低血糖癥2013年

1、糖尿病相關(guān)的低血糖癥糖尿病相關(guān)的低血糖癥Hypoglycemia In Diabetics顧明君血糖血糖 定義：血液中葡萄糖水平 正常參考值 空腹：3.9-5.6mmol/l 半小時：10.5mmol/l 一小時：10.0mmol/l 二小時：小于7.8mmol/l 三小時：小于5.6mmol/l記?。河涀。?567845678第一部分第一部分什么是低血糖癥？什么是低血糖癥？低血糖癥的三大要點(diǎn)低血糖癥的三大要點(diǎn) 低血糖有如下特征低血糖有如下特征 血糖水平低血糖水平低 神經(jīng)低血糖癥狀和神經(jīng)低血糖癥狀和/或神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀(Neuroglycopenic and/or neurogenic sy

2、mptoms) 攝入碳水化合物后癥狀緩解攝入碳水化合物后癥狀緩解 對于使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者，血糖水平對于使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者，血糖水平3.9 mmol/L(70mg/dL)為低血糖為低血糖American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.低血糖的雙重標(biāo)準(zhǔn)低血糖的雙重標(biāo)準(zhǔn) 糖尿?。盒∮诘扔?.9mmol/L 非糖尿病：小于等于2.8mmol/L同樣低血糖同樣低血糖, ,雙重金標(biāo)準(zhǔn)雙重金標(biāo)準(zhǔn)牢記：牢記：4 456785678第二部分第二部分低血糖的五種類型低血糖的五種類型低血糖低血糖5

3、 5種類型種類型 嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖：指需要旁人積極協(xié)助需要旁人積極協(xié)助給予碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢復(fù)神志的方法，可伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，甚至癲癇發(fā)作或昏迷，血糖恢復(fù)正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失。 癥狀性低血糖癥狀性低血糖：指明顯的低血糖癥狀低血糖癥狀，而且血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。低血糖低血糖5 5種類型種類型 無癥狀性低血糖（未察覺低血糖）：無癥狀性低血糖（未察覺低血糖）：指無無明顯的明顯的低血糖癥狀低血糖癥狀，但血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。 可疑癥狀性低血糖可疑癥狀性低血糖：指出現(xiàn)低血糖癥狀癥狀，但沒有檢測血糖沒有檢測血糖加以確定。 相

4、對低血糖：相對低血糖：指糖尿病患者出現(xiàn)典型的低血糖癥狀低血糖癥狀，但血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。 第三部分第三部分低血糖的發(fā)生率低血糖的發(fā)生率糖尿病患者低血糖十分常見糖尿病患者低血糖十分常見 低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，特別是近年來對于糖尿病的血糖控制傾向于強(qiáng)化治療，如不加強(qiáng)血糖監(jiān)測，就可能增加發(fā)生低血糖癥的風(fēng)險。 1型糖尿病用胰島素強(qiáng)化治療，低血糖發(fā)生約2次周。嚴(yán)重低血糖，即暫時性的運(yùn)動和(或)神志障礙約1次年。 2型糖尿病強(qiáng)化治療時發(fā)生低血糖亦常見，但較1型糖尿病少且程度較輕。 每一位糖尿病患者每一位糖尿病患者都經(jīng)歷過低血糖都經(jīng)歷過低血糖1 1型和型和2 2型糖尿

5、病的低血糖發(fā)病率與病程相關(guān)型糖尿病的低血糖發(fā)病率與病程相關(guān)1. Reproduced with permission of Springer Verlag. UK Hypoglycemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6):11401147. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.2. NIDDK 2007. Available at /dm/pubs/statistics/. Accessed December 1

6、2, 2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有診斷為成人糖尿病的90%95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中發(fā)生的絕對數(shù)比1型糖尿病患者更多。至少發(fā)生1次嚴(yán)重低血糖的比例10.00.81.0磺脲類治療5 年胰島素治療15 年胰島素治療2型糖尿病1型糖尿病低血糖風(fēng)險1型高于2型低血糖風(fēng)險長病程高于短病程低血糖絕對人數(shù)2型多于型強(qiáng)化治療與嚴(yán)重低血糖強(qiáng)化治療與嚴(yán)重低血糖強(qiáng)化控糖低血糖%標(biāo)準(zhǔn)控糖低血糖%ACCORD16.25.1ADVANCE2.71.5VADT21.29.9血糖控制越嚴(yán)低血糖風(fēng)險越大無癥狀性低血糖占無癥狀性低

7、血糖占50%50% 在連續(xù)血糖監(jiān)控在連續(xù)血糖監(jiān)控（CGMCGM）的糖尿病）的糖尿病人中，超過人中，超過50%50%出出現(xiàn)過無癥狀性低血現(xiàn)過無癥狀性低血糖糖 1 1 其他研究者也有類其他研究者也有類似發(fā)現(xiàn)似發(fā)現(xiàn)2,32,31. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from the American Diabetes Association. 2. Weber KK et al. Exp C

