長城5.5事故_20140515_02

1、20142014年年5 5月月1616日日工程技術(shù)分公司工程技術(shù)分公司2 / 41 2014年5月5日13時37分，長城鉆探工程公司鉆井二公司興隆臺項(xiàng)目部50564鉆井隊在遼河油田興隆臺采油廠馬古H209CH井起井架施工過程中，發(fā)生井架傾倒亡人事故，造成1人死亡。馬古H209CH井位于遼寧省大洼縣田家鎮(zhèn)馬圈子村南300米左右，是一口側(cè)鉆水平井，工況為設(shè)備安裝起井架作業(yè)。簡簡 況況圖：井架傾倒現(xiàn)場照片3 / 41事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故原因分析事故原因分析事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究下一步重點(diǎn)工作下一步重點(diǎn)工作目目 錄錄4 / 41一、事故單位的基本情況一、事故單

2、位的基本情況（一）施工單位基本情況鉆井二公司始建于1974年，現(xiàn)有員工3385人，擁有各種設(shè)備4202臺套，主要設(shè)備1091臺套，新度系數(shù)為0.43，固定資產(chǎn)原值26億元，凈值11.09億元，國內(nèi)現(xiàn)有鉆井隊33支。鉆井二公司興隆臺項(xiàng)目部50564隊，具有集團(tuán)公司乙級資質(zhì)（中油資質(zhì)委辦201410號文），現(xiàn)有員工45人，實(shí)行四班二倒工作制度。其中：高中以上學(xué)歷16人，大專以上學(xué)歷13人，（合同化員工12人，市場化員工33人），均取得相應(yīng)上崗資格證。5 / 41 一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況圖：50546鉆井隊隊伍資質(zhì)文件6 / 41（二）監(jiān)督基本情況本井由鉆井二公司HSE監(jiān)督站、

3、項(xiàng)目部安全管理人員不定期巡回監(jiān)督檢查，HSE監(jiān)督員楊振平楊振平駐井監(jiān)督，該監(jiān)督于2013年取得集團(tuán)公司HSE監(jiān)督資格證書。一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況圖：監(jiān)督楊振平任職資格證書7 / 41剎把操作人員：王王 旭旭 (隊長)2005年畢業(yè)于沈陽機(jī)械工業(yè)學(xué)校，機(jī)電技術(shù)應(yīng)用專業(yè)2005年參加工作，鉆工2006-2007年，鉆井隊司鉆2008年-2013年2月，鉆井隊副隊長2013年2月-6月，鉆井隊指導(dǎo)員2013年6月，鉆井隊隊長。（三）剎把操作人員情況（三）剎把操作人員情況一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況8 / 41大班司鉆 徐德軍徐德軍，男，1974年10月21日出生

4、，1993年參加工作，合同化員工。1993年07月-2004年04月，運(yùn)輸修配三廠、錦華一廠 焊工；2004年04月-2007年02月，四分公司鉆井隊鉆工；2007年02月-2009年05月，修井一隊副司鉆、司鉆；2009年05月-2010年05月，生產(chǎn)服務(wù)公司機(jī)泵房工；2010年05月-2014年5月， 興隆臺項(xiàng)目部50564隊，大班司鉆。在2012年分別接受了HSE、司鉆作業(yè)、硫化氫防護(hù)、井控培訓(xùn)。（四）傷亡人員情況（四）傷亡人員情況一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況9 / 41（五）裝備基本情況50564鉆井隊所用鉆機(jī)類型為ZJ45J，1996年8月投入使用。2010年3月由寶

5、雞石油機(jī)械廠更新改造了井架及人字架，主體設(shè)備定期大修。2012年8月由石油工業(yè)井下工具質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心進(jìn)行資質(zhì)評估檢測，有效期至2014年8月。一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況圖：50564隊資質(zhì)評估報告10 / 412013年6月游動系統(tǒng)大修。2014年3月絞車大修。2011年6月、2013年6月和2014年5月分別更換3臺190柴油機(jī)。鉆機(jī)主體設(shè)備均在使用周期內(nèi)。（五）裝備基本情況一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況11 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故原因分析事故原因分析事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究下

