室性心動過速的機(jī)制與治療（課堂PPT）

1、1(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速 多為折返(2)通道疾病引起的室速 多為觸發(fā)(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速 2l冠心病、心肌梗死l非缺血性擴(kuò)張型心肌病l肥厚型心肌病l致心律失常型右室心肌病/右室發(fā)育不良l心肌炎、心肌浸潤性疾病3l長QT間期綜合征（LQTS)lBrugada綜合征l兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）l藥物觸發(fā)心律失常45l特發(fā)性流出道室速（RVOT占80%，LVOT占20%)l特發(fā)性左室后間隔（分枝型室速）l特發(fā)性室顫，占院外VF的1% 起病中年，不常復(fù)發(fā)l嬰幼兒猝死綜合征 是否是一個獨(dú)立疾病尚不清楚6l3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；lQRS寬大畸形，時限0.12，有繼發(fā)性ST-

2、T改變；l心室率通常為100-250次/分，整齊；l房室分離；l心室奪獲和室性融合波；7l融合波是由兩個不同路徑同時去極形成（如正常希-浦系統(tǒng)和心室折返環(huán)路同時去極）。在融合波前可見P波，PR間期短于正常竇性心搏，QRS波形態(tài)既不像室性也不像竇性，但同時具有兩者的特征。l完全奪獲常見于心室率較慢時，竇性激動有較多的機(jī)會侵入房室結(jié)并奪獲心室，此時可見清晰的PR間期（與竇性PR間期相當(dāng)或較長），其后可見與竇性心搏形態(tài)相同的QRS波群。8910l(1) V1導(dǎo)聯(lián)起始R波：V1導(dǎo)聯(lián)QRS起始部分必須是單向R波（圖1，A1-A6）、RS的RS（A7-A9）或Rsr大R波。l(2) V1或V2導(dǎo)聯(lián)起始r4

3、0ms：這條標(biāo)準(zhǔn)僅適用于QRS主波方向向下的心電圖分析，V1導(dǎo)聯(lián)rS起始r波較寬的心電圖（B1-B3）l11(3) V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡：切跡常位于S波的下降支的中部（圖1，C1-C3），也可在最低點(diǎn)附近（C4-C7）或S波剛開始處（C8和C9）。(4) aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波：aVR導(dǎo)聯(lián)QRS起始必須是一個大R波，包括單向R波（無論是否有切跡）、RS的RS波以及Rsr。這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)類似、但應(yīng)用導(dǎo)聯(lián)不同。(5) II導(dǎo)聯(lián)R波峰達(dá)峰時間50ms：指從II導(dǎo)聯(lián)QRS波開始到出現(xiàn)極性變化的時間。12l(6) V1-V6導(dǎo)聯(lián)無RS波：只有V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS、R、qR、Qr、rSR、Rsr或其它QR

4、S波形，而無RS、rS和Rs時滿足這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)l (7) 房室分離：由于其特異性高，這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為2分l滿分為滿分為8分，可明確診斷大多數(shù)患者的室速，評分分，可明確診斷大多數(shù)患者的室速，評分超過超過3分可以確診室速，評分超過分可以確診室速，評分超過1分可考慮室性分可考慮室性心動過速，評分為心動過速，評分為0考慮室上性心動過速?？紤]室上性心動過速。13新室速評分系統(tǒng)新室速評分系統(tǒng)1分與其它心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性的比較分與其它心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性的比較14l 終止急性發(fā)作l 預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)l 防治猝死15治療原則：治療原則： l 急診處理的一個重要原則是有無血流動力學(xué)障礙有無血流動力學(xué)障礙若有血流

5、動力學(xué)障礙，要求醫(yī)生的判斷時間短，某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程，治療措施要快，對快速性心律失常多采用電復(fù)律。l 平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益比平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益比對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要獲益維持生命；采用較為積極的措施，如電復(fù)律。對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)及用藥的安全性；治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成拙。16l利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速l普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無效者l胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全、心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無效者 l維拉帕米、受體阻滯劑可用于特發(fā)性室速17(1)利多卡因利多卡因 負(fù)荷量 1.5mg/kg 3-5min 維持量 1-4m

6、g/min(2)普魯卡因胺 負(fù)荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 維持量 1-6mg/min(3)胺碘酮胺碘酮 負(fù)荷量 150mg/10min 維持量 1mg/min 6h 維持量 0.5mg/min 18h(4)普羅帕酮 一次量 75-150mg/10min18l血流動力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律l急性心梗：冠脈血運(yùn)重建；陳舊性心梗：改善心肌供血、供氧l低血壓、休克者：保持灌注壓力l心衰、低排者：抗心衰治療，正性肌力藥物l心動過緩：臨時起搏治療l低鉀、電解質(zhì)紊亂：糾治低鉀等l(1)洋地黃中毒室速：不能電擊不能電擊，糾正電解質(zhì)紊亂，輸注地高辛特異性抗體結(jié)合片段 (2)IC類鈉阻劑引起者：5%N

7、aHCO3 (3)類藥物引起者(如：多非利特)：異丙腎素，補(bǔ)鉀19復(fù)律后的治療復(fù)律后的治療 室性心動過速復(fù)律后，可用復(fù)律藥靜脈滴注預(yù)防室性心動過速復(fù)律后，可用復(fù)律藥靜脈滴注預(yù)防立即復(fù)發(fā)；立即復(fù)發(fā)；對于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物口服對于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；對于肥厚型心肌病，可用胺碘酮、索他洛爾、美對于肥厚型心肌病，可用胺碘酮、索他洛爾、美托洛爾或維拉帕米托洛爾或維拉帕米0.5mg/(kg0.5mg/(kgd)d)維持；維持；對于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律對于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律失常起搏器或自動除顫器。失常

