水、

2、電解見。如果得不到及時(shí)的糾正，水、電解質(zhì)代謝紊亂可引起全身各器官系統(tǒng)特別質(zhì)代謝紊亂可引起全身各器官系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙，嚴(yán)重機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙，嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡。時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡。 水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂 水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 水腫水腫 張張XX 男男 8歲歲 1980年年1月月18日入院日入院病史：病史：二年來反復(fù)于受涼后，下頜淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)浮腫、血尿，嘔吐、腹二年來反復(fù)于受涼后，下頜淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)浮腫、血尿，嘔吐、腹瀉、遵醫(yī)囑吃低鹽飲食。上個(gè)月發(fā)生二

3、次手指抽搐，近二十天又發(fā)生下頜淋瀉、遵醫(yī)囑吃低鹽飲食。上個(gè)月發(fā)生二次手指抽搐，近二十天又發(fā)生下頜淋巴結(jié)腫大、浮腫、尿較多，大便稀，每天巴結(jié)腫大、浮腫、尿較多，大便稀，每天67次。近二日嗜睡、時(shí)有抽搐。次。近二日嗜睡、時(shí)有抽搐。 體檢：體檢：T37，P86次分，次分，R25次分，次分，BPl3070mmHg，全身皮膚輕，全身皮膚輕度浮腫；腹部有移動(dòng)性濁音，心尖有輕度收縮期雜音。度浮腫；腹部有移動(dòng)性濁音，心尖有輕度收縮期雜音。 化驗(yàn)：化驗(yàn)：血血:Hb6g，RBC214萬萬mm3，總蛋白，總蛋白4.15g,AG =l:3，NPN 150mg，CO2結(jié)合力結(jié)合力33.6容積，容積，GPT250單位，單

4、位，Ca2+ 6.7mg，K+3mmol/L，Na+130mmol/L，C1- 100mmolL。尿：量。尿：量17001800ml天，蛋白天，蛋白+，顆粒管型，顆粒管型+，WBC+，比重，比重1.010。 1.1.病人所患何病病人所患何病? ?病因是什么病因是什么? ?2 2多尿、等滲尿、尿質(zhì)與量變化的發(fā)生機(jī)理。多尿、等滲尿、尿質(zhì)與量變化的發(fā)生機(jī)理。3 3高血壓、浮腫的發(fā)生機(jī)理。高血壓、浮腫的發(fā)生機(jī)理。4 4酸中毒，血鉀低、血鈣低的發(fā)生機(jī)理。酸中毒，血鉀低、血鈣低的發(fā)生機(jī)理。5 5貧血的發(fā)生機(jī)理貧血的發(fā)生機(jī)理。 6 6嘔吐、腹瀉、嘈睡，抽搐的發(fā)生機(jī)理。嘔吐、腹瀉、嘈睡，抽搐的發(fā)生機(jī)理。 病理

5、生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙(一一) 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝l l (二二) 水鈉代謝障礙的分類水鈉代謝障礙的分類(三三) 低鈉血癥低鈉血癥(四四) 高鈉血癥高鈉血癥(五五) 水腫水腫 一、一、正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝l1、體液容量及分布、體液容量及分布 60%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(intracellular fluid,ICF)40%細(xì)胞外液細(xì)胞外液(extracellular fluid,ECF)20%血漿血漿5%組織間組織間液液15% 成人占體重成人占體重l跨細(xì)胞液跨細(xì)胞液（transcellular fluid）：是由上

6、皮）：是由上皮細(xì)胞分泌的、分布在一些密閉的腔隙中的液體，細(xì)胞分泌的、分布在一些密閉的腔隙中的液體，是組織間液極少的一部分。如關(guān)節(jié)液、腹腔液是組織間液極少的一部分。如關(guān)節(jié)液、腹腔液等。又稱為等。又稱為透細(xì)胞液透細(xì)胞液、穿細(xì)胞液穿細(xì)胞液 l體液的總量的分布因胖瘦、性別、年齡不同而體液的總量的分布因胖瘦、性別、年齡不同而有所差別。有所差別。2、體液的電解質(zhì)成分、體液的電解質(zhì)成分l 小兒水電解質(zhì)代謝的特點(diǎn)1. 體液占體重百分比明顯比成人高體液占體重百分比明顯比成人高體液總量體液總量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間液組織間液血漿血漿成人成人兒童兒童嬰兒嬰兒新生兒新生兒60606565707080804040404

7、04040353515152020252540405 55 55 55 52. 正常嬰幼兒電解質(zhì)含量：年齡越小，正常嬰幼兒電解質(zhì)含量：年齡越小，Na含量含量越多，而越多，而K、Ca2、P2的則是年齡越小，含的則是年齡越小，含量越少，量越少， Cl的含量不穩(wěn)定的含量不穩(wěn)定3.腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全3、體液的滲透壓、體液的滲透壓l決定水通過生物膜決定水通過生物膜(細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散擴(kuò)散(滲透滲透)程度程度.l取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目，而與顆粒的取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷

8、或質(zhì)量無關(guān)。大小，電荷或質(zhì)量無關(guān)。 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 陽離子陽離子(151) 陰離子陰離子(139) 非電解質(zhì)非電解質(zhì)(10) 300mmol/L(280 310mmol/L) 血漿總滲透壓：血漿總滲透壓：膠體滲透壓膠體滲透壓+晶體滲透壓。晶體滲透壓。膠體滲透壓膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成。占血漿總滲透壓形成。占血漿總滲透壓1/200，維持，維持血管內(nèi)血管內(nèi)外外液體交換。液體交換。晶體滲透壓晶體滲透壓：由：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）等離子（晶體顆粒）形成。主要維持形成。主要維持細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外液體交換。液體交換。水的生理功用：水的