6、一步重點(diǎn)工作下一步重點(diǎn)工作目目 錄錄12 / 4150564隊于2014年4月30日開始搬遷，5月4日向項(xiàng)目部匯報具備井架起升條件，項(xiàng)目部向鉆井二公司匯報，生產(chǎn)協(xié)調(diào)科通知裝備科、質(zhì)量安全環(huán)保科相關(guān)人員5月5日到現(xiàn)場，組織起升井架作業(yè)。5月5日裝備科工程師劉慶欣與監(jiān)督站站長王國權(quán)到達(dá)現(xiàn)場，確認(rèn)井架起升前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒。12時10分，召開了現(xiàn)場井架起升的準(zhǔn)備會議。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置（一）事故經(jīng)過13 / 41 項(xiàng)目部副經(jīng)理董恩紅負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，用對講機(jī)與鉆臺溝通； 隊長王旭負(fù)責(zé)操作剎把； 大班司鉆徐德軍負(fù)責(zé)操作緩沖氣缸，用對講機(jī)報起升懸重變化； 井架工唐興龍負(fù)責(zé)觀察

7、起升滑輪是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)、大繩是否跳槽以及井架到位后安裝井架與人字架的固定U型卡； 帶班隊長李曉峰、朱亮在場地兩側(cè)負(fù)責(zé)觀察滑輪、大繩運(yùn)轉(zhuǎn)和懸吊繩索情況； 大班司機(jī)郝景偉負(fù)責(zé)柴油機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)； 其余人員撤至安全區(qū)域。一是明確崗位分工。一是明確崗位分工。會議提出如下要求:二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置14 / 41 各崗位按照起放井架操作規(guī)程平穩(wěn)操作，先試起兩次試起兩次，進(jìn)行檢查確認(rèn)后再正式起井架； 機(jī)房1、2#柴油機(jī)并車運(yùn)行，轉(zhuǎn)速在800r/min左右，輔助發(fā)電機(jī)供電運(yùn)行； 鉆臺掛合輔助剎車，絞車低速I擋平穩(wěn)起升井架。二是提出操作要求。二是提出操作要求。會議提出如下要求:二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處

8、置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置15 / 41隊長、帶班隊長、大班司鉆、司鉆隊長、帶班隊長、大班司鉆、司鉆四個崗位分別對活繩頭、死繩固定器、絞車、剎車、井架固定、起放井架大繩、滑輪等關(guān)鍵部位進(jìn)行獨(dú)立檢查。會議提出如下要求:三是采用三是采用“ “四重覆蓋法四重覆蓋法” ”進(jìn)行檢查。進(jìn)行檢查。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置16 / 41隊長、帶班隊長、大班司鉆、司鉆進(jìn)行四重覆蓋四重覆蓋檢查。由鉆井二公司裝備科劉慶欣牽頭，監(jiān)督站王國權(quán)等人按照“ZJ45鉆機(jī)起井架批準(zhǔn)書”檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查。劉慶欣用風(fēng)速儀現(xiàn)場測量風(fēng)速為西北風(fēng)2-3級，符合井架起升條件。經(jīng)共同確認(rèn)簽署確認(rèn)簽署批準(zhǔn)書，同意井架起升。1

9、212點(diǎn)點(diǎn)2020分：分：二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置圖：起放井架批準(zhǔn)書17 / 415056450564隊事故現(xiàn)場人員分布圖隊事故現(xiàn)場人員分布圖18 / 411212時時3030分分左右，現(xiàn)場指揮下令試起。第一次試起：第一次試起：大班司鉆徐德軍將井架兩側(cè)的緩沖氣缸伸出。隊長王旭鳴一聲長笛后開始第一次試起井架，試起高度20cm左右，摘掉低速氣開關(guān)，指重表懸重顯示為75t（符合正常起升載荷），剎住剎車懸停10分鐘。帶班隊長李曉峰和朱亮對井架、底座、起升滑輪等部位再次進(jìn)行了檢查，確認(rèn)沒有問題后，通過對講機(jī)告知鉆臺。隊長王旭掛合輔助剎車，鳴笛緩慢下放井架至地面安裝支架。二、事故經(jīng)過及

