中醫(yī)內(nèi)科學懸飲

1、懸飲瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 彭素嵐彭素嵐1 教學要求教學要求 本節(jié)內(nèi)容為2個課時。教學目的：了解懸飲的定義、歷史沿革、范圍以及調(diào)攝護理；熟悉懸飲的病因病機，診斷要點，鑒別診斷；掌握懸飲的證候特征，治療原則及分型論治。教學內(nèi)容：懸飲的概述（包括其定義、歷史沿革、范圍）、類證鑒別，診斷要點，證候特征，分型論治，轉(zhuǎn)歸預(yù)后，預(yù)防調(diào)攝等。教學重點：掌握懸飲的證候特征，病因病機，分型論治。21概述 定義定義 懸飲是指體內(nèi)水液輸布運化失常，停積于胸脅的一類病證，臨床上以胸脅脹痛，咳唾呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，病側(cè)胸脅飽滿為主要癥狀。3歷史沿革歷史沿革 飲病之名，見于黃帝內(nèi)經(jīng)

2、素問運氣七篇，指出除了濕氣偏勝的年份與季節(jié)因素外，作為病理產(chǎn)物的飲的形成與太陰脾土攸關(guān)；飲屬于六淫中濕邪的范圍；飲有積蓄于體內(nèi)的特點；飲所致疾病主要在消化系統(tǒng)。“太陰在泉濕淫所勝，民病積飲”“太陰所勝，飲發(fā)于中”（素問至真要大論）“土郁之發(fā)，飲發(fā)注下”（素問六元正紀大論）“太陰司天，濕氣變物，水飲內(nèi)積，中滿不食”（素問五常政大論）“太陰所至，為積飲否隔”（素問六元正紀大論） 仲景金匱要略首創(chuàng)痰飲病名，有“痰飲”專篇論述。其含義有廣義與狹義之分。廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲是諸飲中的一個類型，由于水液停積部位不同，而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。又以長期留而不去的為留飲，伏而時發(fā)的為伏飲

3、。首倡懸飲病名，對脈證治療闡述甚詳成為后世辨證論治的主要依據(jù)。 隋唐至金元，在痰飲病的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，倡百病兼痰的論點，從而有痰證與飲證之分。4范圍范圍 懸飲主要見于西醫(yī)學的胸腔積液，結(jié)核病、癌癥、肺炎引起的滲出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液以及膿胸、血胸等出現(xiàn)懸飲的臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。5證候特征證候特征 胸脅脹痛，咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，氣短息促等為懸飲的證候特征。 起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、氣急、胸痛等癥。 發(fā)病常與飲食、起居、寒濕等誘因有關(guān)。6病因病機病因病機 一、病因7 二、病機 發(fā)病機理主要責之中陽素虛，復加外感寒濕，飲食、勞

4、欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調(diào)轉(zhuǎn)輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。8診斷診斷 胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，氣短息促等為特點。 起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，氣急胸痛等癥。 發(fā)病常與飲食，起居，寒濕等誘因有關(guān)。 患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隔或胸廓飽滿，叩診下部呈濁音或?qū)嵰簦犜\在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。 胸部X線檢查，B超等檢查，有助于診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高，有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。9106辨證論治 11治療原則治療原則飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗金匱要略提出的“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則。多虛實夾雜，治以攻補兼施。凡

5、飲邪壅實者，分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢利導以祛除飲邪；陽虛飲微者，治以健脾溫腎法，陽氣通則飲自化。病機關(guān)鍵是陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。12分型論治分型論治邪犯胸肺主要癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，或黃，脈弦數(shù)。治法：和解宣利。主方：柴枳半夏湯。處方舉例：柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15克，赤芍10克。加減：咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。1

6、3 飲停胸脅主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則偏側(cè)胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治法：逐水祛飲。主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。處方舉例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。 加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食少，加桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等。絡(luò)氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。14 絡(luò)氣不和主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為

7、明顯，舌苔薄質(zhì)黯，脈弦。治法：理氣和絡(luò)。主方：香附旋覆花湯。處方舉例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。15 陰虛內(nèi)熱主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。治法：滋陰清熱。主方：沙參麥冬湯，瀉白散。處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15克，白芍10克，橘

8、絡(luò)3克，川貝5克，銀柴胡6克，加減：潮熱加鱉甲、功勞葉?？人约影俨?、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用之。后方力較緩，反應(yīng)較輕。劑量均宜小量遞增，連服35日，必要時停二、三日再服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降氣化痰。 16轉(zhuǎn)歸預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后 懸飲的轉(zhuǎn)歸與患者素體稟賦，病情輕重，治療遲早有很大關(guān)系。凡病情輕淺，早期治療者均可獲較好的預(yù)后。 若素體稟賦不足，或病久耗傷正氣，祛邪無力，往往病情遷延，日久則可以化火傷陰或耗損肺氣，趨向

