腹部體格檢查評分細(xì)則

1、腹部體格檢查評分表項目內(nèi)容細(xì)則得分體查前準(zhǔn)備（7分）環(huán)境準(zhǔn)備寬敞明亮、溫度適宜、通風(fēng)、隱私（1分）器械準(zhǔn)備聽診器、標(biāo)記筆，尺片、手表（1分）醫(yī)師準(zhǔn)備患者右側(cè)站位（1分）著裝，指甲修剪，手部溫暖，洗手（1分）患者準(zhǔn)備排空膀胱（1分）觸診時去枕仰臥，屈髖屈膝，手兩側(cè)（2分） 視診（8分）腹部的分區(qū)四分法（1分） 九分法（1分）腹部形態(tài)、呼吸視診角度（1分） 描述（1分）胃腸型、蠕動波描述（2分）腹壁血管曲張、疝、手術(shù)疤痕、腹紋、皮疹描述（2分）聽診（5分）腸鳴音（2分）位置（1分） 時間（1分） 腎動脈（1分）腹主動脈（1分） 髂動脈（1分） 叩診（8分）移動性濁音叩診（5分） 膀胱叩診（1分）肝

2、上界叩診（1分） 肝區(qū)叩診（1分）腹部觸診(53分)腹壁緊張度（3分）淺部觸診手法（2分）觸診順序（1分）壓痛反跳痛（12分）深部觸診手法（2分）觸診順序（1分）反跳痛手法（4分）膽囊壓痛點（1分）闌尾壓痛點（1分）輸尿管點（季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點）（3分）臟器觸診（30分）觸診起始部位（1分）觸診手指擺放（4分）觸診與呼吸配合（2分）鎖骨中線+前正中線（2分）鉤指觸診法（站位、手指擺放）（2分）雙手觸診法（手指擺放）（2分）肝臟觸診：脾臟觸診：觸診起始部位（1分）觸診手指擺放（4分）呼吸配合（2分）雙手觸診（2分）右側(cè)臥位觸診（2分）膽囊觸診（Murphy征手法）（4分）腎臟觸診：左

3、側(cè)腎臟雙手觸診手法（1分）右側(cè)腎臟雙手觸診手法（1分）液波震顫（4分）振水音（4分）背部（3分）肋脊點、肋腰點壓痛（1分）腎區(qū)叩痛（2分）位置（1分） 手法（1分）終末質(zhì)量(6分)洗手、記錄（1分）操作熟練度（4分）人文關(guān)懷（1分）提問(10分)提問1（5分）提問2（5分）觸診 是腹部檢查的主要方法，對腹部體征的認(rèn)知和疾病的診斷具有重要意義，可以進(jìn)一步確定視診所見，又可為叩診、聽診提示重點。有些體征如腹膜刺激征、腹部腫塊、臟器腫大等主要靠觸診發(fā)現(xiàn)。在腹部觸診時，各種觸診手法都能用到。 為使腹部觸診達(dá)到滿意的效果，被檢查者應(yīng)排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以使腹肌盡量

4、松弛，作張口緩慢腹式呼吸，吸氣時橫膈向下而腹部上抬隆起，呼氣時腹部自然下陷，可使膈下臟器隨呼吸上下移動。檢查肝臟、脾臟時，還可分別取左、右側(cè)臥位。檢查腎臟時可用坐位或立位。檢查腹部腫瘤時還可用肘膝位。 醫(yī)生應(yīng)站立于被檢查者右側(cè)，面對被檢查者，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平，檢查時手要溫暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度。然后以輕柔動作按順序觸診，一般自左下腹開始逆時針方向至右下腹，再至臍部，依次檢查腹部各區(qū)。原則是先觸診健康部位，逐漸移向病變區(qū)域，以免造成患者感受的錯覺。邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情，對精神緊張或有痛苦者給以安慰和解釋。亦可邊觸診邊與患者交談

5、，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，以保證順利完成檢查。 腹部觸診應(yīng)用基本檢查方法中所列各種觸診手法，淺部觸診使腹壁壓陷約 1cm，用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物等(如皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等)。 深部觸診使腹壁壓陷至少 2cm 以上，有時可達(dá) 45cm，以了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等。包括深壓觸診，以探測腹腔深在病變的壓痛點和反跳痛?；瑒佑|診在被觸及臟器或腫塊上作上下、左右的滑動觸摸，以探知臟器或腫塊的形態(tài)和大小。雙手觸診常用于肝、脾、腎和腹腔內(nèi)腫塊的檢查，檢查盆腔的雙合診亦屬此例。浮沉觸診又稱沖擊觸診(ballottement)，用于大量腹水時檢查深部的