10、應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置19 / 41第二次試起：第二次試起：隊長王旭鳴一聲長笛后開始第二次試起井架，試起高度20cm左右，摘掉低速氣開關(guān)，指重表懸重顯示為75t（符合正常起升載荷），剎住剎車懸停10分鐘。帶班隊長李曉峰和朱亮對井架、底座、起升滑輪等部位再次進(jìn)行了檢查，確認(rèn)沒有問題后，通過對講機(jī)告知鉆臺，隊長王旭掛合輔助剎車，鳴笛緩慢下放井架至地面安裝支架。經(jīng)過兩次試起，確認(rèn)沒有問題。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置20 / 411212時時5050分分鉆臺一聲長笛后正式起升井架，天車頭抬起指重表懸重顯示為75t，當(dāng)游車行駛接近二層臺時，發(fā)現(xiàn)游車上端可能與二層臺左側(cè)前門檔桿發(fā)

11、生刮碰，于是停止起升。檢查確認(rèn)后，隊長王旭掛合輔助剎車，鳴笛下放井架至地面安裝支架，將二層臺左側(cè)前門檔桿收回復(fù)位。1313時時1010分分按照要求又進(jìn)行了兩次試起，試起正常。 正式起升井架：正式起升井架：二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置圖：井架地面安裝示意圖21 / 411313時時3030分分再次正式起升井架，起升過程中懸重由75t逐漸降低，當(dāng)隊長王旭觀察伸出的井架緩沖氣缸接近人字架時，開始緩低速氣開關(guān)（王國權(quán)和劉慶欣聽到放氣聲音）、輕帶剎車控制絞車速度，同時大班司鉆徐德軍操控緩沖氣缸。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置圖：井架立起就位階段示意圖22 / 41隊長王旭觀

12、察井架即將起升到位，隨即左手摘掉絞車低速離合器，右手下壓剎把，此時發(fā)現(xiàn)滾筒運(yùn)轉(zhuǎn)異常，摘掉總車離合器，滾筒仍然運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致左側(cè)起升大繩翻轉(zhuǎn)導(dǎo)向滑輪基座耳板斷開。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置圖：斷裂的滑輪基座耳板23 / 41右側(cè)起升大繩翻轉(zhuǎn)導(dǎo)向滑輪基座與底座工字梁焊口撕開，井架隨即倒向鉆機(jī)后方，此時為1313時時3737分分。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置圖：井架傾倒位置示意圖24 / 41隨后項(xiàng)目部副經(jīng)理董恩紅在緊急集合點(diǎn)清點(diǎn)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)除大班司鉆徐德軍被擠壓在井架與鉆臺面之間外，其他人員均到場。事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即上報鉆井二公司，啟動應(yīng)急預(yù)案，鉆井二公司同時向長城鉆

13、探公司匯報；長城鉆探公司安排東部HSE監(jiān)督中心第一時間趕赴現(xiàn)場，組織施救，全力救助傷員，保護(hù)事故現(xiàn)場，并立即向集團(tuán)公司安全環(huán)保與節(jié)能部、工程技術(shù)分公司匯報。14時40分經(jīng)遼寧省遼河公安局法醫(yī)鑒定，大班司鉆徐德軍死亡。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖25 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故原因分析事故原因分析事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究下一步重點(diǎn)工作下一步重點(diǎn)工作目目 錄錄26 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析（一）起井架操作人員技能差，井架即將起升到位時，采取減速措施滯

