2018年醫(yī)療質量檢查考核表

1、淮南澤明眼科醫(yī)院2018年醫(yī)療質量檢查考核表科室：檢查人:督查項目分值考核評分標準扣分原因得分依法執(zhí)業(yè)41. 醫(yī)師、護士必須依法執(zhí)業(yè)；2. 醫(yī)護人員配備及資質滿足工作需要；3. 手術及有創(chuàng)操作應按照有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權開展工作。醫(yī)護人員配備及資質不能滿足工作需要或未經授權開展有創(chuàng)技術操作的均扣2分。二科室管理181制度健全41. 各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度健全；2. 有與本科室工作特征相符合的各類人員的工作職責、疾病診斷治療規(guī)范、專科醫(yī)療護理工作流程、風險管理應急預案、醫(yī)院感染控制常規(guī)等。3. 醫(yī)護人員知曉各項制度、本崗位職責與應急預案。一項不符合扣0.5-2分。2質控小組51

2、. 成立科室質控小組，制定年度工作計劃和明確的質量與安全管理指標；2. 科主任是質控小組負責人，小組內分工合理，有專職或兼職人員負責院感工作；3. 每月開展質控活動并有記錄，至少每季度對質量問題進行分析和持續(xù)改進。一項不符合扣1-2分3科室管理記錄3科室建立交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、危急值登記本、醫(yī)療安全（不良）事件登記本等，各項記錄及時、規(guī)范、準確。一項不符合扣0.5分4.儀器、設備、物品管理61. 診療、搶救用儀器、設備、藥物等處于完好備用狀態(tài)；2. 搶救用面罩、復蘇氣囊、氣管插管等管理有缺陷或搶救用物不適用，此項不得分。落實醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度45抽查4份病歷（

3、手術病歷3份，非手術病歷1份抽查病歷病案號為。1落實首診負責制度51. 首診醫(yī)生不推諉患，特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、等工作負責到底；2. 首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫，會診前完成必要的處理；3. 危急患者先搶救再辦有關手續(xù)；4. 首診病例轉診符合程序規(guī)定和制度。一項不符合扣0.5分2落實三級醫(yī)師查房制度51. 各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2. 查房內容符合要求；3. 保護患者隱私和知情同意權；4. 三級查房病程記錄符合要求。一項未做到扣1分3.會診制度落實31.會診醫(yī)師資質、會診時限符合要求；2.會診單、會診記錄完整、規(guī)范。上述一項不符合扣1分4值班及交接班制度落實51. 值班醫(yī)師有資質及

4、配班符合要求，一線班、二線班、住院總在規(guī)定時間內查實在崗；2. 科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；3. 危、重、新入院、手術患者有記錄、有交接班；4.抽查值班醫(yī)師對在院患者特別是對重點患者病情掌握。值班醫(yī)師資質不符合扣2分；交接班本記錄不連續(xù)，每缺1次記錄扣1分；當日交接班的記錄不全，缺交接重點扣1分；值班醫(yī)師對重點患者情況未掌握扣1分；交接班本未記錄（交班）危急值處理情況的扣1分。5疑難、危重病例討論制度31. 有疑難、危重病例討論制度，按照規(guī)范要求進行疑難病例討論；2. 討論由科主任或具有高級職稱的醫(yī)師主持；3. 在科室疑難病例討論本上規(guī)范記錄；一項不符合扣1分。6術前討論制度31

5、. 有術前討論制度并執(zhí)行；2. 討論人員、程序、內容規(guī)范，記錄齊全。一項不符合扣1分7查對制度41. 患者按規(guī)定佩戴腕帶；2. 醫(yī)護人員在任何涉及患者干預的情況下均使用兩種及以上方法（姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號等）識別患兒身份；一項不符合扣1分8手術安全核查81. 有手術安全核查制度；2. 有術前核查和手術/手術操作部位標識的相應流程并落實。現場查看手術病人2例，一人未做到扣1分，科室無該制度扣3分9手術分級管理制度51. 各級醫(yī)生按照手術分級管理制度進行手術申請、審批、操作；2. 超范圍手術要申報審批。一項不符合扣1分10新技術和新項目準入制度21. 執(zhí)行新技術和新項目準入制度；2.

6、 新技術開展申請規(guī)范，有可行性論證和安全保障措施，通過倫理委員會批準。一項不符合扣1分11抗菌藥物分級管理制度31. 有抗菌藥物分級管理制度，有對抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓與考核；2. 臨床應用非限制使用、限制使用與特殊使用抗生素符合規(guī)范；3. 將抗菌藥物合理使用納入科室質控小組質控內容。一項不符合扣1分四醫(yī)療安全風險管理151制度、預案31. 有醫(yī)療安全與風險防范相關工作制度、應急預案（包括風險識另V、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容），醫(yī)護人員熟知制度及預案；2. 具有預防患者意外傷害的設施：病床有護欄且規(guī)范使用，病床傳呼系統(tǒng)能正常使用，開水爐防止燙傷的防護設施有效，病區(qū)有防滑、防

7、跌倒宣教等。一項未做到扣0.5-1分2臨床危急值”管理61. 建立危急值”報告制度及流程，確定危急值”項目；2. 建立危急值登記本，規(guī)范、準確記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息；3. 病歷中有醫(yī)師及時追蹤處置的記錄；一項不符合規(guī)范扣2分。3醫(yī)療安全（不良）事件管理61. 有不良事件上報管理制度與工作流程，有建立醫(yī)務人員主動報告不良事件的激勵機制，醫(yī)護人員熟知該內容；2. 每百張實際開放床位年報告醫(yī)療安全（不良）事件10件,有定期分析改進；3. 重大醫(yī)療安全事件無瞞報、漏報，對重大不安全事件進行根因分析（非預期的死亡、非計劃二次手術、二次入院、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故、糾紛等）。一項不符合規(guī)范扣2分。五醫(yī)院感染管理10醫(yī)務人員在臨床診療操作過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生管理制度（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程）發(fā)現一名醫(yī)務人員沒有嚴格執(zhí)行無菌操作或手衛(wèi)生管理制度扣2.5分，造成嚴重后果扣完患者安全大項15分。六.臨床路徑31. 臨床路徑培訓；2. 臨床路徑70%