9、勞損之途。17 預(yù)防與調(diào)攝預(yù)防與調(diào)攝 避風寒，慎起居，勞逸有度。有懸飲病史之人平時應(yīng)避免風寒濕冷，注意保暖，飲食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)。18 臨床資料臨床資料 李某某，女性，56歲。右側(cè)胸脅咳嗽引痛1月，發(fā)熱2天入院?；颊咦栽V右側(cè)胸脅脹痛，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時加重，病側(cè)肋間脹滿，視之略有隆起。自2日前又增寒熱，咳逆氣急，口苦咽干，舌邊紅，苔薄黃膩，脈弦滑。胸部X線提示：右側(cè)胸腔積液。要求寫出50字以上的辨證分析及中醫(yī)診斷、治法、方藥、調(diào)護措施等。19 飲停右側(cè)胸脅，故偏側(cè)肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅為氣機升降之道，水飲內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯故右側(cè)胸脅咳嗽時引痛

10、，身體轉(zhuǎn)側(cè)時加重。兩脅為少陽經(jīng)脈分布循行之處，飲停右側(cè)胸脅一日，少陽樞機不利，故近日又增寒熱，往來起伏，呼吸困難加重，咳逆氣急?？诳嘌矢?，舌邊紅苔黃膩，脈弦滑為飲郁化熱之象。 中醫(yī)診斷：懸飲 飲停胸脅，少陽樞機不和 治法：瀉肺降氣，逐水祛飲 方藥：椒目瓜蔞湯加減 川椒目5克，瓜蔞15克，桑白皮10克，葶藶子10克（包），蘇子5克，半夏10克，茯苓12克，陳皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黃芩10克，生姜3克。 三付，水煎服。辨證調(diào)護：避風寒，慎起居，怡情志。 20教學參考教學參考胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其胸脅脹痛，咳嗽加重，呼吸氣急等臨床特點，一般本病屬于中醫(yī)懸飲范疇，近年來不少學

11、者進行辨證施治取得不少進展。金匱要略云：“病懸飲者，十棗湯主之”。后世運用十棗湯治療本病，往往收效良好。吳氏報告，十棗湯治療胸腔積液具有迅速、安全、經(jīng)濟、簡便的特點，為治療本病的有效良方上海中醫(yī)藥雜志，1956；（4）：28。鐘氏用十棗湯隨證加味治療8例滲出性胸膜炎收到較為滿意的療效，積液消退時間平均為12天，中醫(yī)雜志，1959；（3）：48。邵氏報告24例結(jié)核性胸膜炎，治療分為中藥組、西藥組、綜合組三組進行。中藥組、綜合組針對病情選用控涎丹、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯治療。治療結(jié)果表明，這些方藥對于退熱和胸水吸收都有較好療效上海中醫(yī)藥雜志，1963；（9）：15。21黃氏認為治療“痰飲”的常用

12、方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用量15克，該方藥服藥后或吐或瀉，是藥力逐邪的表現(xiàn)。大抵痰飲在膈上者，必有嘔吐，可伴腹瀉；痰飲在膈下者，每見腹瀉，偶有嘔吐。凡臟腑經(jīng)絡(luò)、皮里膜外之停痰伏飲或奇證痼疾而見滑膩之苔，弦滑之脈者皆可應(yīng)用，每獲良效浙江中醫(yī)雜志，1986；（8）：374。陸氏認為金匱要略對“懸飲”的論述與結(jié)核性胸膜炎的癥狀脈象基本符合，運用金匱要略治療結(jié)核性胸膜炎的體會認為本病形體俱實，脈沉弦有力者，可用十棗湯峻劑逐水，應(yīng)與健脾滲濕藥，清熱化痰藥配合，停藥時也要用健脾藥善后。對于胸水不多或體質(zhì)差者，可用瓜蔞薤白湯、小陷胸湯、葦莖湯瀉肺利水、通陽散結(jié)。胸水日久不退，出現(xiàn)唇萎，舌青口燥，但欲

13、漱水，無寒熱，脈微大遲或澀等血瘀證時，用血府逐瘀湯合千金葦莖湯。有表邪時先解表，不可猛攻，以免耗傷正氣遼寧中醫(yī)雜志，1981；（7）：7。22李氏報導治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1. 加味十棗湯：煨甘遂、紅芽大戟、芫花各等分研末（裝膠囊），瓜蔞仁15克，枳實10克，紅棗10枚，煎水送服粉末24克。2. 興陽逐飲抗癆湯：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹參、陳醋（沖）各15克，煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，發(fā)熱舌質(zhì)紅，苔黃膩脈弦滑數(shù)者去桂枝加柴胡、黃芩、葶藶子；乏力，納食不香舌淡苔白膩脈滑加黨參、白術(shù)；積液消失后，胸膜粘連胸痛者，可服丹參、伸筋草，連

