廣東僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營者備案信息采集表.docx

1、附件1僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營者備案信息采集表（模板）辦理備案日期： 年 月 日 食品經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼備案人姓名聯(lián)系電話法定代表人（負責(zé)人）姓 名聯(lián)系電話身份證件類型身份證件號碼聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話經(jīng)營場所地址食品經(jīng)營場所面積（含同一地址的食品貯存場所面積）200m2以下 201-1000m2 1001-2000m2 2001-3000m2 3000m2以上外設(shè)倉庫有：（可同時勾選“冷庫”“非冷庫”）冷 庫：名稱： 地址： （位置不夠可另附頁） 非冷庫：名稱： 地址： （位置不夠可另附頁） 無經(jīng)營種類1.是否含冷藏冷凍食品：是 否2.是否含特殊食品：是：保健食品 嬰幼兒配方乳粉 特殊醫(yī)學(xué)用

2、途配方食品（特定全營養(yǎng)配方食品除外）其他嬰幼兒配方食品否銷售方式批發(fā)（含批發(fā)兼零售） 零售 具體業(yè)態(tài)商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 藥店兼營 專賣店 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 食品銷售連鎖企業(yè)總部 食品自動售貨銷售商（請?zhí)顚懴路健笆褂米詣邮圬浽O(shè)備情況”）使用自動售貨設(shè)備情況（勾選“具體業(yè)態(tài)”中“食品自動售貨銷售商”必填）自動售貨設(shè)備數(shù)量： 自動售貨設(shè)備擺放地址： （位置不夠可另附頁）網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況是：自建網(wǎng)站：（填寫網(wǎng)址） 通過第三方平臺銷售：（填寫平臺名稱） 否連鎖經(jīng)營情況是：（若為企業(yè)總部則免填以下信息）總部名稱： 總部統(tǒng)一社會信用代碼： 總部地址： 總部聯(lián)系方式： 否備案人（簽字）：市場監(jiān)管部

3、門（蓋章）：受理人（簽字）：備案編號：備案時間：填表說明1備案人應(yīng)當(dāng)知曉相關(guān)的法律法規(guī)，僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營者備案依據(jù)、開展經(jīng)營活動的法定條件，以及享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2備案人提交申請時應(yīng)當(dāng)已具備食品安全法等法律法規(guī)規(guī)定的食品經(jīng)營條件。未達到相應(yīng)條件前，不得從事食品經(jīng)營活動。3備案人所填報內(nèi)容均應(yīng)真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。4委托他人辦理備案申請的，還應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書、委托人及被委托人的身份證明文件。授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明委托事項、權(quán)限和期限。5使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）填寫，字跡工整。6首次備案無需填寫備案編號。7食品經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標注的名稱一致。8統(tǒng)一社會信

4、用代碼應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標注的統(tǒng)一社會信用代碼一致。9備案人、法定代表人（負責(zé)人）與聯(lián)系人如為同一人，可僅填寫法定代表人（負責(zé)人）姓名、聯(lián)系電話、身份證件類型和身份證件號碼。10地址要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。11申請人應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況，在申請表的中打。12食品經(jīng)營場所面積應(yīng)填寫經(jīng)營者在登記的經(jīng)營場所內(nèi)銷售食品的區(qū)域面積，不包括家電、服裝、日用百貨等非食品區(qū)域面積。13食品經(jīng)營者如有外設(shè)倉庫，需逐一填寫外設(shè)倉庫的名稱及地址。14具體業(yè)態(tài)中的名詞解釋：（1）商場超市：以銷售食品、日用品為主，規(guī)模較大，滿足消費者日常生活需要的零售業(yè)態(tài)。通常采取開架銷售，也可同時采取在線銷售。（2）便利店

5、：以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，有明顯統(tǒng)一連鎖品牌形象，規(guī)模較小，經(jīng)營方式以零售為主的一種食品經(jīng)營業(yè)態(tài)。（3）食雜店：以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售酒、飲料、休閑食品為主，獨立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象，規(guī)模較小，以零售為主的一種食品經(jīng)營業(yè)態(tài)。（4）食品貿(mào)易商：經(jīng)營場所主要為辦公場所，不以直接面向消費者銷售食品為主要經(jīng)營形式的食品經(jīng)營者，包括食品批發(fā)商、食品代理銷售商等。（5）專賣店：無法歸類到商場超市、便利店、食雜店，只銷售單一的一類食品或者某種品牌食品的食品銷售經(jīng)營者。比如，酒類專賣店、茶葉專賣店、桶裝水專賣店、保健食品專賣店等。（6）網(wǎng)絡(luò)食品銷售商：經(jīng)營者無實體門店，主要業(yè)務(wù)為通過互聯(lián)網(wǎng)方式零售食品。（7）食品自動售貨銷售商：經(jīng)營場所主要為辦公場所，主要業(yè)務(wù)為通過在其他場所如商超、學(xué)校、醫(yī)院等設(shè)置自動售貨機零售食品。15食品經(jīng)營者如有使用自動售貨設(shè)備，需逐一填寫自動售貨設(shè)備的數(shù)量及擺放地址。16連鎖經(jīng)營指店面有明顯的統(tǒng)一品牌形象，經(jīng)營同類商品或服務(wù)，使用同一商號的若干店鋪，在同一總部的管理下，采取統(tǒng)一采購或特許經(jīng)營等方式，實現(xiàn)規(guī)模效益的組織形式。17食品經(jīng)營者備案