有機(jī)磷中毒的診斷與治療

1、武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室急性有機(jī)磷中毒急性有機(jī)磷中毒中南醫(yī)院急救中心中南醫(yī)院急救中心 許喜泳許喜泳（Acute Organophosphoras Poisining ，AOPP）1武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 概述概述 有機(jī)磷殺蟲藥中毒是我國(guó)最常見的急性農(nóng)藥中毒。有機(jī)磷殺蟲藥中毒是我國(guó)最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有每年有5 57 7萬(wàn)人中毒，萬(wàn)人中毒，各地各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲藥中由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異、條件的不同，救治成功率差異很大，很大， 其死亡率平均為其死亡率平均為1

2、0%10%。2武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施概述 3武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機(jī)磷殺蟲劑理化特性4武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 劇毒類（LD5010mg/kg）中度毒類 （LD

3、50 在100 1000mg/kg） 高毒類 （LD50在10100mg /kg） 低毒類 （LD50 在1000 5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對(duì)硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）常見有機(jī)磷殺蟲劑分類5武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特點(diǎn)毒性大，發(fā)病迅猛毒性大，發(fā)病迅猛有多種中毒途經(jīng)有多種中毒途經(jīng)中毒后的診斷必須迅速、準(zhǔn)確中毒后的診斷必須迅速、準(zhǔn)確搶救必須及時(shí)搶救必須及時(shí)6

4、武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室中毒途徑及特點(diǎn)中毒途徑及特點(diǎn)呼吸道吸收呼吸道吸收 快，首先出現(xiàn)眼和呼吸道癥狀快，首先出現(xiàn)眼和呼吸道癥狀消化道吸收消化道吸收 快，首先出現(xiàn)胃腸道癥狀快，首先出現(xiàn)胃腸道癥狀皮膚、粘膜吸收皮膚、粘膜吸收 慢，首先出現(xiàn)局部肌顫和出汗慢，首先出現(xiàn)局部肌顫和出汗 7武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 迅速分布全身各臟器迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮

5、膚 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后吸收后6 61212小時(shí)血中濃度達(dá)高峰小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄通過腎由尿排泄 4848小時(shí)后完全排出體外小時(shí)后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney毒物的吸收和代謝8武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈堿毒蕈堿樣癥狀、樣癥狀、M樣癥樣癥狀狀煙堿樣煙堿樣癥狀、癥狀、N樣癥樣癥狀狀中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀降解受阻中毒機(jī)制9武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室中毒機(jī)

6、制中毒機(jī)制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)抑制乙酰膽堿酯酶的活性抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡10武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediate syndrome) 遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy)11武漢大學(xué)中南醫(yī)

7、院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室毒蕈堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺濕性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡12武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰膽堿刺

8、激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常13武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 受乙酰膽堿刺激后：受乙酰膽堿刺激后： 出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等14武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室中間綜合征時(shí)間：中毒后時(shí)間：中毒后24-96H24-96H原因：原因：1.1.A Achch受體過度興奮而失活，神經(jīng)肌肉接受體過度興奮而失活，神經(jīng)肌肉接頭持續(xù)去極化頭持續(xù)去極化11 2. 2.氧氧化應(yīng)激反應(yīng)2表現(xiàn)：顱神經(jīng)麻痹/頸曲肌/四肢近端肌肉/呼吸肌受累，常發(fā)生呼吸衰

9、竭，病死率60%1151Karalliede L, Baker D, Marris TC. Organophosphate-induced intermidiate syndrome: aetiology and relationships with myopathy.Toxied Rev, 2006, 25(1): 114.2soltaninejad K, Abdollahi M. Current opinion on the science od organophosphate pesticides and toxic stress: a systematic review. Med Sc