9、生理功用：（1）促進(jìn)物質(zhì)代謝）促進(jìn)物質(zhì)代謝（2）調(diào)節(jié)體溫）調(diào)節(jié)體溫（3）潤滑作用）潤滑作用（4）組織器官的成分）組織器官的成分4、水的生理功能和水平衡、水的生理功能和水平衡 水平衡水平衡飲水飲水10001300ml/d食物食物 700 900ml/d 代謝水代謝水 300ml/d尿量尿量 10001500ml/d呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350ml/d皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 ml/d 糞便糞便 150ml/d20002500ml/d 20002500ml/d攝入：攝入：排出：排出：5、電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡、電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能電解質(zhì)的生理功能l（1） 維持機(jī)體內(nèi)的滲透壓平衡和

10、酸堿平衡。維持機(jī)體內(nèi)的滲透壓平衡和酸堿平衡。l（2）參與神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位、）參與神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位、 動(dòng)作電位的形成。動(dòng)作電位的形成。l（3） 參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。血清血清Na+正常范圍：正常范圍：130-150mmol/L 。 鈉平衡鈉平衡含鈉量含鈉量:40-50mmol/kg 來來 源源:食鹽（食鹽（5-10g/d)分分 布布:40%儲(chǔ)存在骨骼，儲(chǔ)存在骨骼，50%在在ECF，10%在在 ICF。排排 出：腎（主要）：出：腎（主要）：“多吃多排，少吃少排，多吃多排，少吃少排，不吃不排不吃不排”。汗腺（少量）。汗腺（少量） 、消化道

11、、消化道6、體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)、體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)l體液容量改變體液容量改變l滲透壓改變滲透壓改變抗利尿激素抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH)醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)心鈉素心鈉素(atrial natriuretic peptide，ANP)渴感中樞渴感中樞渴感中樞渴感中樞ADH醛固酮醛固酮 1. 1.渴感的調(diào)節(jié)渴感的調(diào)節(jié)渴中樞渴中樞ECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感2.2.抗利尿激素抗利尿激素（ADH)ECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器ADH腎腎重吸重吸收水收水ECFE

12、CF量量滲透壓滲透壓容量感受器容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素動(dòng)脈血?jiǎng)用}血壓下壓下降降動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓下降下降 病理生理學(xué)病理生理學(xué)PathophysiologyhHH2OH2O ADH作用機(jī)制作用機(jī)制3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +抗利尿激素抗利尿激素（ADH）和醛固酮和醛固酮(ADS) 小結(jié)小結(jié)ADH作用：增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水。維持水增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水。維持水的平衡。的平衡。l促釋放因素：促釋放因素：（1）血漿晶體滲透壓）血漿晶體滲透壓；（；

13、（2）有效循環(huán)血量）有效循環(huán)血量（3）應(yīng)激、精神緊張、劇痛、血管緊張素）應(yīng)激、精神緊張、劇痛、血管緊張素IIADS作用：作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收 Na+，排，排 H+ 、K+ ，維持鈉平衡。，維持鈉平衡。l促釋放因素：促釋放因素： (1) 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量(2）血）血Na+降低降低 (3）血）血K+增高增高 （3）心房肽心房肽（心房利鈉因子心房利鈉因子 atrial natriuretic peptide，ANP）v減少腎素的分泌減少腎素的分泌v抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌v對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)v拮抗醛固酮的保鈉作用

14、拮抗醛固酮的保鈉作用 水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9 AQP0: 眼晶狀體眼晶狀體 維持晶狀體水平衡維持晶狀體水平衡AQP1:紅細(xì)胞，近曲小管紅細(xì)胞，近曲小管 水的運(yùn)輸和通透，保護(hù)紅細(xì)胞水的運(yùn)輸和通透，保護(hù)紅細(xì)胞AQP2:集合管集合管 腎臟濃縮機(jī)制腎臟濃縮機(jī)制AQP3:集合管集合管 腎臟濃縮機(jī)制腎臟濃縮機(jī)制AQP4:集合管集合管 提供水流出通道，與腦水腫有關(guān)提供水流出通道，與腦水腫有關(guān)AQP5:淚腺和頜下腺淚腺和頜下腺 提供分泌通道

15、提供分泌通道AQP6: 可能是離子通道可能是離子通道 可通過二氧化碳、氨、可通過二氧化碳、氨、NOAQP7: 腎臟和脂肪細(xì)胞腎臟和脂肪細(xì)胞 與水與脂肪代謝有關(guān)與水與脂肪代謝有關(guān)AQP8: 胰腺和結(jié)腸組織胰腺和結(jié)腸組織 參與胰液的分泌，結(jié)腸水份的吸收參與胰液的分泌，結(jié)腸水份的吸收 AQP9: 肝臟和白細(xì)胞肝臟和白細(xì)胞 參與嘌呤的轉(zhuǎn)運(yùn)參與嘌呤的轉(zhuǎn)運(yùn)分布分布功能功能AQP Nobel prize winner Peter Agre Johns Hopkins University School of Medicine Public release date: 22-Dec-2003Structure

16、 of a Nobel-prize winning molecule: Aquaporin This year, Roderick MacKinnon was recognized for working out the atomic structure of an ion channel and Peter Agre for discovering that a major protein found in red blood cells functions primarily as a water channel. v脫水脫水(dehydration)-任何原因任何原因引起的體液容量減少引

17、起的體液容量減少 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性v水過多水過多(water excess) 低滲性水過多低滲性水過多水中毒水中毒 高滲性水過多高滲性水過多鹽中毒鹽中毒 等滲性水過多等滲性水過多水水 腫腫水鈉代謝障礙的分類水鈉代謝障礙的分類按滲透壓按滲透壓 按體按體液滲液滲透壓透壓根據(jù)血鈉濃度和體液容量根據(jù)血鈉濃度和體液容量低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 （水中毒）（水中毒）等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽中毒）高容量性高鈉血癥（鹽中毒）等容量性