14、服2個月癥狀可消失，胸腔積液完全吸收時間為79天。浙江中醫(yī)學院學報，1983；（4）：27。莊氏等以懸飲（結(jié)核性胸膜炎）為例，闡述痰瘀同源的道理。作者曾用十棗湯或控涎丹治療本病，療效僅在10%50%，后按痰瘀同治法治療16例，方用瓜蔞、百部各15克，黃芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶藶子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺1020克，一般服藥410劑，胸炎即消失。認為引起痰飲的各種原因多能導致血瘀，痰飲和瘀血可因同一原因而同時發(fā)生，亦即“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每獲良效遼寧中醫(yī)雜志，1985；9（10）：36-37。23秦氏報導15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進行胸穿抽液

15、而用中藥治愈的體會。治法為清熱解毒，瀉肺利水。方藥：銀花或公英、連翹、魚腥草各18克，丹皮、桑白皮、葶藶子、桔梗各9克，苡仁12克，根據(jù)胸腔積液量的多少及體質(zhì)強弱，酌加煨大戟、制甘遂各1.53克，白芥子36克，有低熱者加銀柴胡9克，地骨皮918克，尚可隨證化裁，平均治療時間為33.7天江蘇中醫(yī)雜志，1985；6（11）：7。張氏等介紹以牡蠣澤瀉散加減（牡蠣、澤瀉、葶藶子、瓜蔞根、海藻、澤漆等）治療1例胸腔積液患者，服藥7劑后胸水全部吸收上海中醫(yī)藥雜志；5：29。劉氏介紹以大陷胸湯（大黃、芒硝各9克，甘遂3克，水煎服）治療6例結(jié)核性滲出性胸膜炎（均未采用西藥），4例少量胸水者服13劑后胸水消失，

16、余2例服69劑胸水消失。其他癥狀也隨之消失，藥后除出現(xiàn)腹瀉外，無其他副反應(yīng)。血沉在治療后2060天內(nèi)恢復正常。隨訪二年內(nèi)，均無復發(fā)上海中醫(yī)藥雜志，1983；1：26。邱氏報導用葦莖湯加味治療懸飲12例，均經(jīng)胸透證實為一側(cè)胸腔積液?；痉剿帲喝斍o、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺熱加葶藶子、魚腥草、銀花；胸痛加瓜蔞皮、薤白頭、元胡；氣虛加黃芪、黨參；脅痛加柴胡、青皮；內(nèi)有伏熱加白茅根、桑白皮；結(jié)核病患者加百部、黃芩并配合抗癆藥江西中醫(yī)雜志，1980；4：64。24李氏介紹用結(jié)炎湯治療老年結(jié)核性滲出性胸膜炎10例。結(jié)炎湯系金匱要略中懸飲主方葶藶大棗瀉肺湯合支飲主方澤瀉湯加茯苓、桑皮、黃芪、陳皮。

17、基本方藥：澤瀉10克，白術(shù)20克，葶藶子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陳皮12克，黃芪3060克，大棗10枚。胸脅疼痛加柴胡、白芍、桃仁、紅花、元胡；咳嗽痰多加浙貝、杏仁；干咳少痰加沙參、知母、鱉甲中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988；8（9）：533。馮氏介紹用胸滲丸治療滲出性胸膜炎8例，方中大戟、甘遂、葶藶子驅(qū)逐水飲、泄胸水，白芥子、薤白、貝母辛苦開結(jié)，破飲利氣，降逆化痰。佐以丹參、三七活血化瘀，桔梗開源，引諸藥入胸中，直搗病所。諸藥合用共奏利水逐飲、降逆化瘀之功山西中醫(yī)，1990；6（4）：20。祖氏介紹以二子柴胡湯治療胸腔積液31例，本方是重訂通俗傷寒論中柴胡陷胸湯基礎(chǔ)上加葶藶子、白芥子組

18、成。方用：葶藶子15克（包），白芥子5克 （包），柴胡12克，黃芩12克，枳殼10克，桔梗10克，半夏10克，黃連5克，瓜蔞15克，生姜3片。以清熱化痰，寬胸開結(jié)，攻逐水飲。發(fā)熱者加蘆根、梔子；體弱食少胸脅支滿、胸水難去者加桂枝、白術(shù)、甘草；胸部滿悶、舌苔濁膩、濕濁重者加薤白、杏仁；痰多黃稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀者加附子湖南中醫(yī)雜志，1993；9（3）：33。25復習自測復習自測必考題1懸飲的病因有、。病位在，與關(guān)系密切。病機關(guān)鍵是。答案思考題2痰飲、懸飲、溢飲、支飲有何區(qū)別？濕、水、飲、痰的區(qū)別與聯(lián)系？答案3如何理解“病痰飲者，當以溫藥和之”？答案4懸飲如何分型論治？答案椒目瓜萎湯的組方原則是什么？答案263如何理解“病痰飲者，當以溫藥和之”？答案因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標實之證，故治療當以溫化為原則。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。故金匱要略痰飲咳嗽病篇提出：“病痰飲者，當以溫藥和之”，不僅陽虛飲邪不盛者應(yīng)用溫藥，而且在飲邪盛實而用祛飲治標之法時，亦均應(yīng)