尿石癥的危險因素與預防-2011-11-13

1、內(nèi)容 形成機制 常見危險因素 如何檢測 針對危險因素的預防與治療傳統(tǒng)的觀點傳統(tǒng)的觀點 鈣斑學說 過飽和結(jié)晶學說 基質(zhì)學說 抑制物缺乏學說 游離顆粒和固定顆粒成石學說 取向附生學說宏觀變化宏觀變化關(guān)注結(jié)果變化關(guān)注結(jié)果變化 鈣斑學說：腎實質(zhì)內(nèi)鈣化物質(zhì)沉積，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入腎乳頭 ，形成Randall腎鈣斑，它的表面粘膜脫落后 ，接觸尿而形成結(jié)石 鈣斑學說不足：腎鈣斑多見于50歲以上的人，但尿石癥病人發(fā)病年齡卻小的多，而且真正在腎乳頭上長出的結(jié)石也只占15左右。 理論：過飽和、成核、生長或聚集、固相轉(zhuǎn)化等一系列物理化學過程。 不足：過分強調(diào)無機礦物質(zhì)在結(jié)石形成中的作用，忽視基質(zhì)和尿中大分子的作用。對礦

2、化過程中機體代謝與細胞活動的參與也認識不足。 基質(zhì)中主要成分：碳水化合物、酸性粘多糖GAGs、基質(zhì)蛋白; 理論：基質(zhì)是泌尿系結(jié)石成核的激活劑?？捎墒軗p的近端曲管析出，并與磷灰石結(jié)成小球體，在過飽和尿液中誘導尿石鹽的異質(zhì)成核。 是目前基礎(chǔ)研究中最活躍的領(lǐng)域，然而研究結(jié)果混亂，表現(xiàn)在： 抑制物不明確1.結(jié)石病人和正常人尿液中抑制物的濃度或活力究竟有無差異。2.尿中抑制物組成成分、結(jié)構(gòu)及其作用強度，不同作者不同報告；3.對抑制物的作用機制，不同作者有不同的解釋。4.同一個抑制物在不同體系，或者不同測量方法，所得到的結(jié)果可能完全不同。 游離顆粒要變?yōu)楣潭w粒才有條件長成結(jié)石。晶體在一定條件下可以大量生

3、長，也可以通過聚集迅速變?yōu)榇蟮膱F塊，還可以借助粘蛋白黏附在細胞壁上，腎小管損害也有利于晶體附著。 1968年Londale提出取向附生學說，結(jié)石的各種晶體面的晶格排列相互間常有明顯相似之處，認為兩種晶體面如能互相有高度的配合性即可互相附生。 結(jié)石大部分為混合結(jié)石，草酸鈣結(jié)石常含有羥磷灰石，或以此為核心。近年關(guān)于結(jié)石形成的觀點近年關(guān)于結(jié)石形成的觀點 細胞膜相關(guān)通道異常：轉(zhuǎn)運蛋白影響代謝 炎癥： 單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1） 介導的炎癥反應在非感染性結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用-與結(jié)晶相互作用； 缺氧誘導結(jié)石形成：腎小管損傷 膽固醇與泌尿系結(jié)石相關(guān)-血管變化 神經(jīng)內(nèi)分泌與結(jié)石的相關(guān)性流行病學資料

4、 尿液成分變化尿液成分變化 結(jié)晶 成核 聚集 形成結(jié)石 結(jié)石形成的核心過程結(jié)石形成的核心過程(一一) 內(nèi)在因素：機體細胞功能變化內(nèi)在因素：機體細胞功能變化 1.1.遺傳因素：遺傳因素： 胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石與與SLC3A1 SLC3A1 基因：隱性遺傳，占所有基因：隱性遺傳，占所有腎結(jié)石的腎結(jié)石的l l3 3，由尿中胱氨酸過飽和所致；是，由尿中胱氨酸過飽和所致；是腎近曲小管和空腸黏膜對胱氨酸、賴氨酸、精氨酸腎近曲小管和空腸黏膜對胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸轉(zhuǎn)運不良的遺傳性常染色體缺陷；和鳥氨酸轉(zhuǎn)運不良的遺傳性常染色體缺陷； 特發(fā)性結(jié)石的多基因遺傳特發(fā)性結(jié)石的多基因遺傳: : 特發(fā)性高草酸尿特