8、lin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492.0 0252550507575100100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例, %2型糖尿病患者55.755.762.562.546.646.6發(fā)生1次未識別的低血糖事件的患者, %n=70n=70n=40n=40n=30n=30第四部分第四部分低血糖的危害低血糖的危害低血糖危害巨大低血糖危害巨大 心理:導(dǎo)致對低血糖恐懼 血糖： 阻礙血糖達(dá)標(biāo) 引起血糖波動，控制困難 誘發(fā)心腦血管事件猝死腦功能受損

9、增加慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.急性低血糖急性低血糖首先抑制大腦皮層功能發(fā)生意識朦朧、定向障礙、嗜睡、精神失常繼而累及基底核、下丘腦等表現(xiàn)為躁動不安、舞蹈樣動作、瞳孔散大最后影響延髓出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直、反射消失、呼吸減弱、血壓下降等血糖3.0mmol/l時即可出現(xiàn)腦電圖的異常改變2.53.0mmol/l出現(xiàn)認(rèn)知障礙，不能執(zhí)行復(fù)雜任務(wù)1.5mmol/l則導(dǎo)致意識障礙，可出現(xiàn)驚厥、昏迷等反復(fù)持久低血糖反復(fù)持久低血糖 低血糖反復(fù)發(fā)作或歷時較久可導(dǎo)致腦細(xì)胞

10、發(fā)生不可逆的病理改變，如點(diǎn)狀出血、腦水腫、壞死、軟化等。 長期反復(fù)出現(xiàn)低血糖可導(dǎo)致記憶力減退、思維能力下降。 對心血管系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響 刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，收縮壓增加、舒張壓降低以及心排出量增加，可引起冠心病患者心絞痛發(fā)作、心力衰竭。 低血糖還可誘發(fā)心律失常，引起心房顫動、短暫室性或室上性心動過速。雖然較少引起持續(xù)室性心動過速或心室顫動，但低血糖誘發(fā)惡性心律失?？蓪?dǎo)致猝死。 低血糖使急性冠脈綜合征患者住院期間的預(yù)后更差，并增加發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險。第五部分第五部分糖尿病低血糖的原因糖尿病低血糖的原因糖尿病患者低血糖癥六類病因糖尿病患者低血糖癥六類病因 飲食、飲酒 運(yùn)動、減

11、重 藥物：降糖藥物，伴隨藥物 疾?。禾悄虿?，伴隨?。◤念^到腳） 感知調(diào)節(jié)：低血糖自我覺察和處理能力受損血糖調(diào)節(jié)能力受損（升糖降糖能力均受損） 增齡：老年2 2型糖尿病低血糖發(fā)生率（年）型糖尿病低血糖發(fā)生率（年）所有低血糖（0.8）嚴(yán)重低血糖（10）飲食控制0.8（1）0.1（1）雙胍（列酮）1.7 （2）0.3 （3）磺脲（列奈）7.9 （10）1.2 （12）基礎(chǔ)胰島素21.2 （27）3.8 （38）基礎(chǔ)加餐時Ins32.6 （41）5.5 （55）UKPDS73磺脲引起低血糖的風(fēng)險比較磺脲引起低血糖的風(fēng)險比較格列齊特、格列吡嗪控釋格列齊特、格列吡嗪控釋格列喹酮、格列喹酮、 格列吡嗪格列吡

12、嗪格列美脲格列美脲甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 氯磺丙脲氯磺丙脲 格列苯脲格列苯脲第六部分第六部分低血糖的臨床特點(diǎn)低血糖的臨床特點(diǎn)糖尿病低血糖癥臨床特點(diǎn)糖尿病低血糖癥臨床特點(diǎn) 典型發(fā)作：交感預(yù)警神經(jīng)缺糖 不典型：無癥狀低血糖夜間低血糖清晨高血糖相對低血糖血糖波動糖尿病早期低血糖 血糖值和低血糖癥狀之間可不完全同步糖尿病患者低血糖癥：典型糖尿病患者低血糖癥：典型 糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于應(yīng)用降糖藥后(注射胰島素或促泌劑)，空腹或餐前、運(yùn)動中或運(yùn)動后。 典型低血糖癥呈發(fā)作性。 交感系統(tǒng)過度興奮 中樞神經(jīng)受抑制低血糖癥的臨床表現(xiàn)低血糖癥的臨床表現(xiàn) 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 多汗 心悸 顫抖 無力 饑餓 視

