危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)課件

1、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)中華中華(Zhnghu)(Zhnghu)首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院 ICU 2006, 10.第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人，外科病人可達(dá)住院病人，外科病人可達(dá)43，老年病人，老年病人3065)，危重癥？，危重癥？ 免疫機(jī)能受損免疫機(jī)能受損 呼吸驅(qū)動(dòng)力受損和呼吸肌無(wú)力，并導(dǎo)致呼吸機(jī)長(zhǎng)呼吸驅(qū)動(dòng)力受損和呼吸肌

2、無(wú)力，并導(dǎo)致呼吸機(jī)長(zhǎng)期期(chngq)依賴依賴 第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率增加死亡率延長(zhǎng)住院時(shí)間（LOS）增加醫(yī)療(ylio)費(fèi)用（Costs）第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000 第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)能量(nngling)負(fù)債與負(fù)平衡及變化累計(jì)(li j)能量負(fù)平衡嚴(yán)重，感染性并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率越高S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-

3、509第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 累計(jì)能量(nngling)負(fù)平衡（5天）與機(jī)械通氣時(shí)間、總并發(fā)癥，特別是感染性并發(fā)癥相關(guān)，與抗生素應(yīng)用時(shí)間以及ICU天明顯相關(guān)，且難以糾正。能量能量(nngling)負(fù)平衡與負(fù)平衡與ICU期間并發(fā)癥的相期間并發(fā)癥的相關(guān)性關(guān)性S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)多因素回歸分析顯示：累積能量負(fù)平衡與ICU天、總的并發(fā)癥發(fā)生及感染性并發(fā)癥發(fā)生、明顯相關(guān)（p0.005）。而與入ICU時(shí)器官(qgun)衰竭數(shù)目、SOFA及SAPS II無(wú)顯

4、著意義的相關(guān)性。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) MICU 調(diào)查， n=138：營(yíng)養(yǎng)(yngyng)攝入過(guò)低和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)(yngyng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。 Rubinson L, et al. CCM 2004;32:350第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)Suanan R. et al. Crit Care Nurse.2003;23第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000 第十一

5、頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)Marik PE & Zaloga GP. a systematic review 15/27 (161,1966-2000) RCT, 753 外科病人 Early EN: 36 hrs內(nèi)開始喂養(yǎng) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善(gishn)外科重癥病人預(yù)后 (Level 1) CCM. 2001,29:2264-2270第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)感染性并發(fā)癥在早期(zoq)EN組明顯降低 ，19% vs.41%, p=0.00006早期與延遲EN在住院病死率影響方面(fngmin)未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，8% vs. 11.5%,

6、 (relative risk, 0.74; 95% CI, 0.371.48)第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 12/15 項(xiàng)研究 (80%,603例病人). 感染性并發(fā)癥在早期EN 組 19% ，延遲EN組 41%, p=0.049 (test for heterogeneity). The LOS 早期EN組明顯短于延遲組，p = 0.0012; mean 減少2.2. LOS下降(xijing)在創(chuàng)傷與燒傷病人尤為明顯 。CCM. 2001,29:2264-2270OutcomeRelative risk95%Risk of infection0.45 (s)0.3

7、-0.66Risk of death0.74 (ns)0.37-1.48LOS (days)-2.2 (s)0.81- -3.63第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) Heyland DK et al. (Canadian Clinical Practice Guidelines) JPEN, 2003 8 ICU 研究, (not level 1) 死亡率影響：早期(zoq)喂養(yǎng) vs. 延遲喂養(yǎng)， 6% vs. 14%，僅有下降的趨勢(shì)，RR 0.52 (95%CI 0.25-1.08)第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) Heyland DK et al.

8、JPEN, 2003 感染風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)分析：僅顯示有降低趨勢(shì)，RR 0.66 (95%CI 0.36-1.22) LOS no difference 存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題 研究對(duì)象僅限于外科重癥病人 樣本量較小第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 150 接受機(jī)械(jxi)通氣的MICU病人 前瞻，非盲，連續(xù)性調(diào)查研究 鼻胃管 or 鼻空腸管，use protocol 早期EN目標(biāo)喂養(yǎng)量：早期EN，25 Kcal/kg day1 ，延遲EN，20%目標(biāo)量 until day 5Ibrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。危

9、重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)Early feedN= 75Late feedN=75 pDaily calories (first 5d)4741260.001% of target need28%7%0.001Duration of feed9.9 (12.3)5.2 (5.9)0.004Ventilator pneumonia49.3%30.7%0.02ICU stay13.6 (14.2)9.8 (7.4)0.04Hosp mortality20%26.7%NSIbrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 推薦