5、發(fā)性高草酸尿 特發(fā)性高鈣尿癥特發(fā)性高鈣尿癥 特發(fā)性低枸櫞酸尿特發(fā)性低枸櫞酸尿 特發(fā)性草酸鈣結(jié)石特發(fā)性草酸鈣結(jié)石 (一一) 內(nèi)在因素：機體細胞功能變化內(nèi)在因素：機體細胞功能變化2.2.基因變異：基因變異： 1 1）SLC22A12SLC22A12與尿酸結(jié)石形成相關(guān)與尿酸結(jié)石形成相關(guān)( (SLC22A12SLC22A12編碼的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白編碼的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1-1（URAT1URAT1）在尿酸重吸收中發(fā)揮關(guān)鍵作用在尿酸重吸收中發(fā)揮關(guān)鍵作用 ) )； 2 2）TRPV5TRPV5與草酸鈣結(jié)石形成相關(guān)；與草酸鈣結(jié)石形成相關(guān)； 3）APRT基因：基因：APRT(腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶)

6、 是嘌呤代是嘌呤代謝酶謝酶,APRT缺乏導致常染色體隱性綜合征缺乏導致常染色體隱性綜合征,其特點為尿中排其特點為尿中排出腺嘌呤和高度不溶解性物質(zhì)出腺嘌呤和高度不溶解性物質(zhì)- 2 ,8 - 二羥腺嘌呤二羥腺嘌呤(2 ,8 - DHA) 。這些物質(zhì)會引起腎結(jié)石。這些物質(zhì)會引起腎結(jié)石。 4）. CLCN5 基因和高鈣尿性腎結(jié)石：腎臟內(nèi)的基因和高鈣尿性腎結(jié)石：腎臟內(nèi)的mRNA 編編碼氯離子通道。碼氯離子通道。CLCN5 基因異常能引起腎小管功能異常?；虍惓Ｄ芤鹉I小管功能異常。3.年齡：30-50歲；女性絕經(jīng)期后，小兒患病率逐年增加 ；4. 性別：男性略高于女性，差別逐漸變小；5. 肥胖：危險性增加

7、3倍；（二）二）.外因：外因： 1）地理位置：南方發(fā)病率高于北方； 2）氣候：需要進一步明確； 3）相對明確的指征：飲水量、飲食、職業(yè)； 1.代謝異常：尿液酸堿度，多種離子的失平衡狀代謝異常：尿液酸堿度，多種離子的失平衡狀態(tài)；（目前研究最多）態(tài)；（目前研究最多） 2.局部病因：尿路的畸形、感染、梗阻；局部病因：尿路的畸形、感染、梗阻； 3.藥物相關(guān)因素：藥物相關(guān)因素： 乙酰唑胺乙酰唑胺: 治療青光眼治療青光眼低枸櫞酸尿、碳酸鈣低枸櫞酸尿、碳酸鈣沉積；沉積； 腎移植術(shù)后形成尿酸為主的結(jié)石；腎移植術(shù)后形成尿酸為主的結(jié)石； 頭孢曲松形成的結(jié)石：與含鈣制劑同時使用；頭孢曲松形成的結(jié)石：與含鈣制劑同時使

8、用； 尿液分析尿液分析 1 1）即時尿）即時尿: PH: PH值，感染，尿培養(yǎng)；值，感染，尿培養(yǎng)； 2 2）24h24h尿液分析：尿量、尿尿液分析：尿量、尿pHpH值、尿鈣、尿磷、值、尿鈣、尿磷、尿鎂、尿鈉、尿鉀、尿尿酸、尿草酸、尿胱氨尿鎂、尿鈉、尿鉀、尿尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、尿枸櫞酸；酸、尿枸櫞酸； 結(jié)石分析結(jié)石分析 1 1）結(jié)石成份分析）結(jié)石成份分析 2 2）結(jié)石細菌培養(yǎng)）結(jié)石細菌培養(yǎng) 基因變異分析基因變異分析 1. 尿液 PH值： 1）尿酸結(jié)石：PH值均低于6，大多數(shù)在5.5以； 2）腎小管酸中毒：排除其他原因所致的代謝性酸中毒，尿pH6； 3）尿液pH值7.0，易形成磷酸鈣結(jié)石； 2

