舒張性心衰與BNP

1、舒張性心力衰竭與腦鈉肽心內(nèi)科：田志 主要內(nèi)容主要內(nèi)容t概念概念t發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制t診斷方法診斷方法t臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)t與腦鈉肽（與腦鈉肽（BNP）的關(guān)系）的關(guān)系概念t 定義：定義：是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和 心肌順應(yīng)性降低(僵硬度增加)，導(dǎo)致左心室舒張 期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末壓 (LVEDP)增高而發(fā)生心衰的癥狀和體征，左室射 血分?jǐn)?shù)(LVEF)大致正常，心臟舒張功能異常的臨 床綜合征t 病因：病因：老齡、肥胖、高血壓病、肥厚性心肌病、 浸潤(rùn)性心肌病、限制性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、心 包疾病和房顫等 發(fā)病率：與收縮性心衰平分秋色t 定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選人群的不同使不同文獻(xiàn)統(tǒng)

2、計(jì)的舒張性心衰發(fā)生率跨度較大，范圍在30-74%之間。美國(guó)心肺血液病研究院2006年公布的資料表明，舒張性心衰已占心衰總?cè)藬?shù)的52%，使舒張性心衰與收縮性心衰的發(fā)病率平分秋色。發(fā)病率：增高的趨勢(shì)明顯從因心功能不全而住院的病人群體看，收縮性心衰的住院率有下降傾向，而舒張性心衰的住院率有增高的趨勢(shì) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容t概念概念t發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制t診斷方法診斷方法t臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)t與與BNP的關(guān)系的關(guān)系 機(jī)制一：鈣超載tCa2+運(yùn)轉(zhuǎn)障礙是核心機(jī)制一t 正常心肌細(xì)胞的Ca2+流動(dòng)： （1）L型Ca2+通道開(kāi)放， Ca2+順濃度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， 胞漿內(nèi)游離Ca2+增多，通 過(guò)蘭尼堿受體，激發(fā)肌漿 網(wǎng)釋放大

3、量的Ca2+到胞漿， 作用于肌絲使之收縮 （2）心肌細(xì)胞收縮后，肌漿 網(wǎng)上耗能的Ca2+泵將Ca2+ 攝回肌漿網(wǎng)中，心肌細(xì) 胞舒張正常心肌細(xì)胞的正常心肌細(xì)胞的CaCa2+2+循環(huán)循環(huán)機(jī)制一t 舒張期Ca2+疏散的途徑：（）肌漿網(wǎng)耗能攝入 （）線粒體攝取部分Ca2+，等下次心肌細(xì)胞再次除極時(shí)向胞漿內(nèi)釋放 （）通過(guò)心肌細(xì)胞膜上的Ca2+泵，Na+/ Ca2+交換，將少量的Ca2+疏散到細(xì)胞外機(jī)制一t 正常心肌細(xì)胞的Ca2+流動(dòng)：機(jī)制一t 心肌細(xì)胞的舒張障礙：鈣超載 試驗(yàn)與臨床資料都已表明，存在舒張功能障礙的動(dòng)物和人體都存在心肌細(xì)胞的鈣超載。t 鈣超載：是Ca2+“疏散”功能出現(xiàn)障礙的結(jié)果。即任何引

4、起Ca2+再攝入和排出細(xì)胞外障礙的因素都能引起鈣超載和舒張功能障礙t 處于缺血、心肌肥大的細(xì)胞容易發(fā)生鈣超載 機(jī)制二：心肌細(xì)胞的僵硬t 心肌細(xì)胞的彈性與肌聯(lián)蛋白密切相關(guān)。肌聯(lián)蛋白在心肌細(xì)胞內(nèi)起到分子彈簧的作用。心肌細(xì)胞收縮時(shí)，肌聯(lián)蛋白處于彈簧被壓的狀態(tài)，心肌細(xì)胞收縮結(jié)束時(shí)，肌聯(lián)蛋白的彈性回復(fù)促進(jìn)心肌細(xì)胞的舒張。t 當(dāng)肌聯(lián)蛋白的表達(dá)及數(shù)量受損時(shí)，心肌細(xì)胞的彈性下降，僵硬度增加，并引起舒張功能減退。機(jī)制三：左室壓力/容積機(jī)制t 高血壓病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，心室舒張末壓明顯升高，左室容量明顯縮小，影響了心室充盈，長(zhǎng)期存在壓力負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生舒張性心衰。t 慢性容量負(fù)荷過(guò)重或擴(kuò)張型心肌病

