病歷缺陷與分析

1、 一、病歷首頁項(xiàng)目 基本要求 缺 陷 首 頁各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范不完整：空項(xiàng)、各級醫(yī)師簽名不全。不正確：住院號、姓名、性別、年齡、身份證號碼、入院時(shí)間、出院日期、住院天數(shù)、入院時(shí)情況、確診日期、出院診斷錯誤（左右）、藥物過敏、病毒檢查、診斷符合情況、手術(shù)切口愈合等級、是否為本院第一例、隨診（死亡）、輸血量。不規(guī)范：職業(yè)籠統(tǒng)、住址模糊。 項(xiàng)目基本要求 缺 陷 出院（死亡） 記錄患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。過于簡單。 出院診斷與最后診斷（入院記錄）、病案首頁不一致。 記錄日期錯誤（提前）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師無簽名。 三、入院記錄 項(xiàng)目 基本要求 缺 陷 入 院 記 錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院24小時(shí)

2、內(nèi)完成。書寫形式符合要求。 （打?。┪窗匆?guī)定時(shí)限完成。一般項(xiàng)目漏填。入院時(shí)間與體溫單不符。記錄時(shí)間與入院時(shí)間相同，甚至在入院之前。主訴：癥狀、時(shí)間與現(xiàn)病史不符。 現(xiàn)病史發(fā)病誘因籠統(tǒng)。 主要癥狀描述不清。 發(fā)病過程及治療經(jīng)過不清。缺相關(guān)伴隨癥狀描述。病后一般情況無記錄。 項(xiàng)目 基本要求 缺 陷 入 院 記 錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。書寫形式符合要求。 （打?。┘韧罚郝╉?xiàng)、不打“ ”、記錄缺陷。個人史：記錄缺陷。無月經(jīng)婚育史：女性病人無記錄。 家族史：描述有缺陷。病史確認(rèn)蓋章不規(guī)范、無簽名。 項(xiàng)目 基本要求 缺 陷 入 院 記 錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。書寫形式（打印格式

3、）符合要求。體格檢查 生命體征無數(shù)據(jù)。 查體、記錄不全面。 缺少重要的陽性體征或有鑒別意義的陰性體征。 腹脹記錄有缺陷。 心率 肝脾輔助檢查有檢查無記錄 。入院后檢查則記錄在內(nèi)。 記錄不規(guī)范，過于簡單。項(xiàng)目基本要求 缺 陷 入 院 記 錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。書寫形式符合要求初步診斷不規(guī)范、漏次要診斷、排序有缺陷、次要診斷無依據(jù)。 Hb醫(yī)師簽名打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師手簽名。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫的無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 四、首次病程記錄項(xiàng)目基本要求 缺 陷首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成記錄時(shí)間不具體（只有日期）。病例特點(diǎn)：與入院記錄不一致（兩人書寫）、有缺陷。 診斷依據(jù)：過于

4、簡單或雷同病例特點(diǎn)。 鑒別診斷：不夠。診療計(jì)劃：過于簡單、無針對性。打印無手簽名。 五、日常病程記錄項(xiàng)目 基本要求 缺 陷日常病程記錄入院后連續(xù)3天病危隨時(shí)記錄，至少每天1次病重至少2天1次穩(wěn)定至少3天1次手術(shù)前一天、手術(shù)后連續(xù)3天、會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、有創(chuàng)操作當(dāng)天、階段小結(jié)1個月、搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)、交接班、轉(zhuǎn)科24小時(shí)內(nèi)、出院當(dāng)天前一天內(nèi)容：病情變化、輔助檢查結(jié)果分析、診療措施理由、病情告知不及時(shí)、甚者缺。記錄時(shí)間不具體（只寫日期）。重要的病情變化無分析記錄。更改醫(yī)囑無理由。 缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查。 化驗(yàn)、檢查無理由。 化驗(yàn)、檢查結(jié)果無分析。結(jié)果異常無相應(yīng)處理。 項(xiàng)目 基本要

5、求 缺 陷日常病程記錄入院后連續(xù)3天病危隨時(shí)記錄，至少每天1次病重至少2天1次穩(wěn)定至少3天1次手術(shù)前一天、手術(shù)后連續(xù)3天、會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、有創(chuàng)操作當(dāng)天、階段小結(jié)1個月、搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)、交接班、轉(zhuǎn)科24小時(shí)內(nèi)、出院當(dāng)天前一天內(nèi)容：病情變化、輔助檢查結(jié)果分析、診療措施理由、病情告知記錄內(nèi)容不全面、不規(guī)范（化驗(yàn)值“”）。用語不當(dāng)、記錄缺陷。 項(xiàng)目基本要求 缺 陷上級醫(yī)師查房記錄首次患者入院48小時(shí)內(nèi)完成未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。記錄格式不規(guī)范。雷同于首次病程記錄。無分析。日常病危每天一次病重2-3天一次穩(wěn)定每周1-2次不及時(shí)、無分析。項(xiàng)目 基本要求 缺 陷會診記錄單項(xiàng)目完整完成時(shí)限：急診5分鐘到場常

