第二章腦卒中的二級預防

1、第二章 腦卒中的二級預防(概述)腦卒中的復發(fā)相當普遍，卒中復發(fā)導致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后 6個月內(nèi)是卒中復發(fā)危險性最高的階段，有研究將卒中早期復發(fā)的時限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預防工作。二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素，在中青年（ <50歲）患者中顯得尤為重要。第一節(jié) 腦卒中復發(fā)的危險因素卒中復發(fā)的相關危險因素，包括不可干預的危險因素與可干預的危險因素兩方面，可干預的危險因

2、素又分為生理學危險因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學危險因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見第一章）。第二節(jié) 腦卒中復發(fā)的二級預防措施一、首次卒中發(fā)病機制的正確評估了解首次卒中的病因?qū)W機制 ,對于積極有效地進行卒中的二級預防至關重要。首次缺血性卒中的病理生理學機制主要分為4種類型：動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計算機斷層掃描（CT）檢查結(jié)果可以為陰性或可見直徑15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）檢查比CT更為清晰敏感。臨床表現(xiàn)為單純運動障礙、單純感覺障礙、感覺運動型腔隙綜合征或共濟失調(diào)性輕

3、偏癱。心源性栓塞則由多種心臟源性疾病誘發(fā)，包括房顫、冠心病、心肌梗死、擴張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大動脈粥樣硬化伴發(fā)相應部位動脈狹窄。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。如果明確首次卒中類型為腔隙性梗死，可通過對危險因素的正確干預而減少卒中再發(fā)的風險。如果已明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞，則適宜應用小劑量阿司匹林（抗血小板）加華法令（抗凝）干預。如果是其他亞型的缺血性卒中伴發(fā)房顫者，使用抗凝干預效果并不理想，而患者卻必須承擔不必要的風險。對于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂水平。近期的研究結(jié)果表明，他汀類藥

4、物還有穩(wěn)定血管內(nèi)膜粥樣斑塊以防脫落的作用。首次發(fā)生腦出血的病因?qū)W機制分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對于那些反復發(fā)生于腦實質(zhì)的出血，需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變，這種情況依靠單純的降壓治療往往無效，必須在降壓的基礎上結(jié)合其他干預措施去除病灶。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形破裂引起。故在對患者實施干預措施前需要明確初次卒中發(fā)作的類型及相關的危險因素。對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進一步明確發(fā)病機制，可考慮選擇做下列檢查：實驗室檢查（包括全血細胞計數(shù)、生化全套）、心電圖、頭顱 CT、頸動脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、超聲心動圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲

5、（TCD）甚至腦血管造影（DSA）等。如果需要，還應檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應蛋白、抗心磷脂抗體等。建 議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。二、卒中后的血壓管理腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關的危險因素?；颊哐獕核礁哂?160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風險明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測血壓水平。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調(diào)節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。卒中后急性期過度降壓會導致全腦低

6、灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎，因此降壓需平緩。所有患者均應在改變生活方式的基礎上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風險降低15%。大樣本隨機雙盲對照研究（PROGRESS）結(jié)果證實，對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風險并可降低發(fā)生癡呆與認知障礙的危險。建 議：（ 1）改變不良生活方式。（ 2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至<140/90mmHg。藥物選擇可參照“第

7、一章”或中國高血壓防治指南。（ 3）降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后4周）開始。三、抗血小板聚集對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風險。一項歐洲卒中預防試驗（ ESPS-2，European Stroke Prevention Trial）結(jié)果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應用比單獨使用其中一種藥物的預防效果更好，且不增加出血等副作用?？寡“逅幬锏膽?，應需要根據(jù)患者的接受程度及實際情況（包括經(jīng)濟情況等）做出合理的選擇。建 議：（ 1）單獨應用阿司匹林的劑量為50150mg/d，一次

8、服用。（ 2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（ 3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。四、抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風險，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應用抗凝劑。過大強度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測 INR的推薦指標為2.03.0。建 議：對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為 24mg/d，INR值應控制在2.03.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。五、其他心臟

9、病的干預除房顫誘發(fā)心源性栓塞患者需積極采取合理的抗凝措施外，其他潛在的心臟病均將大大提高栓塞性卒中的復發(fā)風險。因此，建議針對病因積極處理原發(fā)疾病。例如，心肌梗死是卒中發(fā)生與復發(fā)密切相關的重要危險因素。對于既往有心肌梗死或卒中時發(fā)生的心肌梗死，應該維持心輸出量，給予 -受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進行治療，可改善這種危險。感染性心內(nèi)膜炎可以產(chǎn)生感染性或非感染性栓子，故應用抗生素進行治療，而不需要使用抗凝劑。建 議：針對各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進行積極的對癥治療，以最大限度地降低卒中復發(fā)的風險。六、頸動脈狹窄的干預有癥狀（ TIA或小卒中）的輕、中度頸動脈狹窄者首先