5、患者，左室容積明顯擴(kuò)大，心室擴(kuò)張伴左室舒張末壓一定程度的升高，但升高并不明顯，常伴發(fā)收縮性心衰，機(jī)制三t 不論收縮性還是舒張性心衰，均有左室舒張末壓的升高， 只是兩者引發(fā)的原因截然不同： 收縮性心衰是因左室收縮功能障礙，不能有效射血而使 舒張壓升高， 舒張性心衰則是舒張功能障礙引起左室舒張末壓升高， 后者升高的程度更為明顯。t 顯然，左室舒張末壓的升高將引起左房壓升高，左房衰竭，左室舒張末壓的升高將引起左房壓升高，左房衰竭， 進(jìn)而引起肺靜脈壓升高，引起肺淤血、呼吸困難、甚至心進(jìn)而引起肺靜脈壓升高，引起肺淤血、呼吸困難、甚至心 室衰竭，所以?xún)煞N不同類(lèi)型心衰引起相同臨床表現(xiàn)。室衰竭，所以?xún)煞N不同類(lèi)

6、型心衰引起相同臨床表現(xiàn)。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容t概念概念t發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制t診斷方法診斷方法t臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)t與與BNP的關(guān)系的關(guān)系 臨床診斷：1+1+1的診斷模式t 舒張性心衰的診斷模式可簡(jiǎn)單歸納為1+1+1的診斷模式: 第一個(gè)1:是指病人確有心衰的癥狀或體征， 第二個(gè)1:是患者左室射血分?jǐn)?shù)50%， 第三個(gè)1:既代表有客觀的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。 舒張性心衰的實(shí)驗(yàn)室診斷分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種。 臨床診斷：1+1+1的診斷模式 臨床診斷：E/E比值t E：指血流多普勒測(cè)定的二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙贓峰值，t E：指經(jīng)組織多普勒技術(shù)測(cè)定的二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度（m/s），能反映左室舒張?jiān)缙诔溆莘e的變化。t 正常時(shí)，

7、E值較高，幅度較大。隨著左室舒張功能障礙的加重， E值呈穩(wěn)定的進(jìn)行性下降，結(jié)果E/E比值隨左室舒張功能的下降呈穩(wěn)定性的升高。 臨床診斷：第三個(gè)1 主要內(nèi)容主要內(nèi)容t概念概念t發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制t診斷方法診斷方法t臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)t與與BNP的關(guān)系的關(guān)系癥狀與體征：與收縮性心衰幾乎相同t 舒張性心衰時(shí)左室向心性重構(gòu)的特征是“腔小壓高”。所謂“壓高”是指舒 張期，尤其是左室舒張末期壓升高，進(jìn)而引起左房和肺靜脈壓升高， 引起肺淤血，出現(xiàn)與收縮性心衰相同的“充血性心力衰竭綜合征”的各 種臨床表現(xiàn)。臨床資料表明，大約25%的急性左心衰竭系舒張性心衰引起。t 舒張性心衰進(jìn)一步發(fā)展，壓力和容積異常加劇時(shí)，將引

8、起肺動(dòng)脈高 壓，引起右室舒張期容量和壓力關(guān)系異常，導(dǎo)致舒張期右室壓力升高 ，進(jìn)而右房和腔靜脈壓升高，出現(xiàn)體循環(huán)淤血及癥狀。 癥狀與體征：臨床表現(xiàn)t 左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時(shí)，可使患者出現(xiàn)心悸、氣短、勞力性呼吸困難,甚至肺水腫。t 右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血的多種臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。t 臨床充血性心衰綜合征中，約70%由收縮性心衰引起，30%由舒張性心衰引起。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容t概念概念t發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制t診斷方法診斷方法t臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)t與與BNP的關(guān)系的關(guān)系BNP是作為激素原合成的，稱(chēng)之為是作為激素原合成的，稱(chēng)之為proBNP（B

