冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎(chǔ)知識

1、關(guān)于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎(chǔ)知識關(guān)于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎(chǔ)知識現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共72頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容心臟解剖學(xué)/生理學(xué)基礎(chǔ)知識急性冠脈綜合征概述急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)急性冠脈綜合征的診斷和危險分層急性冠脈綜合征的治療For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共72頁For Internal Training Purposes Only主要內(nèi)容主要內(nèi)容心臟解剖學(xué)/生理學(xué)基礎(chǔ)知識現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共72頁心臟心臟: : 胸腔中的位置胸腔中的位置 For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

2、是第四頁，共72頁For Internal Training Purposes Only上腔大靜脈左心房二尖瓣 (僧帽瓣)三尖瓣右心房主動脈左心室肺動脈瓣主動脈瓣右心室下腔靜脈心臟隔膜心臟的主要結(jié)構(gòu)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共72頁體循環(huán)中的血液體循環(huán)中的血液靜脈靜脈右心房右心房右心室右心室肺動脈干肺動脈干肺肺肺靜脈肺靜脈左心房左心房左心室左心室主動脈主動脈體循環(huán)體循環(huán)三尖瓣三尖瓣肺動脈瓣肺動脈瓣二尖瓣二尖瓣主動脈瓣主動脈瓣心血管循環(huán)心血管循環(huán)= 靜脈血 （缺氧血）= 動脈血For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共72頁For Internal T

3、raining Purposes Only7冠狀動脈冠狀動脈Guyton REFERENCE前部前部后部后部ApexApex 左前降支左前降支右冠狀右冠狀動脈動脈右冠狀右冠狀動脈動脈左冠狀動脈左冠狀動脈 回旋支回旋支 右后降支右后降支For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共72頁心室壁心室壁心包腔（圍心腔）心包腔（圍心腔）心外膜心外膜 心肌心肌 心內(nèi)膜心內(nèi)膜心包膜心包膜 心室壁心室壁For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共72頁心肌灌注心肌灌注For Internal Training Pu

4、rposes Only9For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共72頁 冠狀動脈結(jié)構(gòu)內(nèi)膜中膜外膜內(nèi)皮內(nèi)皮內(nèi)彈性膜內(nèi)彈性膜內(nèi)皮下膜內(nèi)皮下膜平滑肌細(xì)平滑肌細(xì)胞胞外彈性膜外彈性膜For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共72頁正常的冠狀動脈正常的冠狀動脈For Internal Training Purposes Only11/WebPath/ATHHTML/ATH001.html. Accessed 3/16/09.For Internal Tr

5、aining Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共72頁For Internal Training Purposes Only主要內(nèi)容主要內(nèi)容心臟解剖學(xué)/生理學(xué)基礎(chǔ)知識急性冠脈綜合征概述急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)急性冠脈綜合征的診斷和危險分層急性冠脈綜合征的治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共72頁急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)(ACS)急性冠脈綜合征（ Acute coronary syndrome） 是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。 為急性心肌缺血引起的一組進(jìn)展性疾病譜，包括不穩(wěn)定心絞痛（UA) ，非ST段抬高心肌梗死（

6、NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共72頁Circulation 2007ACS入院患者 1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美國Circulation 2007 歐洲年發(fā)病率: 3/1000 6個月死亡率: 12% UA:NSTEMI: 1.2:1.0Eur Heart J 2007急性冠脈綜合征(ACS)流行病學(xué)For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共72頁For Intern

7、al Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共72頁急性冠狀動脈綜合征分類演變急性冠狀動脈綜合征分類演變 80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和無Q波心肌梗死90年代以來: ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死以及“不穩(wěn)定型心絞痛 ”For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共72頁新的分類標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)新的分類標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性：透壁/非透壁或Q波/無Q波都是心肌壞死的表現(xiàn)或后果。近年來已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預(yù)方法(抗栓、溶栓、介入干預(yù))，應(yīng)在Q波出現(xiàn)之

8、前早期干預(yù)ST段抬高與無ST段抬高的急性冠脈綜合征干預(yù)對象不同F(xiàn)or Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共72頁For Internal Training Purposes Only主要內(nèi)容主要內(nèi)容急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共72頁急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 (ACS)(ACS)病理生理病理生理ACS這組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣斑塊破裂引起的血小板聚集，血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共72頁急性冠脈