18、高鈉血癥等容量性高鈉血癥 正常血鈉水過多正常血鈉水過多（水腫）水腫）正常血鈉水過少正常血鈉水過少（等滲性脫水）等滲性脫水）低鈉血癥低鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥正常血鈉正常血鈉 低鈉血癥低鈉血癥 （hyponatremia） 概念：指血清鈉濃度小于概念：指血清鈉濃度小于130mmol/l,伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變1.概念低滲性脫水低滲性脫水(Hypotonic dehydration)( (一一) )低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 (hypovolemic hyponatremia)v 失鈉失鈉 失水失水v 血清血清Na+ 130 mmol/L v 血漿滲透壓血

19、漿滲透壓 280 mmol/L 1、原因和機(jī)制、原因和機(jī)制 腎外丟失腎外丟失 治療不當(dāng)治療不當(dāng) 失液后只補(bǔ)水失液后只補(bǔ)水l（1）喪失大量消化液只補(bǔ)水喪失大量消化液只補(bǔ)水 最常見。如嘔吐、最常見。如嘔吐、腹瀉，只補(bǔ)充水分。腹瀉，只補(bǔ)充水分。（2）大汗后只補(bǔ)水）大汗后只補(bǔ)水（3）大面積燒傷：大量血漿滲出導(dǎo)致體液丟失）大面積燒傷：大量血漿滲出導(dǎo)致體液丟失而只補(bǔ)充水時(shí)而只補(bǔ)充水時(shí)（4）液體積聚在第三間隙：胸膜炎、腹膜炎等）液體積聚在第三間隙：胸膜炎、腹膜炎等腎性失鈉腎性失鈉 長期使用利尿藥：速尿、利尿酸、噻嗪類利長期使用利尿藥：速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑，抑制髓袢升支對(duì)鈉重吸收尿劑，抑制髓袢升支對(duì)鈉重

20、吸收 腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺皮質(zhì)功能不全（Addison病病 ）：醛固醛固酮分泌酮分泌 腎實(shí)質(zhì)性疾?。郝蚤g質(zhì)性腎炎腎實(shí)質(zhì)性疾?。郝蚤g質(zhì)性腎炎濃縮功能濃縮功能受損受損鈉丟失鈉丟失腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：H+Na+交換交換鈉丟失鈉丟失3. 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響l（1）細(xì)胞外液明顯減少）細(xì)胞外液明顯減少 易發(fā)生外周易發(fā)生外周循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭（2）脫水體征明顯脫水體征明顯。l由于細(xì)胞外液減少，血液濃由于細(xì)胞外液減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，縮，血漿膠體滲透壓升高，使組織間液進(jìn)入血管補(bǔ)充血使組織間液進(jìn)入血管補(bǔ)充血容量。容量。l組織間液減少最明顯。病人組織間液減少最明顯。病人皮膚

21、彈性喪失，眼窩和嬰兒皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水外貌。外貌。（3）尿量變化尿量變化lADH分泌抑制，腎小管對(duì)水重吸收減少，病人分泌抑制，腎小管對(duì)水重吸收減少，病人早期尿量一般不減少。但嚴(yán)重脫水時(shí)，血漿容早期尿量一般不減少。但嚴(yán)重脫水時(shí)，血漿容量明顯減少，量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對(duì)水重吸釋放增多，腎小管對(duì)水重吸收增加，導(dǎo)致尿量減少。收增加，導(dǎo)致尿量減少。（4）尿鈉變化尿鈉變化 l 腎外原因，尿鈉含量減少（腎外原因，尿鈉含量減少（ 失水失水水移入水移入 細(xì)胞細(xì)胞ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 血容量血容量 脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷ADH

22、 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿少、氮質(zhì)血癥尿尿Na+ 腦細(xì)胞腦細(xì)胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 組織液組織液 3. 3. 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響無渴感ADH血漿滲透壓血漿滲透壓ADH腎對(duì)水重吸收腎對(duì)水重吸收尿不減少尿不減少血容量和血容量和BPADH腎對(duì)水重吸腎對(duì)水重吸尿尿 尿從多尿從多少提示病情嚴(yán)重化。少提示病情嚴(yán)重化。醛固酮醛固酮 腎丟失腎丟失 尿鈉尿鈉（20mmol/L）（與醛固酮無直接關(guān)聯(lián)）（與醛固酮無直接關(guān)聯(lián)） 腎外丟失腎外丟失血容量和血容量和BP、血、血Na+及血漿滲透壓

23、及血漿滲透壓 醛固酮醛固酮尿鈉尿鈉（10mmol/L）渴感中樞渴感中樞血漿滲透壓血漿滲透壓 抑制渴感中樞抑制渴感中樞主動(dòng)攝水主動(dòng)攝水 4、防治的病理生理基礎(chǔ)、防治的病理生理基礎(chǔ)：防治原發(fā)病，去除病因；防治原發(fā)病，去除病因；適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液；原則上給予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液；原則上給予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量，重癥：容量，重癥：3%-5%高滲鹽水，再補(bǔ)高滲鹽水，再補(bǔ)5%GS(先鹽后糖）；先鹽后糖）；若出現(xiàn)休克，按休克處理原則。若出現(xiàn)休克，按休克處理原則。(二二) 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥-水中毒水中毒(hypervolemic hyponatremia)l1、概念、概念：v 血清血清N

24、a+ 130 mmol/L v 血漿滲透壓血漿滲透壓 280 mmol/L v 體鈉總量正?；蛟龆?，伴有體液量明顯體鈉總量正常或增多，伴有體液量明顯 又稱水中毒又稱水中毒(water intoxication) 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥 2、原因和機(jī)制、原因和機(jī)制 過多低滲液體在體內(nèi)潴留過多低滲液體在體內(nèi)潴留(1) 攝入過多攝入過多 少見，無鹽水灌腸、精神性飲水、補(bǔ)充低鹽液體過多等少見，無鹽水灌腸、精神性飲水、補(bǔ)充低鹽液體過多等(2) 水排出減少水排出減少 腎臟排水功能不足：腎臟排水功能不足：急性腎功能衰竭（少尿期），急性腎功能衰竭（少尿期），多見多見 ADH分泌過多：惡性腫瘤、恐懼、外傷