13、力模糊 四肢發(fā)冷 中樞神經(jīng)受抑制中樞神經(jīng)受抑制 大腦皮層受抑制癥狀： 意識朦朧或嗜睡 精神失常 語言障礙等 皮層下中樞受抑制 神志不清 躁動不按 心動過速 瞳孔散大 錐體束征陽性 延腦受抑制 深度昏迷 血壓下降 瞳孔縮小 混合性表現(xiàn)混合性表現(xiàn)不典型：未察覺性低血糖不典型：未察覺性低血糖 當(dāng)血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未能察覺或沒有交感神經(jīng)興奮的警告癥狀，稱為未察覺的低血糖或無癥狀的低血糖。 1型糖尿病患者病程超過20年，有50%患者可以出現(xiàn)未察覺的低血糖 妊娠、老年患者易產(chǎn)生未察覺低血糖 患者可在無任何低血糖預(yù)警癥狀情況下，發(fā)生昏迷，嚴(yán)重者危及生命 夜間低血糖及Somogy

14、現(xiàn)象也均可為未察覺低血糖 無典型的自主神經(jīng)的警告癥狀 低血糖的神經(jīng)協(xié)調(diào)癥狀是起始癥狀，而且是低血糖唯一癥狀 容易發(fā)展為嚴(yán)重低血糖 老年 長病程 HbA1c接近正?；蚱?腎上腺素能神經(jīng)敏感性降低 低血糖反復(fù)持久 對抗激素調(diào)節(jié)反應(yīng)改變 胰高血糖反應(yīng)受損 兒茶酚胺反應(yīng)受損 中樞系統(tǒng)對低血糖反應(yīng)受損 不典型：夜間發(fā)生的低血糖不典型：夜間發(fā)生的低血糖 成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖而無癥狀，并且這些低血糖通常可以維持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者 夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死 當(dāng)患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,則患者在睡前需要加餐不典型：空腹高血糖或血糖波動不典型：空腹高血糖或血糖波動

15、“Somogyi”效應(yīng)患者在夜間發(fā)生低血糖后,可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖原因?yàn)榈脱呛筠卓辜に胤置诜磻?yīng)增強(qiáng)，拮抗胰島素的降低血糖作用，從而使患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖 “黎明”現(xiàn)象患者夜間血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之間顯著上升原因是睡眠期間分泌的大量生長激素拮抗了胰島素的作用，繼而血糖升高 夜間持續(xù)的高血糖不典型：相對性低血糖不典型：相對性低血糖 即在治療糖尿病時,患者原血糖較高,經(jīng)用胰島素等降糖藥物后在短時間內(nèi)血糖下降過快或下降幅度過大,患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮癥狀。而實(shí)際血糖處于正常或正常偏高水平。 相對性低血糖患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)癥狀時，血糖值可高于3.9mmol/L（70 m

16、g/dl）標(biāo)準(zhǔn)。 不典型：血糖波動不典型：血糖波動 低血糖反復(fù)發(fā)作，惡性循環(huán)，導(dǎo)致血糖劇烈波動，難以控制 低血糖外部和內(nèi)在調(diào)節(jié)高血糖低血糖 內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制遲鈍失靈嚴(yán)重低血糖或高血糖 外部調(diào)節(jié)不完全符合機(jī)體需求 血糖波動損害大于穩(wěn)定性高血糖第七部分第七部分低血糖的診治低血糖的診治是否低血糖？是否低血糖？ 醉酒 腦血管意外 缺血性腦病 精神病 無痛性心肌缺血 肝昏迷、尿毒癥 癡呆低血糖癥診斷低血糖癥診斷 診斷：低血糖癥 低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)：低血糖癥的臨床表現(xiàn)；靜脈血漿葡萄糖3.9mmol/L；給予糖類后癥狀可緩解。 靜脈血漿葡萄糖水平是診斷的主要指標(biāo) 不同個體低血糖值有一定差異。 糖尿病患者低血糖癥診斷

17、糖尿病患者低血糖癥診斷 注意低血糖發(fā)生的規(guī)律性 注意無癥狀性低血糖、夜間低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖劇烈波動難以控制和早期糖尿病反應(yīng)性低血糖癥 尋找發(fā)生低血糖的六大原因糖尿病患者低血糖癥常見病因糖尿病患者低血糖癥常見病因 飲食、飲酒 運(yùn)動、減重 藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物 疾?。禾悄虿?，伴隨病 低血糖自我覺察和處理能力受損 增齡：老年低血糖癥其他病因低血糖癥其他病因 器質(zhì)性器質(zhì)性： 肝腎胰嚴(yán)重良惡性疾病：肝硬化、尿毒癥、胰腺癌或胰島素瘤或增生 內(nèi)分泌疾?。捍贵w低功、Addison病、甲減 惡性腫瘤 先天性糖代謝障礙性疾?。ㄌ窃鄯e病、果糖不耐受性或半乳糖血癥） 自身免疫性胰島素綜合征