10、i Monit, 2009,15(3):75-90.武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室遲發(fā)性神經(jīng)病變遲發(fā)性神經(jīng)病變時(shí)間：614d，可達(dá)8w原因：1.神經(jīng)病靶酯酶老化1-軸索變性壞死/脫髓鞘 2.鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)2-肌麻痹表現(xiàn)：四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，N系統(tǒng)檢查異常161Johnson MK. Organophosphates and delayed neuropathy: is NTE alive and well?Toxicol Appl Pharmacol,1990,102: 385-99.2 Zhao XL, Zhu ZP, Zhang TL. Tri-ortho-cr

11、esyl phosphate(TOCP） decreases the levels of cytoskeletal proteins in hen sciatic nerve. Toxicol Lett, 2004, 152: 139-147武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室在癥狀好轉(zhuǎn)數(shù)日后突然重新出現(xiàn)急性中毒癥狀1.毒物的再吸收 樂果經(jīng)肝酶代謝為氧化樂果，毒性顯著增大，隨膽汁儲(chǔ)存在膽管，后排入小腸再吸收；某些毒物貯于特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收2.緩解期阿托品減量過快或過早停用 阿托品相對(duì)不足（大量含輔酶A類藥物輸入，增加乙酰膽堿合成） 中毒后反跳中毒后反跳17武漢大學(xué)中

12、南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室局部損害18武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%）毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查19武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 診斷診斷確切的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史 重要依據(jù)重要依據(jù) 典型的癥狀和體征 特異性：瞳孔縮小、大汗流涎、肌肉顫動(dòng) 非特異性：消化道癥狀、呼吸困難、意識(shí)障礙（如前三項(xiàng)中任意兩項(xiàng)同時(shí)發(fā)生，加入后三項(xiàng)中任一項(xiàng)伴發(fā)，應(yīng)考慮有機(jī)磷農(nóng)藥中毒）化驗(yàn) 全血全血ChEChE活力測(cè)定活力測(cè)定阿托品試驗(yàn) 20武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中

13、心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 病情分度病情分度正常人血膽堿酰酶活力估計(jì)為正常人血膽堿酰酶活力估計(jì)為100%100%目的-決定解毒劑的首次劑量 輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50% 中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30% 重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%21武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 鑒別診斷鑒別診斷 除與急性胃腸炎、中暑、腦炎等疾病鑒別外，還應(yīng)與其他殺蟲劑中毒鑒別：1.除蟲菊酯類殺蟲劑中毒：以呼出氣味、胃液無蒜臭味；chE活力正常。2.殺蟲脒中毒：嗜睡、發(fā)紺、

14、出血性膀胱炎為特征；無瞳孔縮小、大汗流涎等表現(xiàn)，chE活力正常。22武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室治療23清除毒物、防止繼續(xù)吸收： 脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，污染部位徹底清洗，口服中毒者立即催吐洗胃。武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室催吐催吐先飲溫水300-500ml刺激咽后壁誘吐藥物吐根糖漿口服催吐應(yīng)反復(fù)進(jìn)行，以胃內(nèi)容物完全排空為止昏迷、驚厥狀態(tài)暫緩進(jìn)行24武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 徹底洗胃徹底洗胃 徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病非常重要的環(huán)節(jié)。應(yīng)采取“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”的原則。 首次洗胃量以2000

15、030000ml為宜，后每24小時(shí)洗胃1次，量為5000ml?；杳缘牟∪讼次盖皯?yīng)先氣管插管。注意：洗胃時(shí)，2NaHCO3對(duì)敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）25武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉洗胃后常規(guī)注入硫酸鈉20 40g或注入20%甘露醇250ml亦可用50%硫酸鎂中藥：大黃具有清熱解毒，通俯泄?jié)嵊兄袠幸种啤⒒杳浴⒑粑种普撸挥昧蛩徭V26武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室特效解毒劑的應(yīng)用 早期足量地應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑及適量的抗膽堿藥，應(yīng)