14、后，造成井架拉倒SY/T6058-2004自升式井架起放作業(yè)規(guī)程規(guī)定“當(dāng)井架起升至70-80或井架離緩沖器活塞頭2m左右時，采取減速措施，使井架緩慢靠在緩沖器活塞頭上”。 本起事故的主要原因如下：圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖27 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析而在本次操作中，“當(dāng)隊長王旭觀察伸出的井架緩沖氣缸接近人字架時，開始緩低速氣開關(guān)”，據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，操作人員說當(dāng)時距離為1米左右，表現(xiàn)為減速操作滯后，造成井架運(yùn)行速度過快，是引發(fā)事故的主要原因。同時，在井架即將起升到位時，操作人員隨即左手摘掉絞車低速離合器，右手下壓剎把，此時發(fā)現(xiàn)滾筒運(yùn)轉(zhuǎn)異常后，行為慌亂，沒能立即摘掉總離

15、合器，操作滯后，也是引發(fā)事故的一個原因。圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖28 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析（二）起井架操作的程序沒有嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定程序SY/T6058-2004自升式井架起放作業(yè)規(guī)程規(guī)定，起井架的程序?yàn)椋涸嚻?、掛合輔助剎車、掛合緩沖器、起井架。而在本次起井架操作中，在起井架前，操作人員沒有先掛合輔助剎車，而開始起井架，造成起井架后期速度控制難度大，也是引發(fā)事故的一個原因。圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖29 / 41（三）放氣閥內(nèi)有異物，導(dǎo)致放氣減慢，也是引發(fā)事故的一個原因 經(jīng)現(xiàn)場解剖低速離合器閥件，發(fā)現(xiàn)兩個快速放氣閥中，有一個內(nèi)部有異物（3m

16、m*30mm老化橡膠條與繼氣器密封圈材質(zhì)和直徑相同），卡在放氣閥里，使低速離合器的放氣能力下降為86.85%，造成該低速離合器放氣速度受到影響，不能滿足石油鉆機(jī)絞車（SY/T5532-2010）6.3.7條款：放氣時間小于放氣時間小于4S4S的規(guī)定的規(guī)定。三、事故原因分析三、事故原因分析圖：快速放棄閥內(nèi)異物30 / 41（四）起井架前風(fēng)險分析不到位，沒能識別出井架向后傾倒的風(fēng)險，造成人員傷亡。三、事故原因分析三、事故原因分析圖：向后傾倒的井架31 / 41（五） 起井架前的檢查不到位，也是引發(fā)事故的一個原因雖然在起井架前，鉆井隊進(jìn)行了“四重覆蓋法 ”檢查，機(jī)關(guān)人員進(jìn)行了復(fù)查，簽署了起井架批準(zhǔn)書

17、。但卻沒有發(fā)現(xiàn)氣路存在異物的異常情況，也沒有發(fā)現(xiàn)二層臺左側(cè)前門檔桿沒有收回復(fù)位，造成第一次起井架被迫中途停止，整改后重新起井架。起井架時，指重表也沒有安裝記錄卡片，均是檢查不嚴(yán)不細(xì)，流于形式的表現(xiàn)。三、事故原因分析三、事故原因分析32 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故原因分析事故原因分析事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究下一步重點(diǎn)工作下一步重點(diǎn)工作目目 錄錄33 / 41四、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究四、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究 這是一起因管理不到位引發(fā)的亡人事故，為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類似事故的發(fā)生，保證安全生產(chǎn)，依據(jù)中國石

18、油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故責(zé)任管理人員處分暫行辦法，對該事故負(fù)有相關(guān)責(zé)任的人員處理如下： 34 / 411. 隊長王旭，作為鉆井隊HSE第一責(zé)任人，又是本起事故直接責(zé)任人，給予留用察看1年處分。 （一）直接責(zé)任四、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究四、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究2興隆臺項(xiàng)目部副經(jīng)理董恩紅，是項(xiàng)目部的設(shè)備管理責(zé)任人，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降職處分。3興隆臺項(xiàng)目部經(jīng)理金廣富，是項(xiàng)目部的HSE第一責(zé)任人，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級處分，免去興隆臺項(xiàng)目部經(jīng)理職務(wù)。4興隆臺項(xiàng)目部黨總支書記劉永生，是項(xiàng)目部的HSE第一責(zé)任人，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級處分，免去興隆臺項(xiàng)目部