9、綜合征急性冠脈綜合征 (ACS)(ACS)Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):210-213.SUDDEN DEATHSUDDEN DEATHSUDDEN DEATHSUDDEN DEATH不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈血栓冠狀動脈血栓非非ST 段抬高的心肌段抬高的心肌梗塞梗塞ST段抬高的心段抬高的心肌梗塞肌梗塞猝死猝死For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共72頁一十年十三十年三十四十年主要由于脂質(zhì)的不斷堆積平滑肌和膠原蛋白 泡沫細(xì)胞 脂紋 中度損傷 纖維斑塊 并發(fā)損傷/破裂 粥樣斑塊

10、血栓形成，血腫動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共72頁穩(wěn)定 vs. 不穩(wěn)定斑塊Source: Weissberg P. 2001不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 纖維帽 巨噬細(xì)胞 脂核 脂核（血管）外膜（血管）外膜 纖維帽 膠原纖維 中膜 中膜血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共72頁斑塊破裂斑塊破裂血小板粘附血小板粘附血小板活化血小板活化部分閉塞性動脈血栓部分閉塞性動脈血栓 & 不穩(wěn)定

11、性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛微循環(huán)栓塞微循環(huán)栓塞 & 非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死完全閉塞性動脈血栓完全閉塞性動脈血栓 & ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共72頁斑塊破裂斑塊破裂斑塊纖維帽受到損傷致使斑塊破裂導(dǎo)致脂核中的凝血酶原以及內(nèi)膜下基質(zhì)暴露在血液中許多因素可以導(dǎo)致不穩(wěn)定性斑塊破裂Shoulder regionFalk E.

12、Circulation. 1992;86(6 Suppl):III30-42.Healthwise, Inc.For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共72頁血栓形成血栓形成For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共72頁For Internal Training Purposes Only斑塊破裂后形成的血栓的結(jié)構(gòu)斑塊破裂后形成的血栓的結(jié)構(gòu)UA/NSTEMI:部分閉塞性血栓（主要是部分閉塞性血栓（主要是血小板血小板血栓）血栓）斑塊內(nèi)血栓斑塊內(nèi)血栓 （血小板血栓）（血小板血栓）斑塊內(nèi)核斑

13、塊內(nèi)核STEMI:閉塞性血栓（閉塞性血栓（血小板血小板，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞，纖維蛋白纖維蛋白)斑塊內(nèi)血栓斑塊內(nèi)血栓 （血小板血栓）（血小板血栓）斑塊內(nèi)核斑塊內(nèi)核猝死猝死White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共72頁For Internal Training Purposes Only斑塊破裂處纖維蛋白原與GP IIb-IIIa受體結(jié)合進(jìn)一步橋聯(lián)血小板血小板血小板纖維蛋白原纖維蛋白原斑塊破裂斑塊破裂GP IIb-IIIaNSTE ACS通常是由冠狀動脈內(nèi)部分閉塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分未被阻塞的部分血栓血栓Ar

14、tery wallVan de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213Moser M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(4):586-592;Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.NSTE ACSNSTE ACS中的血栓中的血栓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共72頁For Internal Training Purposes OnlySTEMISTEMI中的血栓中的血栓斑塊破裂處血小板聚集進(jìn)一步穩(wěn)定形成纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)血小板血小板紅細(xì)胞紅細(xì)胞纖維蛋白纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

15、STEMI通常是由冠狀動脈血管中完全閉塞性的富含纖維蛋白的血栓引發(fā)的 Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共72頁血小板血小板血液中最小的有形成分1 L 血液中大概有 250,000個血小板平均生命周期: 8-12 天由致密顆粒組成，包括: 血清素 二磷酸腺苷 (ADP) 透明顆粒，包括:纖維蛋白原Von Willebrand 因子(vWf)凝血

16、因子 VColman RW, Clowes AW, George JN, et al. Overview of hemostasis. In: Hemostasis and Thrombosis. 4th ed. Colman RW et al., Eds. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2001: 3-16.For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共72頁血小板在病理性血栓形成中的作用血小板在病理性血栓形成中的作用活化活化2吸附吸附1聚集聚集3White HD.