25、、大手術(shù)等。分泌過多：惡性腫瘤、恐懼、外傷、大手術(shù)等。注意：注意：腎功能良好，不易發(fā)生水中毒腎功能良好，不易發(fā)生水中毒急性腎功能衰竭而又輸液不恰當(dāng)時(shí)，最易發(fā)生水中毒急性腎功能衰竭而又輸液不恰當(dāng)時(shí)，最易發(fā)生水中毒 水潴留水潴留3 3. .對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 水移入細(xì)胞內(nèi)水移入細(xì)胞內(nèi)血血Na+ 血液稀釋血液稀釋腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動(dòng)、腦疝動(dòng)、腦疝ICF滲透壓滲透壓 ICF量量 v細(xì)胞內(nèi)外液量均細(xì)胞內(nèi)外液量均 ，滲透壓均，滲透壓均 v水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)，早期不出現(xiàn)水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)，早期不出現(xiàn)凹陷性水凹陷性水 腫腫v水中毒對(duì)機(jī)體的最大危

26、害是腦水腫水中毒對(duì)機(jī)體的最大危害是腦水腫 v實(shí)驗(yàn)室檢查：血液稀釋，血漿蛋白和血紅實(shí)驗(yàn)室檢查：血液稀釋，血漿蛋白和血紅蛋白減少，蛋白減少，RBCRBC壓積降低壓積降低4.防治原則防治原則l (1) 預(yù)防預(yù)防l (2) 限水限水l (3) 排泄：立即靜脈輸入甘露醇、山梨醇排泄：立即靜脈輸入甘露醇、山梨醇l 靜脈輸入速尿、利尿酸靜脈輸入速尿、利尿酸l（4）轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水（）轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水（35氯化氯化鈉溶液鈉溶液l（5）腎衰者，人工透析）腎衰者，人工透析1.概念v血清血清Na+ 130 mmol/L v血漿滲透壓血漿滲透壓150 mmol/L v 血漿滲透壓血漿滲透壓 310 mmol/

27、L2、高滲性脫水的原因和機(jī)制、高滲性脫水的原因和機(jī)制飲水不足飲水不足水源斷絕水源斷絕不能喝水不能喝水頻繁嘔吐、頻繁嘔吐、昏迷昏迷 體液丟失體液丟失15%，可導(dǎo)致死亡可導(dǎo)致死亡失水過多失水過多呼吸道不顯性蒸發(fā)：癔病、代酸呼吸道不顯性蒸發(fā)：癔病、代酸皮膚：大量排汗、高熱皮膚：大量排汗、高熱腎臟失水腎臟失水 ADH分泌不足分泌不足尿崩癥尿崩癥脫水劑脫水劑高蛋白飲食高蛋白飲食胃腸道丟失胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流吐、瀉、消化道引流喪失喪失低滲液低滲液 渴感障礙：腦部病渴感障礙：腦部病變變 l嬰幼兒腹瀉時(shí)，高滲性脫水的原因嬰幼兒腹瀉時(shí)，高滲性脫水的原因l丟失腸液、攝入水不足丟失腸液、攝入水不足l發(fā)熱出汗

28、、呼吸增快發(fā)熱出汗、呼吸增快-失水過多失水過多3、對(duì)機(jī)體的影響、對(duì)機(jī)體的影響（l）渴感明顯）渴感明顯（2）尿少、比重增高）尿少、比重增高 ：除尿崩癥患：除尿崩癥患者外者外 （3）細(xì)胞內(nèi)液明顯減少）細(xì)胞內(nèi)液明顯減少 （4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 （5）尿鈉：早期或輕癥，尿鈉增多。）尿鈉：早期或輕癥，尿鈉增多。晚期和重癥，尿鈉含量減少。晚期和重癥，尿鈉含量減少。（6）脫水熱：因皮膚蒸發(fā)水減少）脫水熱：因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。引起的體溫上升。 ADH分泌分泌（尿崩癥除外）（尿崩癥除外）腎對(duì)水重吸收腎對(duì)水重吸收尿尿比重比重醛固酮醛固酮 輕度：血滲和血鈉輕度：血滲和血鈉醛固酮

29、分泌醛固酮分泌尿鈉尿鈉 重度：血容量和血壓重度：血容量和血壓醛固酮分泌醛固酮分泌尿鈉尿鈉 * 尿鈉從多尿鈉從多少提示病情嚴(yán)重化少提示病情嚴(yán)重化渴感中樞渴感中樞 渴感中樞渴感中樞+ 攝水?dāng)z水 失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓3. 3. 影響影響細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺, ,躁動(dòng)躁動(dòng) ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓醛固酮分泌早期不增多晚期增多4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)v 及時(shí)補(bǔ)水及時(shí)補(bǔ)水v 適當(dāng)補(bǔ)鈉

30、：適當(dāng)補(bǔ)鈉：v 先先5%G.S，后生理鹽水，后生理鹽水v 糖糖:鹽鹽=2:1 高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥 （hypervolemic hypernatremia）l 高容量性高鈉血癥特點(diǎn)：血容量和血鈉均增加l 1.原因和機(jī)制 (1)醫(yī)源性鹽攝入過多 (2)原發(fā)性鈉潴留 醛固酮增多癥和Cushing綜合征 2.對(duì)機(jī)體的影響 細(xì)胞內(nèi)水外移細(xì)胞脫水代謝、功能障礙 3.防治原則 原發(fā)病治療，利鈉利尿，透析治療 等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥（isovolemic hypernatremia）l 特點(diǎn)：血鈉濃度升高、血容量不變。特點(diǎn)：血鈉濃度升高、血容量不變。 1.原因和機(jī)制原因和機(jī)制 :為原發(fā)