19、黨總支書記職務(wù)。（二）管理責(zé)任35 / 415鉆井二公司副經(jīng)理劉文田，是該公司的設(shè)備管理責(zé)任人，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。6鉆井二公司經(jīng)理王立波，是該公司的HSE第一責(zé)任人，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。7鉆井二公司黨委書記閆玉鵬，是該公司的HSE第一責(zé)任人，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任四、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究四、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究36 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故經(jīng)過及應(yīng)急處置事故原因分析事故原因分析事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究下一步工作要求下一步工作要求目目 錄錄37 /

20、41各企業(yè)要舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，梳理各類井架的起放操作流程和規(guī)定，查漏補(bǔ)缺，同時做好設(shè)備說明書與操作流程之間的轉(zhuǎn)化，優(yōu)化完善操作流程，有效指導(dǎo)現(xiàn)場操作。要組織開展鉆井、井下作業(yè)、交通運(yùn)輸?shù)雀黝悩I(yè)務(wù)的電、氣、液動力系統(tǒng)、制動系統(tǒng)的專項(xiàng)安全檢查。尤其要加強(qiáng)起井架等高風(fēng)險作業(yè)的檢查，定期對氣控閥件進(jìn)行檢修保養(yǎng)，并登記備案，防止異物進(jìn)入氣控管線，每次起放井架都必須吹掃氣路 。1.1. 加強(qiáng)事故資源利用，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)加強(qiáng)事故資源利用，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn) 五、下一步工作要求五、下一步工作要求38 / 41基層隊伍的每一個崗位均有自己的操作職責(zé)，關(guān)鍵操作要由對應(yīng)崗位來負(fù)責(zé)，高崗不能代替低崗操作。同

21、時要加強(qiáng)崗位員工技能培養(yǎng)，鉆井隊的司鉆、大班司鉆等關(guān)鍵崗位應(yīng)在相鄰崗位經(jīng)過長時間的鍛煉，熟練掌控操作技能，保障關(guān)鍵操作的安全。2. 2. 加強(qiáng)操作人員崗位管理，嚴(yán)格崗位操作職責(zé)加強(qiáng)操作人員崗位管理，嚴(yán)格崗位操作職責(zé) 五、下一步重點(diǎn)工作五、下一步重點(diǎn)工作39 / 41要加強(qiáng)基層隊伍操作規(guī)程和操作流程的培訓(xùn)，讓員工了解掌握標(biāo)準(zhǔn)操作流程。要加強(qiáng)隊伍復(fù)產(chǎn)、人員崗位調(diào)整、工作環(huán)境變更時的教育培訓(xùn)，尤其要重視長期停工隊伍開工前的現(xiàn)場培訓(xùn)。要加強(qiáng)風(fēng)險分析能力培訓(xùn)，讓員工能識別作業(yè)的全部風(fēng)險，會采取有效的規(guī)避風(fēng)險措施。要加強(qiáng)隊伍執(zhí)行力建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，按操作流程操作，不得逾越程序，僥幸冒險。要加強(qiáng)基層隊伍崗位職責(zé)落實(shí)，要將每一項(xiàng)工作落實(shí)到崗位上，強(qiáng)化員工考核管理，加強(qiáng)人員責(zé)任心，強(qiáng)化每一生產(chǎn)環(huán)節(jié)的職責(zé)落實(shí)。設(shè)備維修換件要有記錄，作業(yè)前的檢查不能走形式。3. 3. 加強(qiáng)基層隊伍建設(shè)，提高隊伍工作能力加強(qiáng)基層隊伍建設(shè)，提高隊伍工作能力 五、下一步重點(diǎn)工