9、. 尿培養(yǎng)： 1）證實泌尿系感染致病菌； 2）與感染性結(jié)石的形成互為因果：感染性結(jié)石是尿路由分解尿素的病原體感染而形成主要由磷酸鎂銨組成的結(jié)石，有時混合碳酸磷酸鈣和尿酸銨。最常見的致病菌是變形桿菌；近年來發(fā)現(xiàn)毫微細菌與碳酸磷灰石形成有關(guān)； 3) 術(shù)后抗感染用藥； 24h尿液分析尿液分析（基于結(jié)石形成的假說）（基于結(jié)石形成的假說） 尿量尿量 尿鈣、尿磷、尿鎂、尿鈉、尿鉀尿鈣、尿磷、尿鎂、尿鈉、尿鉀 尿尿酸尿尿酸 尿草酸尿草酸 尿胱氨酸尿胱氨酸 尿枸櫞酸尿枸櫞酸 尿鈣結(jié)石形成的危險因素尿鈣結(jié)石形成的危險因素 尿液的過飽和是尿路結(jié)石形成的先決條件 ； 低尿量增加尿液溶質(zhì)的飽和度，促進結(jié)石形成； 臨床

10、上治療建議應該攝入2000ml； 尿液中尿酸溶解度下降和過飽和化是尿酸結(jié)石形成的前提 ： 尿pH低于5.5 尿酸量增加 尿量減少 高尿酸癥 ：男性800mg/24h、女性750mg/24h 高尿酸尿高尿酸尿草酸鈣結(jié)石草酸鈣結(jié)石？ 草酸鈣結(jié)石形成的首要危險因素； 草酸主要來源：食物； 飲食控制：24 h 尿草酸排泄總量降低67 %； 魚油或補充碳酸鈣、枸櫞酸鈣： 富含纖維食物； 枸櫞酸根是尿液中最豐富的陰離子； 草酸鈣結(jié)石的重要抑制因子； 與尿鈣形成形成溶解度高的枸櫞酸-鈣螯合物； 堿化尿液是低枸櫞酸尿癥的標準治療方法； 枸櫞酸鉀（可維佳），枸櫞酸鉀鈉（友來特）：枸櫞酸鉀（可維佳），枸櫞酸鉀鈉（

11、友來特）：注意腎功能注意腎功能 高鈣尿癥是草酸鈣結(jié)石最重要的病理生理因素 ； 90%的草酸鈣結(jié)石患者有高尿鈣； 限制高鈣食物、聯(lián)合服用噻嗪類利尿藥和枸櫞酸鹽藥物； 高磷酸鹽尿是磷酸鈣結(jié)石最重要的病理生理因素； 高磷酸鹽尿：尿路感染、腸道PH值升高或甲狀腺激素的異常分泌； 對癥治療； 與鈣競爭結(jié)合草酸，降低草酸鈣飽和濃度； 尿鎂排泄尿液枸櫞酸與鎂形成可溶性的復合物 ； 先天性胱氨酸尿所致；先天性胱氨酸尿所致； 檢測尿中的胱氨酸濃度和結(jié)石成分分析可以診斷胱氨酸結(jié)檢測尿中的胱氨酸濃度和結(jié)石成分分析可以診斷胱氨酸結(jié)石；石； 診斷標準是尿胱氨酸排泄量診斷標準是尿胱氨酸排泄量250 mg/ d； 治療：增

12、加液體的攝入治療：增加液體的攝入 ； 堿化尿液，提高尿中的堿化尿液，提高尿中的PH值值7.5 ： 攝入富含碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽的食物；攝入富含碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽的食物； 0.5g/d給予巰丙酰甘氨酸給予巰丙酰甘氨酸( 硫普羅寧硫普羅寧),增加胱氨酸溶增加胱氨酸溶解度解度; 代謝因素代謝因素（三高一低）：（三高一低）： 高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿，低枸櫞酸尿高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿，低枸櫞酸尿胱氨酸代謝異常尿酸代謝異常草酸代謝異常尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石磷酸鈣結(jié)石鈣代謝異常草酸鈣結(jié)石低枸櫞酸低枸櫞酸 有效的保存尿液中各種成分； 方便簡潔快速的檢測； 麝香草酚是一種有機溶劑，為消毒防腐藥，可抑制細菌生長