8、起搏器或自動除顫器。 20特發(fā)性室性心動過速的治療特發(fā)性室性心動過速的治療 分型分型 ： 左心型：左心型：V1的的QRS呈右束支阻滯電軸左偏呈右束支阻滯電軸左偏右心型：右心型：V1的的QRS呈左束支阻滯電右軸偏呈左束支阻滯電右軸偏 21終止發(fā)作治療終止發(fā)作治療 ： 左心型左心型:維拉帕米維拉帕米每次每次0.10.2mg/kg緩慢靜注緩慢靜注,無效可于無效可于15min后重后重復(fù)復(fù)1次。次。普羅帕酮普羅帕酮12mg(kg次次)靜脈注射。自行口服普羅帕酮靜脈注射。自行口服普羅帕酮(57mg/kg)，半小時后部分可復(fù)律，無效可靜脈用藥。，半小時后部分可復(fù)律，無效可靜脈用藥。注：心動過速發(fā)作終止后應(yīng)予

9、維拉帕米或心律平口服維持?jǐn)?shù)注：心動過速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口服維持?jǐn)?shù)日防止反復(fù)發(fā)作。日防止反復(fù)發(fā)作。靜脈注射靜脈注射受體阻滯劑受體阻滯劑可用同步可用同步直流電復(fù)律直流電復(fù)律。特發(fā)性室性心動過速的治療特發(fā)性室性心動過速的治療 22右心型右心型:可選用維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）或受體阻滯劑等，藥物作用的個性差異較大。對藥物治療無效，癥狀明顯的患者可采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。余同左心型治療余同左心型治療幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。特發(fā)性室性心動過速的治療特發(fā)性室性心動過速的治療 23預(yù)防發(fā)作治療預(yù)防發(fā)作治療 ： 反復(fù)發(fā)作者反復(fù)發(fā)作者(3次次

10、/年年)可用普羅帕酮、維拉帕米或可用普羅帕酮、維拉帕米或受體阻滯劑口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，療程以療程以68個月為宜；個月為宜；偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。 特發(fā)性室性心動過速的治療特發(fā)性室性心動過速的治療 24根治治療根治治療 ： 對于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無效者，可對于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無效者，可采用采用射頻消融射頻消融根治，成功率根治，成功率90%90%以上。以上。 特發(fā)性室性心動過速的治療特發(fā)性室性心動過速的治療 25尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療的治療 (一一)獲得性長獲得性長Q-T間期

11、綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1糾正或解除病因糾正或解除病因2提高基礎(chǔ)心率：提高基礎(chǔ)心率： (1) 異丙腎上腺素：首選藥異丙腎上腺素：首選藥 機(jī)制機(jī)制:提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。間期。 劑量劑量:0.060.1g /(kgmim)(28g/min)持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注，先小劑量后大劑量，使心室率在先小劑量后大劑量，使心室率在90110次次min。 (2) 阿托品阿托品: 機(jī)制機(jī)制:提高心室率，提高心室率， 劑量劑量:靜脈注射每次靜脈注射每次0.03mg/kg，每半小時，每半小時1次。次。26 3 補(bǔ)鉀治療：補(bǔ)鉀治療：

12、(不論有無低血鉀，均可補(bǔ)鉀治療不論有無低血鉀，均可補(bǔ)鉀治療) 機(jī)制機(jī)制:體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，低鉀鎂可使心體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，低鉀鎂可使心電圖上出現(xiàn)電圖上出現(xiàn)Q-T間期延長，間期延長，U波明顯，此為誘發(fā)波明顯，此為誘發(fā)TDP的基礎(chǔ)。的基礎(chǔ)。4 補(bǔ)鎂治療：補(bǔ)鎂治療：25%硫酸鎂，硫酸鎂，0.2mL/kg，濃度，濃度230次/分的單形性持續(xù)性室速。 l（2）心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。 l（3）室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 l（4）多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 上述4條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，需緊急電復(fù)律。 此外，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識障礙、氣促

13、（講話不連貫）、胸悶、胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。 34l2014 年歐洲 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識指出，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致常所致。因此，推薦針對潛在的心血管疾病和危險(xiǎn)因素的最佳治療，是 I 級推薦 A 級證據(jù)。l這是非常精辟的一句話，也就是說，危險(xiǎn)的不是室速本身，而是原發(fā)病。比如特發(fā)性室速，無結(jié)構(gòu)性心臟病，頻率可很快，但罕見室顫及猝死。 缺血性心肌病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病本身就有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，如合并 NSVT，則猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。比較特殊的是，ACS 于 48小時內(nèi)出現(xiàn) NSVT，不增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。另外值得注意的是，在指南中長 QT 綜合征、Brugada 綜合征、早期復(fù)極綜合征亦歸于結(jié)構(gòu)性心臟病的類型。 l因此，明確原發(fā)病的診斷非常重要明確原發(fā)病的診斷非常重要。主要包括以下方面： （1）收集病史：暈厥、暈厥前兆、黑曚等病史； 猝死家族史；冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素 （2） 常規(guī)檢查：心電圖、心臟彩超 （3）冠脈造影；MR（識別 ARVC 等）；電生理檢查 35l主要的干預(yù)手段應(yīng)該是治療原發(fā)病。如：ACS、缺血性心肌病應(yīng)該行血運(yùn)重建； 有心衰的糾正心衰；特發(fā)性室速可考慮射頻等等。l