31、性高鈉血癥為原發(fā)性高鈉血癥 下丘腦滲透壓感受器閾值可能下丘腦滲透壓感受器閾值可能 血容量血容量ADH分泌分泌維持血容量維持血容量 2.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 ECF- ICF減少減少細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水功能障礙功能障礙 3.防治原則防治原則:原發(fā)病治療、補(bǔ)充水分以降低血鈉。原發(fā)病治療、補(bǔ)充水分以降低血鈉。 細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲腦細(xì)胞脫水皺縮，甚至扯破腦靜腦細(xì)胞脫水皺縮，甚至扯破腦靜脈而致腦局部和蛛網(wǎng)膜下腔出血脈而致腦局部和蛛網(wǎng)膜下腔出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙正常血鈉性體液容量減少正常血鈉性體液容量減少 -等滲性脫水等滲性脫水lv 失水失鈉成比例失水失鈉成比例v 血清血清Na+ 1

32、30150 mmol/Lv 血漿滲透壓血漿滲透壓 280310 mmol/L1原因原因l任何任何等滲體液等滲體液大量丟失所造成的脫水，在大量丟失所造成的脫水，在短期短期內(nèi)內(nèi)均屬正常血鈉性體液容量減少。均屬正常血鈉性體液容量減少。l見于：見于：l胃腸道丟失：胃腸道丟失：大量嘔吐、腹瀉或胃腸引流后；大量嘔吐、腹瀉或胃腸引流后；新生兒消化道先天畸形新生兒消化道先天畸形l皮膚丟失皮膚丟失大面積燒傷大面積燒傷l液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙大量抽放胸、腹水大量抽放胸、腹水2對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 （1）主要丟失）主要丟失ECF，血漿容量及組織間液量均減少，血漿容量及組織間液量均減少， ICF量變

33、化不大。重癥可引起休克量變化不大。重癥可引起休克 (2) ECF容量縮減，血液濃縮容量縮減，血液濃縮l (3)尿量尿量 ,尿鈉尿鈉 ： 血容量血容量 -醛固酮、醛固酮、ADH分泌分泌 (4)未及時(shí)處理未及時(shí)處理 高高滲性滲性（5）僅補(bǔ)水）僅補(bǔ)水 低低滲性滲性4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)補(bǔ)水量多于補(bǔ)補(bǔ)水量多于補(bǔ)NaNa+ +量量 應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓約為等滲溶液滲透壓的約為等滲溶液滲透壓的1223為為宜。宜。水鈉代謝障礙小結(jié)水鈉代謝障礙小結(jié)概念：各型概念：各型低、高鈉血癥概念低、高鈉血癥概念 掌握：掌握：低（高）滲性脫水對(duì)機(jī)體有哪些影響。

34、低（高）滲性脫水對(duì)機(jī)體有哪些影響。 （注意比較兩者之間的不同，為什么。）（注意比較兩者之間的不同，為什么。） 熟悉：熟悉：各種水鈉代謝紊亂的主要病因。各種水鈉代謝紊亂的主要病因。了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。 Case study病史：病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：治療：術(shù)前術(shù)前 NS 1L 術(shù)中術(shù)中 NS 1.5L 術(shù)后術(shù)后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血昏昏欲睡、躁動(dòng)，血Na+ 125 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、

35、死亡What happened in the patient?4242歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3 3天入院。天入院。既往史：既往史：2020歲做過闌尾切除術(shù)。歲做過闌尾切除術(shù)。體檢：體檢： T 38.7T 38.7 C C，脈搏，脈搏104 beat/min104 beat/min BP 115/70 mmHg BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量皮膚和舌干燥，尿量5ml/h5ml/h化驗(yàn)：血化驗(yàn)：血NaNa 152 Cl 152 Cl- - 108 108 K K+ + 5.4 5.4

36、尿比重尿比重 1.0381.038Case study急性腸梗阻急性腸梗阻 鉀代謝障礙鉀代謝障礙l正常鉀代謝正常鉀代謝鉀代謝障礙鉀代謝障礙 低鉀血癥低鉀血癥 缺鉀缺鉀 高鉀血癥高鉀血癥 正常鉀代謝的特點(diǎn)正常鉀代謝的特點(diǎn)l鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：鉀總量：5055 mmol/kgICF 90%（140160mmol/L）骨骼骨骼 7.6%跨細(xì)胞液跨細(xì)胞液 1%ECF 1.4%（3.5 5.5mmol/L） 血清血清K+ 3.5-5.5mmol/L血清血清K+ 血漿血漿K+ 消化液消化液K+ 血清血清K+鉀平衡鉀平衡l鉀的來源鉀的來源：攝入：攝入 50200 mmol/L/dl

37、所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，l 90% 由小腸吸收。由小腸吸收。 鉀的排泄鉀的排泄：腸道：腸道 10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）（受醛固酮調(diào)節(jié)） 汗液汗液 腎臟腎臟 90% 多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排臨床上低鉀血癥比高鉀血癥常見臨床上低鉀血癥比高鉀血癥常見 鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)結(jié)腸排鉀泵漏（pump-leak)機(jī)制主細(xì)胞閏細(xì)胞1. 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺2. 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度、機(jī)體總鉀量濃度、機(jī)體總鉀量3. 酸堿平衡酸堿平衡4. 4. 滲透壓滲透壓5. 5. 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)