17、Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共72頁血小板粘附，活化和聚集White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.Vessel wall靜止期靜止期的血小板的血小板 血管壁血管壁斑塊破裂斑塊破裂 & & 血小板血小板粘附粘附血小板活化血小板活化GP IIb-IIIa GP IIb-IIIa 表達(dá)表達(dá)纖維蛋白原血小板聚集血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleasedFor Internal Trainin

18、g Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共72頁微循環(huán)栓塞的機(jī)理微循環(huán)栓塞的機(jī)理 微栓子從富含血小板的血栓中分離出來微栓子從富含血小板的血栓中分離出來移動到微脈管系統(tǒng)移動到微脈管系統(tǒng)降低心肌的血流量和氧氣供給降低心肌的血流量和氧氣供給Gibson CM, Schmig A. Circulation.2004;109:3096-3105For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共72頁For Internal Training Purposes Only主要內(nèi)容主要內(nèi)容急性冠脈綜合征的診斷和危險分層現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共72頁

19、心肌缺血的疾病譜心肌缺血的疾病譜 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征血管中有血栓存在血管中有血栓存在穩(wěn)定性心絞穩(wěn)定性心絞痛痛不穩(wěn)定性心不穩(wěn)定性心絞痛絞痛 (UA)非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死 (STEMI)猝死猝死Adapted from Cannon CP. Contemporary Diagnosis and Management of Acute Coronary Syndromes. 2nd ed. Newtown, PA: Handbooks in Health Care Co.; 2008. 34For Intern

20、al Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共72頁年齡年齡 65 3個冠心病個冠心病 危險因素危險因素（家族史，（家族史，糖尿病糖尿病，高血壓，高膽固醇血癥，吸煙），高血壓，高膽固醇血癥，吸煙） ST段壓低段壓低 0.5 mm心肌酶升高心肌酶升高24h內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛歷史指標(biāo)歷史指標(biāo)臨床指征臨床指征危險分值危險分值 = 以上分值的和以上分值的和 (0 - 7)冠心病史冠心病史 (冠脈狹窄冠脈狹窄 50%)7天內(nèi)服用過阿斯匹林天內(nèi)服用過阿斯匹林14天內(nèi)心血管事件的發(fā)生率（天內(nèi)心血管事件的發(fā)生率（%）*Antman et al. JAMA 2000; 2

21、84: 835 - 8421111111UA/NSTEMI： TIMI 危險評分分值分值了解更多信息請登陸了解更多信息請登陸 *準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn):過去24小時有靜息性心絞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶變化）的 UA或 NSTEMI病人死亡/心梗 (%)TIMI 危險評分危險評分For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共72頁 ACS的診斷的診斷臨床癥狀及病史心電圖血清標(biāo)記物For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共72頁疑似疑似ACSACS病人的評估和管理方法病人的評

22、估和管理方法Adapted from Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途徑管理ST 段抬高ST段和/或 T-波改變+ 心臟標(biāo)記物異常運(yùn)動測試陽性復(fù)發(fā)性缺血性疼痛 或隨訪試驗陽性ACS 癥狀確定的 ACS非ST段抬高運(yùn)動測試陰性慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性因素?zé)o復(fù)發(fā)性缺血性疼痛:隨訪試驗陰性無可診斷性 ECG初始心肌標(biāo)記物正常 觀察 (癥狀開始12 h )心臟運(yùn)動測試可能的 ACSFor Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共72頁ACSACS患者診斷流

23、程和治療方案患者診斷流程和治療方案1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.臨床懷疑ACS應(yīng)激試驗，冠脈造影PCI, CABG 或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情況*如果患者在5天內(nèi)有可能進(jìn)行CABG的話省略氯吡格雷體格檢查ECG 監(jiān)測,采集血樣診斷明確持續(xù)ST段抬高非持續(xù)性ST段抬高ASA, 氯吡格雷*, LMWH, -受體阻滯劑, 硝酸酯類溶栓PCI中高危 低危強(qiáng)化：GP IIb/IIIa,早期介入：冠脈造影第二次肌鈣蛋白測定陽性兩次陰性ASA現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共72頁STEMISTEMI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心電圖心電圖(ECG)