6、規(guī)24小時(shí)內(nèi)急會診無標(biāo)識。（右上角）申請科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師無簽名。會診科室未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。申請時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間、會診意見記錄時(shí)間有問題。 七、病例討論記錄 項(xiàng)目基本要求 缺 陷病例討論記錄疑難病例討論記錄確診困難或療效不確切及時(shí)討論（同時(shí)要求記錄本上有記錄）少。術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度大要有討論90多歲高齡手術(shù)、惡性腫瘤根治手術(shù)無討論。討論記錄不規(guī)范（表格式）。死亡病例討論患者死亡一周內(nèi)討論（同時(shí)要求記錄本上有記錄）主持人無簽名。住院30天根據(jù)醫(yī)院等級評審的要求，在有階段小結(jié)的同時(shí)，還要另立單頁進(jìn)行病情討論、評估。 八、手術(shù)安全核查記錄 項(xiàng)目 基本要求 缺 陷麻醉術(shù)前訪視記錄 由麻醉醫(yī)師術(shù)前

7、完成記錄不規(guī)范。（病人不在病房）手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前進(jìn)行核對、確認(rèn)、簽名無核查記錄。有，但無簽名。流于書面形式、真正核查的少。項(xiàng)目 基本要求 缺 陷 手 術(shù) 記 錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況由一助書寫，手術(shù)者要及時(shí)簽字。不及時(shí)、甚者無。有空項(xiàng)、內(nèi)容有缺陷。一助書寫的手術(shù)者無簽名。 年 月 日（送單日期） 簽名 手術(shù)時(shí)間 年月 日 時(shí)手術(shù)者第一助手第二助手第三助手月 日 時(shí)月 日 時(shí)月 日 時(shí) 十、知情同意書1、患者本人2、患者的監(jiān)護(hù)人3、委托代理人4、近親屬或關(guān)系人5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目

8、基本要求 缺 陷醫(yī)療告知、知情同意書溝通率100%、滿意率 90%、知情同意率100%缺知情同意書/內(nèi)容有缺陷。手術(shù)、麻醉、輸血（血液制品）、特殊檢查（治療）、病危（重）均需患方簽署意見并簽名（符合規(guī)定）患方或醫(yī)方無簽名 不符合規(guī)定。拒絕檢查或治療、放棄搶救、自動出院需要患方簽字無簽字。患者授權(quán)委托書病人具有完全民事行為能力時(shí)要簽署、不空項(xiàng)無有缺陷、無簽名。 項(xiàng)目 基本要求 缺 陷輔助檢查申請單、報(bào)告單項(xiàng)目齊全、內(nèi)容規(guī)范、報(bào)告單與醫(yī)囑相符、有標(biāo)識、黏貼整齊有空項(xiàng)。填寫錯誤。報(bào)告單與醫(yī)囑不相符。無標(biāo)識。黏貼不整齊。 項(xiàng)目 基本要求 缺 陷醫(yī)囑單 頂格書寫、內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚、簽名規(guī)范空格多。醫(yī)師無簽

9、名簽名不規(guī)范。執(zhí)行者無簽名。 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、 及時(shí)、完整、規(guī)范。 項(xiàng)目 基本要求 缺 陷病歷書寫基本要求嚴(yán)禁涂改、偽造病歷。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰可認(rèn)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。頁面整潔，排序正確。字跡潦草，難以辨認(rèn)。筆下誤、錯別字、不規(guī)范簡化字多，修改多，頁面不整潔。頁面無姓名、無住院號、無頁碼錯誤。排序錯誤、裝訂不整齊。 病歷是醫(yī)療全過程的重要文件 。它反映出醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)、醫(yī)保付費(fèi)的基本依據(jù)具有極其重要的作用。 雖然醫(yī)者寫病歷可謂是家常便飯，但 從實(shí)踐上看，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由于病歷記錄不完整、不規(guī)范而承擔(dān)

10、法律責(zé)任的現(xiàn)象卻很常見。 病歷存在諸多缺陷的原因: 一是不重視。認(rèn)為醫(yī)生的職責(zé)是治好病，寫病歷無足輕重、差不多就行了，沒必要浪費(fèi)時(shí)間。 二是主觀上雖懂得寫好病歷的重要性，想把其寫好，因?yàn)榛颊叨?，為爭取時(shí)間，提高效率，便“狂草”起來。 三是平時(shí)不大注意，拖拖拉拉，習(xí)慣成自然。 四是責(zé)任心不強(qiáng)。 五是法律意識淡薄。 1、規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量。注重學(xué)習(xí)山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范，培養(yǎng)良好的病歷書寫習(xí)慣。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任感和法律觀念。定期組織學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，通過列舉某些突出典型的事例，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對病案在舉證責(zé)任倒置中的法律效力及臨床價(jià)值。明確病案質(zhì)量不僅是對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對自己負(fù)責(zé)。 3、嚴(yán)格落實(shí)病歷三級質(zhì)控管理，層層把關(guān)。每份病歷出科前都必須有經(jīng)治醫(yī)師自查、質(zhì)控員把關(guān)、科主任再次審核。不能只簽字，不審查?？浦魅螌Σ“傅闹匾暢潭戎?/p>