38、移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)l細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵泵-漏機(jī)制漏機(jī)制Na+-K+-ATPaseK通道通道胰島素胰島素 Na-K-ATPase 進(jìn)進(jìn)兒茶酚胺兒茶酚胺 -R 進(jìn)進(jìn) -R 出出Ke 高高 進(jìn)進(jìn) 低低 出出酸堿平衡酸堿平衡 酸中毒酸中毒 出出 堿中毒堿中毒 進(jìn)進(jìn)滲透壓滲透壓 高高 出出劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng) 出出機(jī)體總鉀機(jī)體總鉀 減少減少 出出 酸中毒酸中毒 H+酸中毒：K+外移高鉀 堿中毒堿中毒 H+K+堿中毒：K+內(nèi)移低鉀K+H+ 醛固酮醛固酮 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: :堿中毒堿中毒遠(yuǎn)曲小管

39、液流速加快遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素影響腎排鉀的因素NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液結(jié)腸的排鉀功能在腎功能衰竭時(shí)，結(jié)腸成為排鉀在腎功能衰竭時(shí)，結(jié)腸成為排鉀的重要途徑（的重要途徑（34）鉀的生理功能鉀的生理功能l1 維持細(xì)胞新陳代謝維持細(xì)胞新陳代謝l2 保持細(xì)胞靜息膜電位保持細(xì)胞靜息膜電位l3 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡 二、鉀代謝障礙二、鉀代謝障礙l血清鉀濃度的正常范圍：血清鉀濃度的正常范圍： 3.5mmol5.5mmol/L l低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥和高鉀血癥 (一) 低鉀血癥(Hypok

40、alemia)概念概念 血清血清 K+ 5.5mmol/L1、原因和機(jī)制（1 1） 腎排鉀減少腎排鉀減少主要原因主要原因少尿少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮（2） K+從細(xì)胞內(nèi)逸出l急性酸中毒 缺氧l組織損傷 胰島素不足l高鉀性周期性麻痹（3）鉀攝入過多 少見 對(duì)機(jī)體的影響 (1) 高鉀血癥對(duì)心肌的影響高鉀血癥對(duì)心肌的影響 對(duì)心肌電生理特性的影響對(duì)心肌電生理特性的影響 按按Em=59.5 lgK+e/K+I， K+eEm （靜息電位絕對(duì)值靜息電位絕對(duì)值）興奮性興奮性,但當(dāng)靜息膜電位達(dá)到但當(dāng)靜息膜電位達(dá)到-55mV至至-60mV時(shí)，快鈉通道失活，時(shí)，快鈉通道失活，興奮

41、性反興奮性反（去極化阻滯）（去極化阻滯） 靜息電位絕對(duì)值靜息電位絕對(duì)值0相除極相除極傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 K+e4相相K+外流速度外流速度自律性自律性 K+e影響影響Ca+內(nèi)流內(nèi)流收縮力收縮力 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology重者患者：心肌四個(gè)生理特性均下降，尤其是收縮性重者患者：心肌四個(gè)生理特性均下降，尤其是收縮性 的下降將導(dǎo)致的下降將導(dǎo)致心臟停止跳動(dòng)心臟停止跳動(dòng)。輕度高鉀輕度高鉀重度高鉀重度高鉀(2)心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：T波高尖波高尖; P波和波和QSR波群壓低波群壓低; 多種類型的心律失常，嚴(yán)重時(shí)停搏。多種類型的心律失常，嚴(yán)重時(shí)停搏。(3)骨骼肌損害骨骼肌損害：興奮性由高轉(zhuǎn)低

42、、疼痛、麻痹等。：興奮性由高轉(zhuǎn)低、疼痛、麻痹等。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology反常性堿性尿反常性堿性尿: 高鉀高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞外的鉀離子內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)的氫離血癥時(shí)，細(xì)胞外的鉀離子內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)的氫離子外移，使細(xì)胞外酸中毒，細(xì)胞內(nèi)堿中毒。此時(shí)在腎子外移，使細(xì)胞外酸中毒，細(xì)胞內(nèi)堿中毒。此時(shí)在腎小管上皮細(xì)胞與小管液之間，由于氫鈉交換減弱，鉀小管上皮細(xì)胞與小管液之間，由于氫鈉交換減弱，鉀鈉交換加強(qiáng)而使尿液呈堿性。故把這種鈉交換加強(qiáng)而使尿液呈堿性。故把這種細(xì)胞外液呈酸細(xì)胞外液呈酸性尿液呈堿性性尿液呈堿性的現(xiàn)象稱為反常性堿性尿。的現(xiàn)象稱為反常性堿性尿。(4)對(duì)酸堿平衡的影響對(duì)酸堿平衡的影

43、響酸中毒酸中毒 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H+釋出，釋出， 腎小管排泌腎小管排泌H+減少（反常堿性尿）減少（反常堿性尿） 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 鉀代謝紊亂的處理鉀代謝紊亂的處理1、防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食2、低鉀血癥時(shí)補(bǔ)鉀：口服補(bǔ)鉀、靜滴補(bǔ)鉀（濃度不宜過高、速低鉀血癥時(shí)補(bǔ)鉀：口服補(bǔ)鉀、靜滴補(bǔ)鉀（濃度不宜過高、速度不宜過快、劑量不宜過大、無尿不宜補(bǔ)鉀）度不宜過快、劑量不宜過大、無尿不宜補(bǔ)鉀） 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology (1).(1).見尿補(bǔ)鉀：尿量見尿補(bǔ)鉀：尿量30ml/30ml/小時(shí)小時(shí) (2).(2).途徑：最好口服，

44、如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，途徑：最好口服，如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。(3).(3).劑型：低鉀血癥均可用劑型：低鉀血癥均可用KClKCl，如低鉀血癥伴酸中毒，如低鉀血癥伴酸中毒則可用則可用KHCOKHCO3 3，補(bǔ)鉀糾酸，補(bǔ)鉀糾酸(4).(4).劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測(cè)血鉀濃度，在劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測(cè)血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 (5).(5).滴速：鉀濃度在滴速：鉀濃度在202040mmol/L40mmol/L為宜，滴速控制在為宜，滴速控制在10 10 20mmol/20mmol/小時(shí)小時(shí)(6).(6