16、作為急救治療的基礎(chǔ)原則。27武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室 膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑首次給藥應(yīng)在中毒后2小時(shí)內(nèi)“黃金時(shí)間”達(dá)到有效的治療濃度而不引起毒副作用。常用的有碘解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、氯解磷定（作為復(fù)能劑的首選）使用的原則是早期、足量、足療程28武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室氯解磷定氯解磷定中毒程度中毒程度首量（首量（g g） 用法用法重復(fù)量（重復(fù)量（g g）間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度輕度0.50.51.01.0 im/ivim/iv1.01.0首劑后首劑后1g1g/6h,2d/6h,2d中度中度1.01.0

17、2.02.0 im/ivim/iv1.01.01 1次次/h,/h,重復(fù)重復(fù)2 2次后次后1 1次次/4h,2d/4h,2d重度重度2.02.03.03.0 im/iv im/iv1.01.01 1次次/h,/h,重復(fù)重復(fù)2 2次后次后1 1次次/4h,3d/4h,3d29WHO推薦 首劑負(fù)荷量 30mg/kg，8mg/（kg.h）靜脈維持直至N樣癥狀消失國(guó)內(nèi)推薦孟新科.急危重癥實(shí)戰(zhàn)攻略.2010.P172武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室抗膽堿藥的應(yīng)用抗膽堿藥的應(yīng)用外周抗膽堿藥: 阿托品 山莨菪堿中樞性抗膽堿藥: 東莨菪堿 苯那辛等新的抗膽堿藥: 長(zhǎng)托寧，對(duì)中樞MR

18、、NR和外周MR均有作用30武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室阿托品阿托品是目前最常用的抗膽堿藥阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體作用應(yīng)用的原則是：早期、適量、迅速達(dá)到“阿托品化”31武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室中毒程度中毒程度 開始劑量開始劑量阿托品化后維持劑量阿托品化后維持劑量輕度24mg/12h，皮下注射0.5mg/46h 皮下注射中度510mg 靜注，12mg/0.5h 靜注0.5mg/46h 皮下注射重度1020mg 靜注，25mg/1020min 靜注0.5mg/46h 皮下注射阿托品規(guī)范化治療表32武漢大學(xué)中

19、南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧主要作用與M1、M3受體亞型對(duì)心臟M2受體直接作用不明顯作用中樞M1受體和調(diào)控其它遞質(zhì)的釋放解除小血管痙攣，擴(kuò)張血管，降低外周阻力及改善微循環(huán)33武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧n作用比阿托品強(qiáng)n毒副作用小n無加快心率的副作用34武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室長(zhǎng)托寧給藥方法長(zhǎng)托寧給藥方法35中毒程度中毒程度首量（首量（mmg g） 用法用法重復(fù)量（重復(fù)量（mmg g）及時(shí)間及時(shí)間總劑量（總劑量（mgmg）輕度輕度1 12 2 imim-2.52.5中度中度2 24

20、 4 imim12 / 612h12 / 612h6 6重度重度4 46 6 im im 23 / 612h 23 / 612h1212武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室目前主要應(yīng)用的技術(shù)有：急診血液灌流急診持續(xù)血液凈化血漿置換等急診血液凈化治療36武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室急診血液凈化治療急診血液凈化治療有機(jī)磷具有較高的脂溶性以碳腎為吸附劑對(duì)有機(jī)磷有較高清除率灌流時(shí)同時(shí)吸附解毒藥，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用灌流后應(yīng)及時(shí)調(diào)整解毒藥用量37武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室38急診血液凈化治療急診血液凈化治療血液灌流應(yīng)注意

21、 : 早期 生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察 變化 煩躁患者可用地西泮10 20mg靜注 抗凝技術(shù) 注意一些少見并發(fā)癥發(fā)生 和處理 武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室AOPPAOPP的主要死因的主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭急性腦水腫中毒性心肌炎心臟停搏39武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室對(duì)癥治療對(duì)癥治療維持正常心肺功能保持呼吸道通暢吸氧，必要時(shí)氣管插管心律失?？剐穆墒С７嗡[、腦水腫者，脫水治療休克者用升壓藥維持水電解質(zhì)、酸堿平衡40武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心教研室中間綜合征的治療中間綜合征的治療多發(fā)生在重度中毒者早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足及早機(jī)