急腹癥的診治思路

1、向英雄的四川人民及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的專家與同道致敬！上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院惠小平惠小平2009-07-29急腹癥的診治思路Thinking of diagnosis and treatment of acute abdomen惠小平惠小平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院課程結(jié)構(gòu)課程結(jié)構(gòu)急腹癥的病因急腹癥的病因1急腹癥的發(fā)病機(jī)制急腹癥的發(fā)病機(jī)制2急腹癥的診治流程急腹癥的診治流程3急腹癥的處理急腹癥的處理4需要警惕注意的幾個(gè)疾病需要警惕注意的幾個(gè)疾病5學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1了解了解急腹癥的病因及發(fā)病機(jī)制急腹癥的病因及發(fā)病機(jī)制2掌握急腹癥的

2、診治流程及處理掌握急腹癥的診治流程及處理3對(duì)幾個(gè)急腹癥提高警惕，明對(duì)幾個(gè)急腹癥提高警惕，明確其臨床表現(xiàn)及診斷方法確其臨床表現(xiàn)及診斷方法定定 義義急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱統(tǒng)稱除外科疾病外，內(nèi)科、婦科、兒科等疾病均除外科疾病外，內(nèi)科、婦科、兒科等疾病均可以急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診可以急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診發(fā)病情況發(fā)病情況 急腹癥占外科急診病例的20%左右病情多較急 需要醫(yī)生盡快明確診斷并給予合適的處理及時(shí)診治意義及時(shí)診治意義F大多數(shù)急腹癥需要外科手術(shù)治療大多數(shù)急

3、腹癥需要外科手術(shù)治療F手術(shù)延誤又可能會(huì)引起一定的后果手術(shù)延誤又可能會(huì)引起一定的后果F如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡F因此迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥作出診斷因此迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥作出診斷和治療是很重要的和治療是很重要的急腹癥診治的復(fù)雜性急腹癥診治的復(fù)雜性v引起急性腹痛的病種繁多引起急性腹痛的病種繁多v腹腔內(nèi)各臟器緊密比鄰腹腔內(nèi)各臟器緊密比鄰v臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變v再加上不同的病人對(duì)疾病的反應(yīng)和耐受情況再加上不同的病人對(duì)疾病的反應(yīng)和耐受情況不一致不一致v常有部分病人難以及時(shí)作出診斷常有部分病人難以及時(shí)作出診斷v總結(jié)、掌握急腹癥診治思路，

4、是很必要的總結(jié)、掌握急腹癥診治思路，是很必要的 一、病因一、病因可分為五種可分為五種炎癥，包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥炎癥，包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥機(jī)械梗阻，如尿路結(jié)石、粘連性小腸梗阻機(jī)械梗阻，如尿路結(jié)石、粘連性小腸梗阻血管病變，如腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層血管病變，如腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層先天性缺陷，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)異常先天性缺陷，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)異常創(chuàng)傷，如肝、脾破裂創(chuàng)傷，如肝、脾破裂不同病因發(fā)病情況不同病因發(fā)病情況v炎癥和梗阻最常見(jiàn)，占炎癥和梗阻最常見(jiàn)，占80%80%左右左右v血管病變雖然少見(jiàn)，但如診治不及時(shí)，則病血管病變雖然少見(jiàn)，但如診治不及時(shí)，則病變迅速發(fā)展，

5、導(dǎo)致死亡變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡v也有人認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥也有人認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇范疇二、急腹癥的發(fā)病機(jī)制二、急腹癥的發(fā)病機(jī)制v腹部的疼痛感覺(jué)有三種腹部的疼痛感覺(jué)有三種v三者之間有一定的關(guān)聯(lián)三者之間有一定的關(guān)聯(lián)內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛軀體痛軀體痛牽涉痛牽涉痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟傳入纖維為很細(xì)的無(wú)髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢內(nèi)臟痛特點(diǎn)內(nèi)臟痛特點(diǎn)v內(nèi)臟對(duì)張力變化，如過(guò)度牽拉、突然膨脹、內(nèi)臟對(duì)張力變化，如過(guò)度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼

6、痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈栓塞等，疼痛都很劇烈v內(nèi)臟痛還有定位不準(zhǔn)確內(nèi)臟痛還有定位不準(zhǔn)確v常伴反射性惡心、嘔吐常伴反射性惡心、嘔吐?tīng)可嫱礌可嫱从址Q放射痛或又稱放射痛或感應(yīng)痛感應(yīng)痛牽涉痛牽涉痛是由于有些內(nèi)臟是由于有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維和軀體傳入纖維共同使傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，用同一神經(jīng)元，使兩個(gè)似乎不相使兩個(gè)似乎不相干的部位同時(shí)感干的部位同時(shí)感覺(jué)有疼痛覺(jué)有疼痛放射部位放射部位放射至腹外放射至腹外放射至腹部放射至腹部如膽囊炎時(shí)產(chǎn)生右肩背部牽涉痛如胸主動(dòng)脈夾層、心肌梗塞時(shí)產(chǎn)生的上腹部疼痛軀體痛軀體痛痛覺(jué)敏銳，定位準(zhǔn)確痛覺(jué)

7、敏銳，定位準(zhǔn)確軀體傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入軀體傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入速度快速度快軀體痛是由于壁層腹膜受到刺軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感激產(chǎn)生的痛感急腹癥病程急腹癥病程v同一急腹癥同一急腹癥v在病程演變過(guò)程中可涉及到不同的在病程演變過(guò)程中可涉及到不同的疼痛機(jī)制疼痛機(jī)制舉例舉例急性闌尾炎起始時(shí)急性闌尾炎起始時(shí)v闌尾管腔糞石等梗阻，導(dǎo)致闌尾痙攣、闌尾管腔糞石等梗阻，導(dǎo)致闌尾痙攣、蠕動(dòng)蠕動(dòng)v刺激產(chǎn)生了刺激產(chǎn)生了內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛v病人感覺(jué)上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同病人感覺(jué)上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時(shí)伴有反射性惡心、嘔吐時(shí)伴有反射性惡心、嘔吐舉例舉例急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展v闌尾腔內(nèi)壓力升

8、高，闌尾充血、腫脹、闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾充血、腫脹、腹腔滲液腹腔滲液v病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎v此時(shí)疼痛定位于右下腹此時(shí)疼痛定位于右下腹v查體可有反跳痛，但無(wú)肌緊張查體可有反跳痛，但無(wú)肌緊張舉例舉例急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展v闌尾腔內(nèi)細(xì)菌感染闌尾腔內(nèi)細(xì)菌感染v腹腔滲液變?yōu)槟撔愿骨粷B液變?yōu)槟撔詖膿性滲液刺激右下腹壁層腹膜膿性滲液刺激右下腹壁層腹膜v此時(shí)疼痛為持續(xù)性軀體痛此時(shí)疼痛為持續(xù)性軀體痛v疼痛更加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高疼痛更加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高v查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張v病理表現(xiàn)為化膿性闌尾炎病理表現(xiàn)

9、為化膿性闌尾炎舉例舉例急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展v當(dāng)闌尾腔內(nèi)糞石梗阻還未解除當(dāng)闌尾腔內(nèi)糞石梗阻還未解除v糞石繼續(xù)壓迫闌尾壁，造成缺血、壞疽、穿孔糞石繼續(xù)壓迫闌尾壁，造成缺血、壞疽、穿孔v闌尾腔內(nèi)感染性液體流出闌尾腔內(nèi)感染性液體流出v此時(shí)腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴(kuò)大，除右此時(shí)腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴(kuò)大，除右下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張v病理表現(xiàn)為壞疽穿孔病理表現(xiàn)為壞疽穿孔典型闌尾炎的病程典型闌尾炎的病程v由于病變演變有一過(guò)程，故典型的闌尾炎由于病變演變有一過(guò)程，故典型的闌尾炎v轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需2小時(shí)，