24、血清標(biāo)記物血清標(biāo)記物危險分層危險分層非心源性胸痛非心源性胸痛穩(wěn)定性穩(wěn)定性心絞痛心絞痛不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛NSTEMI陰性陰性陽性陽性 ST段段/T 波改變波改變ST 段抬高段抬高患病可能性低患病可能性低中中-高危高危STEMI陰性陰性非典型非典型胸痛胸痛低危低危持續(xù)性持續(xù)性胸痛胸痛Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.靜息胸痛靜息胸痛,既往既往MI, 糖尿病糖尿病,服服用阿司匹林史用阿司匹林史勞累性胸痛勞累性胸痛 ACS ACS的診斷的診斷For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共72頁n不穩(wěn)定型

25、心絞痛n無Q波心肌梗死n急診PCI（STEMI）n左室射血分?jǐn)?shù)下降n充血性心力衰竭（現(xiàn)在或以前得過）n外周血管疾病n胰島素依賴型糖尿病n血栓n分岔n長度 20 毫米n角度 45 with Ca+n靜脈套接n偏心n不規(guī)則 臨床冠狀動脈解剖學(xué)中度到高危患者特點(diǎn)中度到高?；颊咛攸c(diǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共72頁心電圖心電圖 (ECG)(ECG)P = 心房收縮QRS = 心室收縮T = 心室復(fù)極化ST = S段和T段之間的部分正常正常NSTE ACSSTEMIFor Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共72頁血清標(biāo)記物血清標(biāo)記物 ( (酶酶) )如果

26、心肌由于缺血（或者介入治療）受到損傷，特定的心肌酶會釋放入血這些酶的存在和水平可以幫助診斷和危險分層主要檢查指標(biāo)： 肌酸激酶（CK-MB） 肌紅蛋白 肌球蛋白（Tn)For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共72頁肌酸激酶肌酸激酶Creatine KinasCreatine Kinas (CK) (CK)存在于所有的橫紋肌中, CK 有三種同工酶, 每種酶都由2個部分組成, M 和B. CK-MM: 存在于心臟和骨骼中 CK-BB: 只存在于腦中l(wèi)CK-MB在心肌缺血312小時升高，20小時達(dá)峰值并且保持24到48小時l敏感性不高，檢測小范

27、圍心肌損傷的能力有限For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共72頁肌紅蛋白肌紅蛋白MyoglobinMyoglobin出現(xiàn)早：14小時即升高，67小時達(dá)峰，24小時后消失特異性差：骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導(dǎo)致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除診斷的重要指標(biāo)可用于再梗死的診斷：結(jié)合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應(yīng)考慮為再梗死或梗死延展 For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共72頁肌鈣蛋白肌鈣蛋白TroponinTroponin(Tn)(Tn)肌鈣蛋白復(fù)合物是由3種獨(dú)立的

28、蛋白質(zhì)組成TnT & TnI 只在心肌中表達(dá)，是迄今心肌損傷最特異的標(biāo)志物TnT 在心肌受損4-6小時內(nèi)釋放入血，保持10-14 天TnI 在心肌受損6小時內(nèi)可以檢測到，并且保持7-10天敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共72頁46ACSACS患者血清標(biāo)記物水平患者血清標(biāo)記物水平- -時間曲線時間曲線TnT TnT 和和TnI TnI 是心肌損傷的特定標(biāo)志物是心肌損傷的特定標(biāo)志物節(jié)選自 Bassand J, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. 就診后小

29、時數(shù)就診后小時數(shù)020406080100正常值上限的倍數(shù)正常值上限的倍數(shù)43210CK-MB肌紅蛋白肌紅蛋白cTnlcTnTFor Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共72頁Antman et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.0123456780.40.4 - 1.01.0 - 2.02.0 - 5.05.0 - 9.0 9.0肌鈣蛋白肌鈣蛋白 I (ng/mL)42天死亡率天死亡率(% 病人病人)# Pts83117414813450671.06.07.5不同不同TnITnI水平的

30、患者水平的患者4242天死亡率結(jié)果天死亡率結(jié)果: : For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共72頁節(jié)選自 Galvani M, et al. Circulation. 1997; 95:20532059.CK-MBCK-MB陰性的陰性的UAUA患者患者3030天心血管事件天心血管事件5.827.30510152025 P=0.02 % 綜合終點(diǎn)綜合終點(diǎn)(30天的心肌梗死和死亡率天的心肌梗死和死亡率)TnI-TnI+30n = 22n = 69For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共