10、選擇內(nèi)科保守治療，無癥狀性頸動脈狹窄更應慎重處理，必要時可考慮是否行外科手術（參見第一章和第七章）。七、高半胱氨酸血癥的干預高（同型）半胱氨酸血癥也是心腦血管病發(fā)生和復發(fā)的重要危險因素。大劑量聯(lián)合應用葉酸、維生素 B 6 和維生素B 12 ，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達到葉酸、VitB 6 以及VitB 12 的推薦需要量。國際上目前正在進行的VISP和VITATOPS項目，旨在進一步評價聯(lián)合應用葉酸、維生素B 6 和維生素B 12 預防腦卒中復發(fā)的效果。建 議：（ 1）合理膳食（參見“第一章”）。（ 2）對于高半胱氨酸

11、血癥者給予口服葉酸2mg/d、VitB 6 30mg/d、VitB 12 500g/d。 八、干預短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預防第二次更嚴重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。應積極去除包括高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內(nèi)的多項危險因素。一旦患者出現(xiàn)TIA時，應給予積極的抗血小板治療（詳見“第六章”）。九、卒中后血脂與血糖的管理有研究表明，血清膽固醇水平高于 240mg/dl，卒中復發(fā)的危險性增加。因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平，并進行飲食控

12、制和藥物治療等干預措施，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi)。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風險。目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)證實他汀類藥物在干預卒中復發(fā)中所起的作用。正在開展的SPARCL研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）旨在評估阿伐他汀80mg/d對于降低卒中復發(fā)的保護作用。關于血糖水平的監(jiān)測與調(diào)控，現(xiàn)有的研究尚存有爭議。有研究認為血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風險升高。GIST研究已經(jīng)證實在卒中發(fā)生后早期靜脈滴注GIK液（葡萄糖-氯化鉀-胰島素）以維持

13、正常血糖水平是一項安全而實用的干預措施。但也有研究認為血漿糖化血紅蛋白（HbA 1c ）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無密切聯(lián)系。建 議：（ 1）定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時藥物治療。（ 2）血脂和血糖的藥物干預方案可參見第一章或“中國糖尿病防治指南”。十、健康宣教及行為危險因素的干預第三章 卒中單元一、概念卒中單元（ stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者。 基于以上概念

14、，可以把卒中單元概括為以下特點：（1）針對住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理；（2）卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)；（3）這個新的病房管理體系應該是一種多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學科的密切合作；（4）患者除了接受藥物治療，還應該接受康復治療和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復治療，它是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）的特殊類型；（5）卒中單元體現(xiàn)對患者的人文關懷，體現(xiàn)了以人為本。它把患者的功能預后以及患者

15、和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不像傳統(tǒng)的理念僅強調(diào)神經(jīng)功能的恢復和影像學的改善。二、分類按照收治的患者對象和工作方式，卒中單元可分為以下 4種基本類型：（一）急性卒中單元（ acute stroke unit）：收治急性期的患者，通常是發(fā)病1周內(nèi)的患者。強調(diào)監(jiān)護和急救，患者住院天數(shù)一般不超過1周。（二）康復卒中單元（ rehabilitation stroke unit）：收治發(fā)病1周后的患者。由于病情穩(wěn)定，康復卒中單元更強調(diào)康復，患者可在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。（三）聯(lián)合卒中單元（ combined acute and rehabilitation stroke unit）：也稱綜合卒中

16、單元（comprehensive stroke unit），聯(lián)合急性和康復的共同功能。收治急性期患者，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。（四）移動卒中單元（ mobile stroke unit）：也稱移動卒中小組（mobile stroke team），此種模式?jīng)]有固定的病房?；颊呤盏讲煌》?，由一個多學科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護理隊伍。也有人認為，此種形式不屬于卒中單元，只是卒中小組。三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生

17、活依賴程度。亞組分析發(fā)現(xiàn)與患者年齡、性別、卒中嚴重程度等因素無關，且不增加住院天數(shù)。（二）提高患者及家屬的滿意度卒中單元的最終目標是提高患者的生存質(zhì)量，同時可提高患者及其家屬的滿意度。提高患者滿意度的原因如下：（ 1）采用了多種治療手段使得總體療效提高，這是產(chǎn)生滿意度提高的根本原因。（2）由于要對患者和家屬進行健康教育，使得醫(yī)務人員與患者及其家屬之間的溝通增多。（3）在語言治療和心理治療中，也增加與患者面對面的交流機會。（4）重要的是在卒中單元強調(diào)人文關懷，醫(yī)生、護士、康復師更注重患者的生存質(zhì)量。（三）有利于繼續(xù)教育實行卒中單元管理后，每周有一次卒中小組會議。在卒中小組會議上，除了評價患者的功

18、能恢復情況和制定治療方案外，一個重要的內(nèi)容是介紹腦血管病治療的最新進展，增加醫(yī)務人員對卒中知識的理解。因此，有利于醫(yī)務人員的繼續(xù)教育和知識更新。四、卒中單元的建立和實施（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設施建立卒中單元需要一定的醫(yī)療環(huán)境和條件，這些醫(yī)療條件是收治卒中患者的基本要求。包括：（ 1）24小時內(nèi)隨時可以做CT檢查；（2）使用卒中治療指南和（或）臨床操作規(guī)程；（3）有神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、神經(jīng)放射和神經(jīng)外科的密切合作；（4）有經(jīng)過特殊培訓的護理隊伍；（5）具有基本的康復措施，包括語言治療、作業(yè)治療和物理治療；（6）有血管超聲檢查，如顱內(nèi)和顱外血管、彩色編碼雙功能超聲、經(jīng)顱多普勒超聲；（7）有實驗室檢查條