10、一般為小時(shí)，一般為6小時(shí)左右小時(shí)左右v闌尾化膿一般為闌尾化膿一般為12小時(shí)左右小時(shí)左右v闌尾壞疽穿孔一般為約闌尾壞疽穿孔一般為約24小時(shí)小時(shí)三、急腹癥的診治流程Process of diagnosis and treatment of acute abdomen步驟一步驟一 詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史1 1、腹痛開(kāi)始時(shí)間、腹痛開(kāi)始時(shí)間2 2、部位、部位3 3、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、是陣發(fā)性還是持續(xù)性4 4、有無(wú)惡心、嘔吐、有無(wú)惡心、嘔吐5 5、有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便、有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便6 6、有無(wú)發(fā)熱、有無(wú)發(fā)熱7 7、腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響、腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響8

11、 8、既往史：手術(shù)史、膽道結(jié)石史、腎絞痛史、既往史：手術(shù)史、膽道結(jié)石史、腎絞痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史9 9、女：月經(jīng)、白帶情況、女：月經(jīng)、白帶情況腹痛部位腹痛部位v一般的說(shuō)，腹痛的部位與病變臟器的位置是一般的說(shuō)，腹痛的部位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹孔疼痛位于中上腹v但可有牽涉痛存在但可有牽涉痛存在v如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動(dòng)大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動(dòng)脈夾層、肺炎、氣胸

12、放射至腹部表現(xiàn)為上腹脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛部疼痛疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)v 是陣發(fā)性還是持續(xù)性是陣發(fā)性還是持續(xù)性v 疼痛開(kāi)始時(shí)的性質(zhì)對(duì)判斷是空腔臟器疼痛開(kāi)始時(shí)的性質(zhì)對(duì)判斷是空腔臟器病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變很重要病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變很重要疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)v空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性v實(shí)質(zhì)性臟器病變多為持續(xù)性實(shí)質(zhì)性臟器病變多為持續(xù)性詢問(wèn)病史時(shí)技巧詢問(wèn)病史時(shí)技巧v由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生

13、的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鑒別疼痛是陣發(fā)病人?；卮鹨恢痹谔弁?，故不能鑒別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性性還是持續(xù)性v醫(yī)生要問(wèn)：腹痛是不是一會(huì)兒重、一會(huì)兒輕，或醫(yī)生要問(wèn)：腹痛是不是一會(huì)兒重、一會(huì)兒輕，或有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣重、沒(méi)有變化，這有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣重、沒(méi)有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的v詢問(wèn)疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，詢問(wèn)疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，意義不大意義不大惡心、嘔吐惡心、嘔吐v可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻v有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便：鑒別有無(wú)有無(wú)腹瀉或

14、肛門停止排氣、排便：鑒別有無(wú)腸炎、腸梗阻腸炎、腸梗阻v盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感，但大便量少重感，但大便量少v黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等栓塞等發(fā)熱發(fā)熱v 外科疾病一般都是先有腹痛，后有外科疾病一般都是先有腹痛，后有發(fā)熱發(fā)熱v 內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛v 但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛不明顯熱，腹痛不明顯腹腔內(nèi)有無(wú)氣體腹腔內(nèi)有無(wú)氣體v腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)腹痛時(shí)

15、腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響或嘟嘟聲響v這是腸道梗阻表現(xiàn)這是腸道梗阻表現(xiàn)月經(jīng)、白帶情況月經(jīng)、白帶情況v女性病人一定要詢問(wèn)月經(jīng)史女性病人一定要詢問(wèn)月經(jīng)史v月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕v月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血v黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前v宮外孕時(shí)可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，宮外孕時(shí)可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕故要警惕步驟二步驟二 體格檢查體格檢查v視：一般情況、體位、腹式呼吸和有無(wú)腹脹、視：一般情況、體位、腹式呼吸和有無(wú)腹脹、胃腸型、有無(wú)手術(shù)疤痕等；胃腸型、有無(wú)手術(shù)疤痕等；v

16、聽(tīng)：有無(wú)腸鳴音聽(tīng)：有無(wú)腸鳴音v叩：移動(dòng)性濁音叩：移動(dòng)性濁音v觸：有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張觸：有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張v生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸體格檢查體格檢查如果看到病人神態(tài)安詳，則疾病可能不嚴(yán)重如果看到病人神態(tài)安詳，則疾病可能不嚴(yán)重或暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)或暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)若表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為若表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石尿路、膽道結(jié)石體格檢查體格檢查v若病人屈膝、平躺，不愿活動(dòng)，可能有若病人屈膝、平躺，不愿活動(dòng)，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動(dòng)使腹膜緊張，腹腿