13、，作為尿液的保存劑 ； 麝香草酚不能通過改變尿液的PH值來防止一些尿液成分沉淀； 加入麝香草酚收集的24小時尿液，一份要用鹽酸酸化來檢測草酸鹽、磷酸鹽、枸櫞酸鹽、鎂、鈉、鉀、銨、肌酐；一份用氫氧化鈉堿化來檢測尿酸和氯化物， 甲苯是一種有機化合物，不容易水，可在尿液表面形成薄膜，防止細菌與尿液接觸而繁殖 ； 甲苯作為保存劑主要適用于臨床上尿肌酐、尿糖、蛋白質(zhì)、丙酮等生化項目的測定 ； Ferraz等研究表明尿液收集后不加入保存劑酸化或堿化，會使實驗結(jié)果偏低，從而影響臨床上的判斷 4 低溫保存是尿液保存的一種方式之一，主要防止細菌繁殖，遲緩尿液變質(zhì)，保存尿液有形成分 ； ASPLIN等研究表明24

14、小時尿液收集后放置在4 冰箱中只能保持在24小時之內(nèi)； 24小時尿液不同成分檢測應用不同的保存劑，而且沒有統(tǒng)一的規(guī)范 ； 一般收集尿液后利用濃鹽酸酸化，NaHCO3堿化來檢測尿液成石危險因素 ； 收集前加上麝香草酚或甲苯，尿液收集后酸化和堿化來檢測尿液成分也許會得到更加準確的結(jié)果 方法收集時限收集方法1收集2份24小時尿樣本1收集于一個盛有30ml 6mol/L鹽酸的容器樣本2收集于一個盛有30ml0.3mol/L疊氮化鈉的容器2收集1個24小時樣本1收集于一個盛有30ml 6mol/L鹽酸的容器3收集1個16小時和1個8小時樣本1收集6:00-22:00尿液，盛于裝有20ml 6mol/L鹽

15、酸容器樣本2收集22:00-6:00尿液，盛于裝有10ml 0.3mol/L疊氮化鈉容器4即時尿標本尿液里每個指標的水平都與肌酐水平相關(guān) 鹽酸可以防止儲存期間尿液中的草酸鈣和磷酸鈣形成沉淀，此外，還可以消除維生素C對草酸中的氧化作用。最常用的尿液保存劑 。 在酸化的樣本中，尿酸可以形成結(jié)晶。而堿化的尿液則可令尿酸結(jié)晶溶解。而用疊氮化鈉保存的尿液標本可用作尿酸分析； 全自動生化儀全自動生化儀 尿鎂：calmagite比色法 尿鈣、尿鈉、尿鉀：離子選擇電極-間接法 尿磷：磷鉬酸紫外線 尿酸：UA（尿酸酶比色法） 離子色譜儀離子色譜儀 草酸、枸櫞酸：離子色譜儀 1、火焰燃燒原子分光光度計： 鈣、鎂、

16、鈉、鉀等無機陽離子。正常值：正常值： Paramjit S.Chandhoke. Evalution of Recurrent Stone former .Urol Clin N Am 34(2007)315-322.葉章群，鄧耀良，董誠等 泌尿系結(jié)石，人民衛(wèi)生出版社：293295n尿量2000ml/24hn尿鈣250mg/24h；n尿鎂72-120mg/24h；n尿磷700mg/24h；n尿尿酸750mg/24h；n尿枸櫞300mg/24h；n尿草40mg/24；n尿鈉5g/24h 436例，421（96.7%）例有代謝異常 1種代謝異常：40（9.2%） 2種代謝異常：127（29.1%）

17、 3種代謝異常：169（38.8%） 4種代謝異常：60（13.8%） 4種以上代謝異常：25（5.7%）平均值正常異常尿鈣175108 mg349(80%)87(20%)尿鎂7650 mg331(75.7%)105(24.3%)尿磷533250 mg374(85.8%)62(14.2%)尿尿酸630340 mg330(75.7%)106(24.3%)尿枸櫞酸202181 mg107(24.9%)322(75.1%)尿草酸35.919.7 mg285(66.4%)144(33.6%)尿鈉4.22 g315(70%)121(30%) 與國外結(jié)果性比較,我們結(jié)果發(fā)現(xiàn)低枸櫞酸尿比例高：推測可能的原因

