抗凝機(jī)制（課堂PPT）

1、FibrinPlateletsRBCsRBCs, red blood cells.凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶 膠原膠原 組織組織因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血小板血小板聚集聚集 Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in platelets血小板的作用血小板的作用 Brass, L. F. Chest 2003;124:18-25S血小板的作用血小板

2、的作用 凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶 膠原膠原 組織組織因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血小板血小板聚集聚集 Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in plateletsXIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)對(duì)傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑對(duì)傳統(tǒng)凝血模式

3、的質(zhì)疑XIIaXIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 凝血機(jī)制的新認(rèn)識(shí)凝血機(jī)制的新認(rèn)識(shí)XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）修訂的凝血模式修訂的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa

4、抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)XIIa抗凝血酶III蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S組織因子途徑抑制物TFPI (tifacogin)FondaparinuxIdraparinuxRivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bPRT-054021XimelagatranDabigatran口服制劑口服制劑靜脈制劑靜脈制劑DX-9065aOtamixabanATAPC sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005TTP889Hirudin Bivalirudin ArgatrabanXaIIa

5、TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenXIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白Xa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）XIIa抗凝血酶III肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變.5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)肝素單糖肝素單糖 分子量分子量 抗抗-Xa 抗抗-a 8 2400 1.30 無(wú)無(wú) 12 3600 2.58 無(wú)無(wú) 16 4800 1.60 無(wú)無(wú)

6、 18 5400 0.95 0.51 24 7200 1.30 1.21普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaXa活性活性v普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性v低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊糖：磺達(dá)肝素鈉戊糖：磺達(dá)肝素鈉 只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭

7、素類(lèi)：比伐盧丁水蛭素類(lèi)：比伐盧丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力XIIaACT：白陶土：白陶土+全血全血APTT:白陶土白陶土+血漿血漿只具有抗只具有抗IIaIIa活性的水蛭素可明顯延長(zhǎng)活性的水蛭素可明顯延長(zhǎng)ACTACT只具有抗只具有抗XaXa活性的戊糖不延長(zhǎng)活性的戊糖不延長(zhǎng)ACTACT同時(shí)具有抗同時(shí)具

8、有抗XaXa與與IIaIIa活性的肝素可明顯延長(zhǎng)活性的肝素可明顯延長(zhǎng)ACTACTACT的延長(zhǎng)與肝素類(lèi)藥物的抗的延長(zhǎng)與肝素類(lèi)藥物的抗IIa活性相關(guān)活性相關(guān)XIaXIIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)XaXa與與IIaIIa是凝血系統(tǒng)的共同途徑是凝血系統(tǒng)的共同途徑直接直接X(jué)a抑制劑抑制劑(DX-9605)可明顯延長(zhǎng)可明顯延長(zhǎng)ACTXIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑

9、） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）抗凝血酶抗凝血酶IIIIII不能完全阻斷不能完全阻斷XaXaXIIa抗凝血酶III組織因子途徑抑制物超劑量戊糖對(duì)超劑量戊糖對(duì)ACT的影響的影響v普通肝素：有較強(qiáng)的抗普通肝素：有較強(qiáng)的抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力很強(qiáng)抑制接觸性血栓的能力很強(qiáng)v低分子肝素：有較弱的抗低分子肝素：有較弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力較弱抑制接觸性血栓的能力較弱v戊糖：無(wú)抗戊糖：無(wú)抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力極弱抑制接觸性血栓的能力極弱v水蛭素類(lèi)：有較強(qiáng)抗水蛭素類(lèi)：有較強(qiáng)抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血

10、栓的能力很強(qiáng)抑制接觸性血栓的能力很強(qiáng) 終點(diǎn)終點(diǎn) UFH/依諾肝素依諾肝素 Fondaparinux HR30天的死亡天的死亡/MI/卒中卒中 (%) 所有 PCI 患者 7.9 7.9 0.99 術(shù)中血栓形成術(shù)中血栓形成(%) 所有PCI患者 0.2 0.9 3.58 PCI前應(yīng)用 UFH 0 0.3 - 306例PCI 術(shù)中也使用普通肝素的患者中，僅一例發(fā)生血栓形成，且這例患者并沒(méi)有應(yīng)用理想的普通肝素劑量 研究者對(duì)磺達(dá)肝睽鈉在研究者對(duì)磺達(dá)肝睽鈉在PCI術(shù)中應(yīng)用的總結(jié)評(píng)價(jià)術(shù)中應(yīng)用的總結(jié)評(píng)價(jià)Shamir R. Mehta，MD,MScModerate-high riskACSAngiograph

11、y within 72hAspirin in allClopidogreldosing and timingper local practiceUFH orEnoxaparin+ GP IIb/IIIaBivalirudin+ GP IIb/IIIaBivalirudinAlone R*Stratified by pre-angiography thienopyridine use or administrationModerate-high risk unstable angina or NSTEMI undergoing an invasive strategy (N = 13,819)A

12、CUITY Design. Stone GW et al. AHJ 2004;148:76475MedicalmanagementPCICABGEndpointRateRateRR (95% CI)P ValueRateRR (95% CI)P ValueNet clinical outcome11.7%11.8%1.01 (0.90-1.12)0.001, 0.9310.1%0.86 (0.77-0.97) 0.001, 0.015Composite Ischemia7.3%7.7%1.07 (0.92-1.23)0.007, 0.397.8%1.08 (0.93-1.24)0.01, 0.32Non-CABG Major Bleeding5.7%5.3%0.93 (0.78-1.10)0.001, 0.383.0%0.53 (0.43-0.65)0.001, 0.001non-inferiority; superiorityStone GW et