45、).補(bǔ)鉀勿操之過急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到分布平衡，補(bǔ)鉀勿操之過急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時(shí)需有時(shí)需4-64-6日，嚴(yán)重慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀日，嚴(yán)重慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀10 10 1515日日以上。以上。3 3 、糾正水和其它電解質(zhì)紊亂糾正水和其它電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失，應(yīng)及時(shí)檢查并處低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失，應(yīng)及時(shí)檢查并處理。如低鉀血癥是由缺鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無效理。如低鉀血癥是由缺鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無效的。的。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology高鉀血癥時(shí)排鉀：高鉀血癥時(shí)排鉀： 1.防治原發(fā)疾病防治原發(fā)疾病 2.降低

46、血鉀降低血鉀 注射鈣劑和鈉鹽注射鈣劑和鈉鹽-對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒害作用對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒害作用 可靜脈注射可靜脈注射10%10%葡萄糖酸鈣或高滲鈉溶液。葡萄糖酸鈣或高滲鈉溶液。 鈣劑：鈣劑： 閾電位上移（負(fù)值減?。╅撾娢簧弦疲ㄘ?fù)值減?。?復(fù)極化復(fù)極化2 2期鈣內(nèi)流增加，心肌收縮性增強(qiáng)期鈣內(nèi)流增加，心肌收縮性增強(qiáng) 鈉鹽：改善心肌的傳導(dǎo)性鈉鹽：改善心肌的傳導(dǎo)性 促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖+ +胰島素（靜脈滴注）胰島素（靜脈滴注） 排出體內(nèi)過多的鉀：排出體內(nèi)過多的鉀： 陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉，腹膜透析或血液透析陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉，腹膜透析或血液透析 病理生理學(xué)病理

47、生理學(xué)Pathophysiology 糖尿病人可出現(xiàn)糖尿病人可出現(xiàn)低低鉀血癥鉀血癥, ,也可也可出現(xiàn)出現(xiàn)高高鉀血癥鉀血癥, ,為什么為什么? ? 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology低鉀血癥低鉀血癥: : 1 1、滲透性利尿、滲透性利尿 2 2、ADS ADS 3 3、尿中酮體、尿中酮體 腎排鉀腎排鉀 鉀鉀細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 4 4、堿性藥、堿性藥 胰島素胰島素高鉀血癥高鉀血癥: : 1 1、細(xì)胞分解、細(xì)胞分解 2 2、酸中毒、酸中毒 腎排鉀腎排鉀 胞內(nèi)鉀到細(xì)胞外胞內(nèi)鉀到細(xì)胞外 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 水腫水腫（EDEMA） 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathop

48、hysiology水鈉代謝障礙的分類：低鈉血癥低鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 （水中毒）（水中毒）等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）等滲性水過多（水等滲性水過多（水腫）腫）正常血鈉正常血鈉性水紊亂性水紊亂 等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology水腫： 體液在組織間隙或體腔積聚過多。積水： 發(fā)生在體腔的水腫。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiol

49、ogy 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology腎病綜合征腎病綜合征類丹毒類丹毒眼眶蜂窩眼眶蜂窩織炎織炎 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology水腫的分類(Classification)l按照分布范圍分：按照分布范圍分：全身性水腫和局部性水腫。全身性水腫和局部性水腫。l按照發(fā)生的原因分：按照發(fā)生的原因分：心性水腫，腎性水腫，肝心性水腫，腎性水腫，肝性水腫，營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性性水腫，營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水

50、腫、炎性水腫等。水腫等。l 按發(fā)生的部位分：按發(fā)生的部位分：皮下水腫、肺水腫、腦水皮下水腫、肺水腫、腦水腫等。腫等。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology引起水腫的原因：全身性水腫：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 腎病綜合征和腎炎腎病綜合征和腎炎 肝性疾病肝性疾病 營養(yǎng)不良性營養(yǎng)不良性 某些內(nèi)分泌疾病某些內(nèi)分泌疾病 某些原因未明某些原因未明局部性水腫：局部炎癥、靜脈阻塞及淋巴管局部炎癥、靜脈阻塞及淋巴管 阻塞、血管神經(jīng)性水腫阻塞、血管神經(jīng)性水腫 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology水腫的發(fā)病機(jī)制(Mechanisms

51、) (1) 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) (2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology血管內(nèi)外液體交換=30mmHg-10mmHg=20mmHg=20mmHg體內(nèi)外液體交換從外界獲得從外界獲得血管血管細(xì)胞細(xì)胞組織間隙組織間隙H2O Na 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)v 毛細(xì)血管流體靜壓毛細(xì)血管流體靜壓 v 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 v 微血管壁通透性微血管壁通透性 v 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiol

52、ogy 毛細(xì)血管流體靜壓 l 全身或局部的靜脈壓升高是毛細(xì)血管血壓全身或局部的靜脈壓升高是毛細(xì)血管血壓開高的主要原因。升高的靜脈壓逆向傳遞到小開高的主要原因。升高的靜脈壓逆向傳遞到小靜脈和毛細(xì)血管靜脈端，使毛細(xì)血管血壓升高，靜脈和毛細(xì)血管靜脈端，使毛細(xì)血管血壓升高，有效流體靜壓隨之升高，血漿濾出增多，且阻有效流體靜壓隨之升高，血漿濾出增多，且阻止靜脈端回流，組織間液增多。如右心衰竭時(shí)止靜脈端回流，組織間液增多。如右心衰竭時(shí)上、下腔靜脈淤血使靜脈壓升高。上、下腔靜脈淤血使靜脈壓升高。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiologyl 血漿膠