10、意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)重癥病人的營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持應(yīng)盡早開始支持應(yīng)盡早開始 （B級(jí)）級(jí)） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2006,5第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)Nutrition. 2004; 20:843第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)Favorite ENFavorite PN第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)Meta-analysis,465 篇文獻(xiàn), 11 質(zhì)量(zhling)較好的臨床研究分析,其中 9篇資料完整結(jié)果：分析了EN 對(duì)ICU病人感染性并發(fā)癥及病死率的影響Simpson & Doig. In

11、ten Care Med. 2005;31:12第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)PN組的病死率低于EN組， OR 0.51 (95% CI 0.27-0.97, p=0.04)亞組分析顯示：6/9篇臨床研究(ynji)于入室或受傷后34wk）：3035 kcal/kg. D目的：補(bǔ)充代謝需要的底物，避免加重目的：補(bǔ)充代謝需要的底物，避免加重(jizhng)應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生下的代謝紊亂，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 來(lái)自于MICU與Mix-ICU研究(ynji)：約30 to 70% 接受EN的病人

12、能夠達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量 Does underfed increases ICU mortality?McClave SA et al. CCM. 1999;27:1252 De Jonghe B et al. CCM. 2001;29:204 Spain DA, et al. JPEN. 1999;23:288 Mentec H, et al CCM. 2001;29:1955. Bower et al. CCM. 1995;23:436第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)Bower et al. CCM. 1995; 23: 436Atkinson et al. CCM. 19

13、98; 2648%第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 44例 ICU病人，339 喂養(yǎng)日， 僅有51.6% (15.1%-87.1) 達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量 僅14% 病人72小時(shí)內(nèi)達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的 90% 54% 接受EN的病人體重(tzhng)下降 ALB 分析：McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 Albumin 下降下降(xijing)與與熱量攝入量熱量攝入量 減少明顯減少明顯相關(guān)相關(guān) (p = .042; r2 =

14、 .13). 第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 重癥病人(bngrn)急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/ kg. d） 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg.d） （C級(jí)） 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 （E級(jí)） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2006,5第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 細(xì)胞代謝(dixi)是糖、脂肪及蛋白質(zhì)整體代謝(dixi)的結(jié)果，不應(yīng)過(guò)分重視某種營(yíng)養(yǎng)素的作用而忽視另一種營(yíng)養(yǎng)素的作用 維生素與微量元素應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。重癥病人應(yīng)適

15、當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)液的混合輸注，All in One第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 研究顯示：實(shí)現(xiàn)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于降低腸道粘膜缺血/再灌注損傷，促進(jìn)危重病人的功能恢復(fù)(huf) 循證醫(yī)學(xué)資料顯示：比較early EN (100150 mL 近年來(lái)多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為： 發(fā)生誤吸的重癥病人(bngrn)其胃殘余量多在200500 mL 是否應(yīng)床旁 仔細(xì)的評(píng)價(jià)胃腸功能，以降低無(wú)誤吸的發(fā)生率McClave SA JPEN 2002;26:S80 第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) RCT臨床研究： 52 創(chuàng)傷(chungshng)病人

16、， 分為兩組. 27 例早期病人， 25例延遲喂養(yǎng)，24hrs 胃腸道不耐受(UDI) 標(biāo)志：停止喂養(yǎng)2hrs , 連續(xù)兩次胃殘余量測(cè)定 200 ml and/or 嘔吐發(fā)生Kompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527. 第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) EN不耐受的發(fā)生情況（on day 4）： 喂養(yǎng)(wiyng)量: 早期EN gp vs. 延遲EN gp (1175 +/- 485 ml vs.803 +/- 545 ml). 診斷肺炎: 早期EN組33% vs. 延遲EN組64% P=0.05 肺炎相關(guān)多因素分析: 年老，

17、嚴(yán)重?fù)p傷，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣及長(zhǎng)時(shí)間住ICUKompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527. 第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)經(jīng)鼻空腸管或空腸造瘺管行EN的病人，其喂養(yǎng)(wiyng)量明顯高于經(jīng)胃喂養(yǎng)(wiyng) 的病人 p=0.02抬高床頭（HOB） 的病人顯示較好的EN攝入量.Morgan LM.et al. NCP. 2004;19:511 Montejo JC et al. CCM. 2002;30:796Montecalvo MA et al. CCM. 1992;20: 1377 Davies AR et al. CCM. 2004;31:586第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)(y jin)(y jin)： 重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到取半臥位，最好達(dá)到3045度。（度。（D級(jí)）級(jí)） 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）級(jí)）第五十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ) 營(yíng)養(yǎng)支持并非是沒(méi)有(mi yu)風(fēng)險(xiǎn)的治療手段 營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)要考慮到它本身可能帶來(lái)的不良影響，評(píng)價(jià)其效果與潛在的危