31、72頁For Internal Training Purposes Only主要內(nèi)容主要內(nèi)容現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁，共72頁ACSACS的治療的治療治療目標(biāo)：快速溶解纖維蛋白，實現(xiàn)血運(yùn)重建治療目標(biāo)：快速溶解纖維蛋白，實現(xiàn)血運(yùn)重建ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死非非ST段抬高的段抬高的ACS*非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 + 肌鈣肌鈣蛋白蛋白 &/or+ 心肌心肌酶酶CK-MB考慮溶栓治療或者即刻行考慮溶栓治療或者即刻行PCI術(shù)術(shù)治療目標(biāo)治療目標(biāo): 防止疾病向冠脈完全梗阻防止疾病向冠脈完全梗阻,心肌梗死以及猝死心肌梗死以及猝死進(jìn)展進(jìn)展給予抗缺血、抗凝及抗血小板治療給予抗缺

32、血、抗凝及抗血小板治療高危者給予早期侵入性治療高危者給予早期侵入性治療&/orBraunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁，共72頁藥物療法藥物療法For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁，共72頁溶栓治療溶栓治療STEMI STEMI 溶栓藥物 鏈激酶 尿激酶 RT-PAFor Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁，共72

33、頁UA/NSTEMIUA/NSTEMI藥物治療藥物治療抗血栓治療 抗凝治療 抗血小板治療抗缺血藥物治療For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁，共72頁嗎啡嗎啡血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑硝酸酯類硝酸酯類-受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑擴(kuò)張血管，增加血流量擴(kuò)張血管，增加血流量止痛，擴(kuò)張血管，增加血流量止痛，擴(kuò)張血管，增加血流量減小心肌收縮力，降低心肌需氧量減小心肌收縮力，降低心肌需氧量舒張血管，減小血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)舒張血管，減小血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)舒張血管，減少血管平滑肌收縮舒張血管，減少血管平滑肌收縮抗心肌缺血藥

34、物抗心肌缺血藥物Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁，共72頁抗凝治療抗凝治療肝素低分子肝素For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁，共72頁For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁，共72頁環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林u作用機(jī)制l抑制前列腺素合成酶，減少PGH2和TXA

35、2的合成l抑制環(huán)氧化酶-1，發(fā)揮抗血小板聚集作用l抗炎作用u臨床評價l優(yōu)點(diǎn)：最經(jīng)濟(jì)，如無禁忌所有ACS患者均應(yīng)首選并持續(xù)服用l缺點(diǎn)：l抗血小板作用相對較弱，但停藥后作用持續(xù)時間長l胃腸道反應(yīng)：抑制PGI2生成，對胃粘膜保護(hù)作用下降l阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎發(fā)作l阿司匹林抵抗l臨床：服用阿司匹林期間發(fā)生血栓事件l實驗室：阿司匹林對血小板一種或多種功能無明顯影響For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁，共72頁u作用機(jī)制l與ADP受體P2Y12結(jié)合，不可逆抑制 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 l不影響環(huán)氧化酶的活性u臨床評價 l抗血小板作用

36、等于或略大于阿司匹林 l抗血小板作用強(qiáng)而持久, 停藥后作用可持續(xù)710dl價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿司匹林l氯吡格雷抵抗？For Internal Training Purposes Only現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁，共72頁【血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑】早期使用可使中高危早期使用可使中高危ACSACS或或PCIPCI患者獲益患者獲益現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁，共72頁GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體受體拮抗劑作用于最拮抗劑作用于最終的唯一通路，終的唯一通路，阻止纖維蛋白原阻止纖維蛋白原與該受體的結(jié)合，與該受體的結(jié)合，從而最直接，最從而最直接，最完全地抑制血小完

37、全地抑制血小板聚集。板聚集?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁，共72頁血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁，共72頁n 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和 ADP受體拮抗劑等僅能不可逆地抑制其中的一條或 幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。n GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競爭 性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原與該受體的 結(jié)合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁，共72頁目前的目前的GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)受體拮抗劑依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類的不同可分為三類 1.1.單克隆抗體：單克隆抗體：Abciximab（阿昔單抗） 最早應(yīng)用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據(jù)受體的位置而阻斷血小板聚集反應(yīng)。2.2.肽類抑制劑：肽類抑制劑：Eptifibatide（埃替非巴肽） 是一類含有GPIIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。3.3.