18、、抗胰島素受體抗體性低血糖癥 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 功能性功能性：進(jìn)食后胰島素分泌過多 外源性外源性：攝入某些藥物或營養(yǎng)物質(zhì) 低血糖的治療低血糖的治療進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg靜脈或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用糖類皮質(zhì)激素?zé)o意識障礙無意識障礙有意識障礙有意識障礙注意點(diǎn)（注意點(diǎn)（1 1） 糖尿病患者懷疑有低血糖時若無條件立即檢測血糖，而低血糖癥狀明顯者，應(yīng)首先按低血糖反應(yīng)治療，補(bǔ)

19、糖后15-20分鐘病情無改善者應(yīng)進(jìn)一步確診注意點(diǎn)（注意點(diǎn)（2 2） 糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格來講與一般人低血糖一致。但又具有特殊性。 部分患者特別是長期高血糖（HbA1c大于8%）者，有嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的癥狀但血糖水平高于3.9mmol/L且低于56mmolL，此時也需要及時處理以保證大腦等重要器官的能量供應(yīng)注意點(diǎn)（注意點(diǎn)（3 3） 合用葡萄糖苷酶抑制劑時發(fā)生低血糖癥者應(yīng)口服葡萄糖。 夜間有低血糖發(fā)作者，特別是睡前血糖低于6.0 mmol/L，應(yīng)適量減少晚餐前或睡前胰島素劑量或睡前加餐。 最好選用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。 反復(fù)短期應(yīng)用胰高糖素治療低血糖可能會失效。 磺脲類藥物引起2型糖尿病患者

20、的低血糖不宜使用胰升糖素?；请孱愃幬镉绕涫情L效藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時間。 誘因和病因處理誘因和病因處理 糾正低血糖后應(yīng)尋找誘因或病因并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?除了治療糖尿病外，其他合并疾病也應(yīng)同時治療，例如治療肝、腎、胃腸及其他內(nèi)分泌疾病。如垂體、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下者,應(yīng)予相應(yīng)激素補(bǔ)充治療。預(yù)防要點(diǎn)（預(yù)防要點(diǎn)（1 1） 長效強(qiáng)效老人慎用長效強(qiáng)效老人慎用：一些降糖作用強(qiáng)時間長，且有積蓄作用的藥物，例如優(yōu)降糖(格列本脲)，在70歲以上高齡患者不宜使用，以免發(fā)生低血糖昏迷。 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療：強(qiáng)化降糖方案最適合于對低血糖覺察能力正常，有條件進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，依從性良好的患者，并不適合所

21、有糖尿病患者，對于小兒、老人應(yīng)用時應(yīng)十分慎重 飲食飲食：安排合適的進(jìn)餐時間和內(nèi)容 活動活動：運(yùn)動后增加熱卡的攝入預(yù)防要點(diǎn)：預(yù)防要點(diǎn)：控制目標(biāo)個體化控制目標(biāo)個體化 對于老年糖尿病患者治療時血糖控制的水平可適當(dāng)放寬。例如空腹血糖68亳摩爾升，餐后2小時血糖810毫摩爾升即可接受。 在70歲以上高齡患者治療時若對其血糖控制水平要求過嚴(yán)。往往使生活質(zhì)量降低?；颊叩囊缽男圆缓谩６坏┌l(fā)生嚴(yán)重低血糖則危險性很大。 ICU:血糖810毫摩爾升預(yù)防要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)自我診治預(yù)防要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)自我診治 糖友應(yīng)熟悉低血糖的各種表現(xiàn)和處理 監(jiān)測血糖，定期及感到任何不適時 如曾有低血糖史，隨身帶一些易消化吸收的糖制品和餅干，用于

22、低血糖發(fā)生時自我救治 嚴(yán)重低血糖發(fā)生時應(yīng)立即赴就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。糖尿病卡片糖尿病卡片 我有糖尿病，如發(fā)現(xiàn)我神志不清或行為怪異，我可能是低血糖。如我能吞咽，請給我飲糖水，十分鐘內(nèi)未恢復(fù)，請送我去醫(yī)院并通知我親人。如我不能吞咽，請立刻送我到最近的醫(yī)院并通知我親人。謝謝！ 患者及親人姓名電話地址聯(lián)系方式 患者所用藥物、就診醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系方式 夜間低血糖風(fēng)險自測夜間低血糖風(fēng)險自測 晚餐前或睡前，使用較大劑量中效胰島素或預(yù)晚餐前或睡前，使用較大劑量中效胰島素或預(yù)混胰島素或中長效磺脲類降糖藥。混胰島素或中長效磺脲類降糖藥。 晚餐進(jìn)食量較平時減少，或忘記睡前加餐。晚餐進(jìn)食量較平時減少，或忘記睡前加餐。 晚宴飲