53、體滲透壓取決于血漿白蛋白含量，血漿膠體滲透壓取決于血漿白蛋白含量，任何原因使血漿白蛋白減少，血漿膠體滲透壓任何原因使血漿白蛋白減少，血漿膠體滲透壓乃至有效膠體滲透壓下降，組織液回流力量減乃至有效膠體滲透壓下降，組織液回流力量減弱，組織間液增加。如肝硬化患者肝臟合成白弱，組織間液增加。如肝硬化患者肝臟合成白蛋白減少；腎病患者尿中丟失蛋白過多等。蛋白減少；腎病患者尿中丟失蛋白過多等。v 血漿膠體滲透壓 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiologyl 正常微血管壁只允許微量蛋白通過，血漿白蛋

54、白正常微血管壁只允許微量蛋白通過，血漿白蛋白含量含量6-8g%，而組織間隙蛋白含量而組織間隙蛋白含量1g%以下。如果微以下。如果微血管壁通透性增加，血漿白蛋白減少，組織間隙蛋白血管壁通透性增加，血漿白蛋白減少，組織間隙蛋白增多增多(3-6g%) ，有效膠體滲透壓下降，組織間隙水和，有效膠體滲透壓下降，組織間隙水和溶質(zhì)潴留。溶質(zhì)潴留。 引起微血管壁通透性增加的因素很多。如炎癥時(shí)引起微血管壁通透性增加的因素很多。如炎癥時(shí)炎癥介質(zhì)組胺、激肽使微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞微絲收縮，炎癥介質(zhì)組胺、激肽使微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞微絲收縮，內(nèi)皮細(xì)胞變形，細(xì)胞間隙增大；缺氧、酸中毒可使微內(nèi)皮細(xì)胞變形，細(xì)胞間隙增大；缺氧、酸中毒可

55、使微血管基底膜受損等。血管基底膜受損等。v 微血管壁通透性 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiologyl 正常情況下，大約正常情況下，大約1/10的組織間液經(jīng)淋巴回流，組的組織間液經(jīng)淋巴回流，組織間隙少量蛋白經(jīng)淋巴回流入血循環(huán)。即使組織液生織間隙少量蛋白經(jīng)淋巴回流入血循環(huán)。即使組織液生成增多，淋巴回流可代償性增加有抗水腫的作用。某成增多，淋巴回流可代償性增加有抗水腫的作用。某些病理?xiàng)l件下，淋巴干道堵塞，淋巴回流受阻，不僅些病理?xiàng)l件下，淋巴干道堵塞，淋巴回流受阻，不僅組織間液增多，水腫

56、液蛋白含量增加，稱為淋巴性水組織間液增多，水腫液蛋白含量增加，稱為淋巴性水腫。如：絲蟲病時(shí)，主要淋巴道被成蟲堵塞、引起下腫。如：絲蟲病時(shí)，主要淋巴道被成蟲堵塞、引起下肢、陰囊慢性水腫。乳癌根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)引起肢、陰囊慢性水腫。乳癌根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)引起前臂水腫。前臂水腫。v 淋巴回流受阻 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 體內(nèi)、外液體交換失平衡（鈉水潴留）體內(nèi)、外液體交換失平衡（鈉水潴留）l 正常人鈉水的攝入量和排出量處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，正常人鈉水的攝入量和排出量處于動(dòng)

57、態(tài)平衡狀態(tài)，故體液量維持恒定。鈉水排出主要通過腎臟，所以鈉水故體液量維持恒定。鈉水排出主要通過腎臟，所以鈉水潴留基本機(jī)制是腎臟調(diào)節(jié)功能障礙。正常經(jīng)腎小球?yàn)V過潴留基本機(jī)制是腎臟調(diào)節(jié)功能障礙。正常經(jīng)腎小球?yàn)V過的鈉，水若為的鈉，水若為100%，最終排出只占總量的，最終排出只占總量的0.5-1%，其，其中中99-99.5%被腎小管重吸收、近曲小管主動(dòng)吸收被腎小管重吸收、近曲小管主動(dòng)吸收60-70%，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉水重吸收受激素調(diào)節(jié)、維，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉水重吸收受激素調(diào)節(jié)、維持以上狀態(tài)為球管平衡，腎臟調(diào)節(jié)障礙即球管失平衡。持以上狀態(tài)為球管平衡，腎臟調(diào)節(jié)障礙即球管失平衡。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)P

58、athophysiology 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降 腎小球?yàn)V過率主要取決于有效濾過壓，濾過膜的通腎小球?yàn)V過率主要取決于有效濾過壓，濾過膜的通透性和濾過面積，其中任何一方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致透性和濾過面積，其中任何一方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。在腎小球?yàn)V過率下降。在心力衰竭、肝硬化腹水心力衰竭、肝硬化腹水等有效等有效循環(huán)血量下降情況下，一方面動(dòng)脈血壓下降，反射性循環(huán)血量下降情況下，一方面動(dòng)脈血壓下降，反射性的興奮交感神經(jīng)；另一方面由于腎血管收縮、腎血流的興奮交感神經(jīng)；另一方面由于腎血管收縮、腎血流減少，激活了減少，激活了腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-酮固酮系統(tǒng)酮固酮系統(tǒng)，進(jìn)一步收，進(jìn)一步收縮入球小動(dòng)脈，腎血流量進(jìn)一步減少；縮入球小動(dòng)脈，腎血流量進(jìn)一步減少；急性腎小球腎急性腎小球腎炎炎，由于炎性滲出物和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，腎，由于炎性滲出物和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，腎小球?yàn)V過膜通透性降低；小球?yàn)V過膜通透性降低；慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎時(shí)，大量腎時(shí)，大量腎單位破壞，腎小球?yàn)V過面積減少，這些因素均導(dǎo)致腎單位破壞，腎小球?yàn)V過面積減少，這些因素均導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，鈉水潴留。小球?yàn)V過率下降，鈉水潴留。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology 病理生