17、、走路、咳嗽等活動(dòng)使腹膜緊張，腹痛加劇痛加劇體格檢查體格檢查v老年人要考慮有腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系老年人要考慮有腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動(dòng)脈夾層、腫瘤等可能動(dòng)脈夾層、腫瘤等可能v年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等炎等體格檢查體格檢查國(guó)內(nèi)教科書多視、觸、叩、聽(tīng)順序檢查腹部國(guó)內(nèi)教科書多視、觸、叩、聽(tīng)順序檢查腹部近年來(lái)國(guó)外認(rèn)為小腸對(duì)按壓刺激很敏感，按近年來(lái)國(guó)外認(rèn)為小腸對(duì)按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動(dòng)減少，故提出按壓后腸蠕動(dòng)減少，故提出按視視、聽(tīng)、觸、聽(tīng)、觸、叩叩順序查體順序查體腹部視診腹部視診視診腹式呼

18、吸減弱減弱/消失消失 彌漫性腹膜炎？舟狀腹 急性胃十二指腸穿孔早期全腹膨脹 腸梗阻、腸麻痹、腹腔內(nèi)臟出血中上腹脹滿 急性胃擴(kuò)張局部不對(duì)稱腹塊 閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、缺血性 結(jié)腸炎、腹腔腫瘤腹壁靜脈曲張 門靜脈高壓腹部聽(tīng)診腹部聽(tīng)診 腸鳴音對(duì)診斷很重要v 腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說(shuō)明腸道血供仍好，腸壁未壞死腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說(shuō)明腸道血供仍好，腸壁未壞死v 腸鳴音消失，則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、腸鳴音消失，則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況v 腸鳴音減弱腸鳴音減弱/ /消失：腸梗阻的腸麻痹階段消

19、失：腸梗阻的腸麻痹階段v 腸鳴音高亢伴腹部脹氣腸鳴音高亢伴腹部脹氣/ /發(fā)現(xiàn)腸型（腸袢發(fā)現(xiàn)腸型（腸袢) )：腸梗阻？：腸梗阻？v 上腹部振水聲：提示幽門梗阻上腹部振水聲：提示幽門梗阻/ /急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張 聽(tīng)診腹部觸診腹部觸診v 腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始v 老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意v 固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥v 表淺壓痛表淺壓痛/ /輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉輕度肌

20、緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛痛v 全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎v 拒按：急性腹膜炎拒按：急性腹膜炎v 喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒v 必要時(shí)要做肛檢必要時(shí)要做肛檢觸診腹部叩診腹部叩診v 腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始v 老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意v 固定部位、持續(xù)性的深部壓痛伴肌緊張：炎癥固定部位、持續(xù)性

21、的深部壓痛伴肌緊張：炎癥v 表淺壓痛表淺壓痛/ /輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉輕度肌緊張而壓痛不明顯：常為鄰近器官引起的牽涉痛痛v 全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎全腹明顯壓痛、反跳痛、與肌緊張：中空臟器穿孔引起的腹膜炎v 拒按：急性腹膜炎拒按：急性腹膜炎v 喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒喜按：急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、鉛中毒v 必要時(shí)要做肛檢必要時(shí)要做肛檢叩診生命體征檢查生命體征檢查v要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸搏、呼吸v若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要

22、先就地?fù)尵葥尵炔襟E三 得出初步印象（IMPRESSION）v根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象象v為驗(yàn)證自己的判斷，要進(jìn)一步做相應(yīng)的輔為驗(yàn)證自己的判斷，要進(jìn)一步做相應(yīng)的輔助檢查助檢查v檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑步驟四步驟四 輔助檢查、驗(yàn)證印象輔助檢查、驗(yàn)證印象v血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG、肝腎功能、肝腎功能電解質(zhì)、血糖電解質(zhì)、血糖vX線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG，腹腔穿刺等，腹腔穿刺等v如有休克等危及生命情況，則先急救處理如有休克等危