18、 1）飲食結(jié)構(gòu)的影響； 2）人種的差異； 復發(fā)含鈣結(jié)石患者 多發(fā)性含鈣結(jié)石 手術(shù)操作難度大結(jié)石患者 有結(jié)石的兒童患者 孤立腎患者 尿酸和胱氨酸結(jié)石患者 有骨和內(nèi)分泌及腸道代謝疾病的含鈣結(jié)石患者1、 2009年歐洲泌尿外科學會(EUA)指南2、Paramjit S. Chandhoke. Evalution of Recurrent Stone former . Urol Clin N Am 34(2007)315-322. 4. 結(jié)石成份分析：結(jié)石成份分析： 1）.化學方法化學方法（滴定法）：結(jié)石成分分析試劑盒 粗糙，對結(jié)石定性； 2）.物理方法：光譜法物理方法：光譜法 相對較準確，需要標本量

19、少； 星期三 7月 14 04:00:04 2010 (GMT+00:00) 30 40 50 60%T比較:88.19一水草酸鈣 20 40 60%T比較:38.23二水草酸鈣 20 40 60%T 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Wavenumbers (cm-1)結(jié)石分析試劑盒紅外光譜分析儀鎂離子鎂離子 紅外光譜法； 液相質(zhì)相色譜儀； 可以區(qū)分結(jié)石的主要成分，利用物質(zhì)對電磁輻射的選擇性吸收來進行對結(jié)石成份結(jié)構(gòu)的定性分析及半定量分析。檢測速度快，圖譜解析過程完全自動化，分析結(jié)果精確可靠。 1.指導臨床治療； 2.與24h尿液分析結(jié)果相結(jié)合，給予飲食指導或

20、相應的藥物治療，預防和降低結(jié)石的復發(fā)； 增加液體的攝入增加液體的攝入 推薦每天的液體攝入量在2. 53. 0 L 以上,使每天的尿量保持在2. 02. 5 L以上。 正常鈣飲食正常鈣飲食 (推薦的攝入量為1 000 mg/ d)，除了吸收性高鈣尿癥患者以外,不推薦限鈣飲食。 限制飲食中草酸的攝入限制飲食中草酸的攝入 草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥的患者應該避免攝入諸如甘藍、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。 限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽的攝入 高鈉飲食會增加尿鈣的排泄,每天鈉的攝入量應少于2 g。 限制蛋白質(zhì)的過量攝入限制蛋白質(zhì)的過量攝入 高蛋白質(zhì)飲食引起尿鈣和尿草酸

21、鹽排泄增多的同時使尿的枸櫞酸排泄減少,并降低尿的pH值,是誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成的重要危險因素之一。 增加粗糧及纖維素飲食增加粗糧及纖維素飲食 可以減少尿鈣的排泄,降低尿路結(jié)石的復發(fā)率,但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。 限制高嘌呤飲食限制高嘌呤飲食 尿酸影響草酸的代謝 限制過量維生素限制過量維生素C 的攝入？的攝入？ 維生素C 能夠自然轉(zhuǎn)化而形成草酸。 高鈣尿癥高鈣尿癥 其治療主要用噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥， 可以降低尿鈣正?；颊叩哪蜮}水平,降低尿液草酸鹽的排泄水平,抑制鈣的腸道吸收。適用于伴高鈣尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。適用于伴高鈣尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。 噻嗪類利尿藥的主要副作用是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥,與枸櫞酸鉀一起應用可以減輕副作用,并且可以增強預防結(jié)石復發(fā)的作用。 高草酸尿癥高草酸尿癥 多喝水和限制草酸的攝入，減少草酸鹽的排泄和增加其溶解度,大劑量的維生素B6 (300500 mg/ d) 能降低尿液草酸鹽的排泄。 低枸櫞酸尿癥低枸櫞酸尿癥 尿枸櫞酸排泄量主要與飲食中堿負荷相關(guān)。堿化治療是低枸櫞酸尿癥的標準治療方法, 能有效地減少草酸鈣結(jié)石的復發(fā)。 高尿酸尿癥高尿酸尿癥 藥物治療包括噻嗪類利尿藥、枸櫞酸鉀、別嘌呤醇和這三種藥物的不同組合。 作用機理：