19、件，包括凝血參數(shù)等。（二）卒中單元模式的選擇卒中單元分為前述 4種臨床類型，即急性卒中單元、康復卒中單元、綜合卒中單元和移動卒中單元。選擇何種適合本單位的卒中單元模式至關重要，選擇的重要參考原則是醫(yī)院的級別和性質(zhì)。一般來講，大型綜合醫(yī)院應該選擇綜合卒中單元，基層醫(yī)院和康復中心選用康復卒中單元，急救中心可以選擇急性卒中單元，一般不選擇移動卒中單元。（三）改建病房結(jié)構(gòu) 建立卒中單元后，增加了康復和健康教育的內(nèi)容，同時對于急性卒中單元和綜合卒中單元要求要有一定監(jiān)護功能，因此必須對病房進行改造，以適應新的工作需要。（四）組建卒中醫(yī)療小組卒中單元的工作是多元醫(yī)療模式，其基本工作方式是卒中小組的團隊工作方

20、式。早期的卒中小組包括很多成員，目前現(xiàn)實的做法是由神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過培訓的專業(yè)護士、物理治療師、作業(yè)治療師、心理師、語言治療師和社會工作者組成。這些小組成員應該是有機地結(jié)合，并在統(tǒng)一領導下工作。（五）制定臨床操作規(guī)程和標準 卒中單元首先需要治療指南（ guideline）。建立卒中單元必須首先建立符合自己單位條件的臨床操作規(guī)程和標準（或稱“指南”），這個臨床“指南”要參照國家的“指南”，同時結(jié)合本單位的具體情況制定。使用的另一種標準文件是臨床操作規(guī)程（clinical pathways），是一種多學科的醫(yī)療計劃。這個計劃細化了針對患者特定問題所必需的醫(yī)療步驟，利用最佳資源確定醫(yī)療操作的最好順序、

21、時間安排和結(jié)局。換句話說，臨床操作規(guī)程也是“指南”在每日工作中的具體體現(xiàn)和分解。（六）標準工作時間表 不同于普通病房的是，卒中單元的醫(yī)療活動強調(diào)多學科小組的定期會議以及對患者的健康教育，這些活動都應具有固定的時間和固定的方式。建 議：（ 1）收治腦血管病的醫(yī)院應該建立卒中單元，卒中患者應該收入卒中單元治療。（ 2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學科醫(yī)療小組和標準的操作規(guī)程。（ 3）不同級別的醫(yī)院應根據(jù)自身條件選擇合適的卒中單元類型。第四章 腦卒中的院前處理 腦卒中發(fā)病后能否及時送到醫(yī)院進行救治，是能否達到最好救治效果的關鍵。缺血性卒中成功治療的時間窗非常短暫（ 36小時）。減少轉(zhuǎn)運時間的延

22、誤，需要公眾和醫(yī)療服務系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應充分認識腦卒中的危害和及時到醫(yī)院就診的重要性，并具有識別腦卒中癥狀的基本常識，強化及時轉(zhuǎn)運患者的意識和行動。醫(yī)療機構(gòu)應創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。一、腦卒中的識別醫(yī)務人員應掌握腦卒中常見的癥狀，公眾也應該對腦卒中的常見表現(xiàn)有所了解。腦卒中的常見癥狀：（ 1）癥狀突然發(fā)生。（ 2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（ 3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（ 4）說話不清或理解語言困難。（ 5）雙眼向一側(cè)凝視。（ 6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（ 7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（ 8）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。（ 9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。建

23、議：（ 1）當具有腦卒中危險因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，高度懷疑腦卒中，應立即送往醫(yī)院。（ 2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。二、腦卒中患者的運送保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院 。（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護車運送。應送至有急救條件（能進行急診 CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術人員）的醫(yī)院及時診治，最好送至有神經(jīng)?？漆t(yī)師或腦血管病?？漆t(yī)院。（二）醫(yī)療機構(gòu)需做出快速反應。各醫(yī)院應當制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應

24、處理。三、現(xiàn)場及救護車上的處理和急救：（一）應收集的信息：救護人員到達現(xiàn)場后應立即采集有關病史并進行簡要評估（見表 1）。關于發(fā)病時間的信息尤其重要，因關系到急診治療方法（如溶栓）的選擇。 表 1 急救人員在現(xiàn)場或救護車上應收集的信息1、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間2、確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)（ 1）肢體或面部的無力（ 2）說話不清或異常語言3、格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分（詳見附錄-3）:（ 1）語言（ 2）眼運動（ 3）運動反應4、近期患病、手術或外傷歷史5、近期用藥史（二）急救措施及相關處理：1、監(jiān)測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領，有假牙者應設法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動。4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理（詳見第九章）。5、盡可能采集血液標本以便血常規(guī)、生化和凝血功