23、及生命情況，則先急救處理（抗炎、補(bǔ)液、解痙、糾正休克等），不能（抗炎、補(bǔ)液、解痙、糾正休克等），不能搬動(dòng)搬動(dòng)步驟五步驟五輔助檢查與印象相符，診斷明確，進(jìn)一步治療與印象不相符，診斷不明確，密切觀察病情變化，重復(fù)以上步驟直至明確診斷需要注意警惕的情況需要注意警惕的情況v有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等性心肌梗塞等v其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪胸主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪

24、丸痛等丸痛等四、急腹癥的處理四、急腹癥的處理v按照病情的危重和緊急程度，將急腹癥處理按照病情的危重和緊急程度，將急腹癥處理的優(yōu)先順序分為四類的優(yōu)先順序分為四類Priority I 第一優(yōu)先（災(zāi)難類、危重類）v 包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外腹腔大出血（腹主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、腸穿孔等孕）、腸穿孔等v 臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)張或肌衛(wèi)( (腹膜炎體征腹膜炎體征) )、迅速出現(xiàn)休克、迅速出現(xiàn)休克v 治療：積極液體復(fù)蘇、支

25、持治療，糾正休克，盡治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)快手術(shù)v 重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療Priority II第二優(yōu)先（管腔梗阻類）v 包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻v 臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）心、嘔吐）v 治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療v 腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)

26、克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)v 膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療Priority III 第三優(yōu)先（炎癥類）v炎癥變化從幾小時(shí)到幾天，沒(méi)有治療，腹痛炎癥變化從幾小時(shí)到幾天，沒(méi)有治療，腹痛會(huì)逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)會(huì)逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腹膜炎胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腹膜炎v治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑不要給予止痛劑炎癥類炎癥類v闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會(huì)改變病程

27、演變，腹痛減輕或緩生素，否則會(huì)改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確解，而診斷仍未明確v憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)治療，如有穿孔，則手術(shù)炎癥類炎癥類v膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療炎癥類炎癥類v急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，WBCWBC偏偏高，右下腹多見(jiàn)，也可左下腹，或雙側(cè)，保高，右下

28、腹多見(jiàn)，也可左下腹，或雙側(cè)，保守治療守治療v局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見(jiàn)局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對(duì)癥治療見(jiàn)局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對(duì)癥治療炎癥類炎癥類v盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片、培養(yǎng)可盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片、培養(yǎng)可確診，保守治療確診，保守治療v胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療Priority IV 第四優(yōu)先 （混雜類）v糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等p有時(shí)有腹痛有時(shí)有腹痛p千萬(wàn)不要認(rèn)為是急腹癥而采取手術(shù)

29、治療千萬(wàn)不要認(rèn)為是急腹癥而采取手術(shù)治療五、需要注意、警惕的幾個(gè)疾病五、需要注意、警惕的幾個(gè)疾病v下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果v雖然臨床較少見(jiàn)，但隨著生活水平的提高，雖然臨床較少見(jiàn)，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢(shì)老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢(shì)v故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷，防止差錯(cuò)時(shí)診斷，防止差錯(cuò)腹主動(dòng)脈瘤破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂（Acute Abdominal AneurysmAcute Abdominal Aneurysm，簡(jiǎn)稱

30、，簡(jiǎn)稱AAAAAA）v常見(jiàn)于常見(jiàn)于6070歲老年病人歲老年病人v危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性v臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓v診斷方法為腹部增強(qiáng)診斷方法為腹部增強(qiáng)CT或血管造影或血管造影CTCT顯示腹主動(dòng)脈瘤破裂顯示腹主動(dòng)脈瘤破裂胸、腹主動(dòng)脈夾層胸、腹主動(dòng)脈夾層v是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層v患者多有高血壓病史患者多有高血壓病史v表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無(wú)明顯表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無(wú)明顯體征體征v診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)CT或血管造影或血管造影胸主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈夾層CTCT圖像圖像腸系膜血管栓塞或血栓形成腸系膜血管栓塞或血栓形成1 1v 病人多有心肌梗塞或房顫病史