6、臟器或腫塊；鉤指觸診(hook technique)，多用于肝、脾觸診。 （一）肝臟觸診 觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深腹式呼吸動作以使肝臟在膈下上下移動。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。 1單手觸診法 較為常用，檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍右側(cè))估計肝下緣的下方，隨患者呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止(圖 2-6-8)。需在右鎖骨中線及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。觸診肝臟時需注意：

7、 (1)最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)，并非指尖端。故應(yīng)以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。 (2)檢查腹肌發(fā)達(dá)者時，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔‰靹澱`認(rèn)為肝緣。 (3)觸診肝臟需密切配合呼吸動作，于吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼氣時手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓，這樣就可能有兩次機(jī)會觸到肝緣。 (4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時，如右腹部較飽滿，亦應(yīng)考慮巨大肝臟，手指可能自始即在肝臟上面，故觸不到肝緣，應(yīng)下移初始觸診的部位自髂前上棘或更低的平面開始。 (5)如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時，可應(yīng)用浮沉觸診法，即用并攏三個手指垂直在肝緣附近沖擊式

8、連續(xù)按壓數(shù)次，待排開腹水后臟器浮起時常觸及肝臟，此法在脾臟和腹部腫塊觸診時亦可應(yīng)用。2雙手觸診法 檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果 3鉤指觸診法(hook method) 適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第 25 指并攏彎曲成鉤狀，囑被檢查者做深腹式呼吸動作，檢查者隨深吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。此手法亦可用雙手第 25 指并攏彎

9、曲成鉤狀進(jìn)行觸診。 觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容： 1大小 2質(zhì)地 3邊緣和表面狀態(tài) 4壓痛 5搏動 6肝區(qū)摩擦感 7肝震顫 (二)脾臟觸診 正常情況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾臟向下移位。除此以外，能觸到脾臟則提示脾臟腫大至正常 2 倍以上。脾臟明顯腫大而位置又較表淺時，用右手單手稍用力觸診即可查到。如果腫大的脾臟位置較深，應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查，患者仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部第 911 肋處，試將其脾臟從后向前托起，并限制了胸廓運動，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，自臍平面開始配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎

10、觸脾尖，直至觸到脾緣或左肋緣為止(圖 2-6-10a)。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，此時用雙手觸診則容易觸到(圖 2-6-10b)。 脾臟觸診比較困難，初學(xué)者常不能掌握要領(lǐng)以致漏診。需注意按壓不要太重，否則可能將脾臟擠開。脾臟腫大形態(tài)不一，有的很薄很軟，觸到后也常不易察覺。有的呈狹長形，緊貼腰肌前面，故需沿左肋緣仔細(xì)觸診，認(rèn)真體會。亦可站于受檢者左肩旁，用鉤指觸診法單手或雙手在肋緣觸診脾臟邊緣。 脾臟腫大的測量法如下(圖 2-6-11)： 第線測量 指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示(下同)。脾臟輕度腫大時只作第線測量。 第線測量和第線測量

11、 脾臟明顯腫大時，應(yīng)加測第線和第線，前者系指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離(應(yīng)大于第線測量)，后者指脾右緣與前正中線的距離。如脾臟高度增大向右越過前正中線，則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“”表示；未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表示。 臨床記錄中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超過肋下 2cm 為輕度腫大；超過 2cm，在臍水平線以上為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。脾臟高度腫大時，應(yīng)加測第、第線，并作圖表示。 (3) 膽囊觸診 可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進(jìn)行。檢查時醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽

12、囊點處(圖 2-6-12)然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱 Murphy 征(Murphy sign)陽性。(4) 腎臟觸診 檢查腎臟一般用雙手觸診法?？刹扇∑脚P位或立位。臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲并做較深腹式呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣進(jìn)行深部觸診右腎，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟(圖 2-6-13a)。如觸到光滑鈍圓的臟器，可能為腎下極，如能在雙手間握住更大部分，則略能感知其蠶豆?fàn)钔庑?，握住時患者常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時，

13、左手越過患者腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸診左腎(圖2-6-13b)。如患者腹壁較厚或配合動作不協(xié)調(diào)，以致右手難以壓向后腹壁時，可采用下法觸診：患者吸氣時，用左手向前沖擊后腰部，如腎下移至兩手之間時，則右手有被頂推的感覺；與此相反，也可用右手指向左手方向腰部做沖擊動作，左手也可有同樣的感覺而觸及腎臟。如臥位未觸及腎臟，還可讓患者站立床旁，醫(yī)生于患者側(cè)面用兩手前后聯(lián)合觸診腎臟。當(dāng)腎下垂或游走腎時，立位較易觸到。移動性濁音 腹腔內(nèi)有較多的液體存留時，因重力作用，液體多潴積于腹腔的低處，故在此處叩診呈濁音。檢查時先讓患者仰臥，腹中部由于含氣的腸管在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部