9、NP前體）。在受到心肌細(xì)胞的刺激后（例如，心肌細(xì)前體）。在受到心肌細(xì)胞的刺激后（例如，心肌細(xì)胞拉伸），胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下裂解為無(wú)活性在蛋白酶作用下裂解為無(wú)活性的的NT-proBNP和生物活性激素和生物活性激素BNP。兩種多肽都。兩種多肽都釋放進(jìn)入血循環(huán)。釋放進(jìn)入血循環(huán)。 心臟不僅具有血液輸送功能，還是一個(gè)內(nèi)分泌腺。目前為止，已經(jīng)確認(rèn)有兩種多肽可由心臟分泌進(jìn)入血液循環(huán)。它們分別是心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）, 同屬利鈉肽家族。ANP主要是由心房分泌，而B(niǎo)NP主要由心室分泌。兩種激素的生理生化功能相互依賴(lài)。它們是平衡機(jī)體水鈉代謝和維持血壓的主要調(diào)控因子。 NT-proBNP

10、的分泌調(diào)控 來(lái)自心房，循環(huán)水平低來(lái)自心房，循環(huán)水平低 基因水平，爆發(fā)式合成基因水平，爆發(fā)式合成 心室細(xì)胞發(fā)生表型修飾并二次表達(dá)某些胎兒基因，使心心室細(xì)胞發(fā)生表型修飾并二次表達(dá)某些胎兒基因，使心室成為室成為NT-NT-proBNPproBNP重要來(lái)源，轉(zhuǎn)而導(dǎo)致血重要來(lái)源，轉(zhuǎn)而導(dǎo)致血NT-NT-proBNPproBNP水平水平顯著增高顯著增高 心室容量改變以及室壁張力的增加是影響心室容量改變以及室壁張力的增加是影響NT-NT-proproBNPBNP分泌分泌的關(guān)鍵的關(guān)鍵 心肌缺血缺氧也能刺激心肌缺血缺氧也能刺激NT-NT-proBNPproBNP的產(chǎn)生。其他因素還包的產(chǎn)生。其他因素還包括心率增快、

11、血管收縮、抗利尿作用、心肌肥厚和細(xì)胞括心率增快、血管收縮、抗利尿作用、心肌肥厚和細(xì)胞增生等增生等正常時(shí)正常時(shí)心力衰竭時(shí)心力衰竭時(shí)對(duì)心功能敏感且特異的標(biāo)志物對(duì)心功能敏感且特異的標(biāo)志物更客觀地評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)更客觀地評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后后在常規(guī)檢測(cè)條件下，在常規(guī)檢測(cè)條件下，NT-proBNP的定量結(jié)的定量結(jié)果能提供可靠，且具有良好重復(fù)性的臨床信息果能提供可靠，且具有良好重復(fù)性的臨床信息 NT-proBNP主要是由心肌壁受壓后心室應(yīng)答釋放 血中的濃度與心功能障礙的嚴(yán)重程度相關(guān) 在血液標(biāo)本中結(jié)果更穩(wěn)定病史病史排查危險(xiǎn)因素、心臟疾病、誘因排查危險(xiǎn)因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征臨

12、床癥狀和體征非特異非特異心電圖心電圖只能用于病變定位只能用于病變定位胸片胸片主觀解釋?zhuān)狈?biāo)準(zhǔn)化主觀解釋?zhuān)狈?biāo)準(zhǔn)化超聲心動(dòng)超聲心動(dòng)心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+ +客觀客觀NT-NT-proBNPproBNP客觀，定量客觀，定量, , 準(zhǔn)確準(zhǔn)確NT-proBNP：心力衰竭的唯一客觀診斷指：心力衰竭的唯一客觀診斷指標(biāo)標(biāo)按NYHA分級(jí)，不同分級(jí)的心衰患者的NT-proBNP水平組間比較P0.05。均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度加重，NT-proBNP測(cè)定值增加。激素原proBNP被細(xì)胞中內(nèi)切酶切割后，生成等量的NT-proBNP及BNP。BNP和NT-proBNP來(lái)源相同，前體都是激素原proBNP。半衰期半衰期120分鐘分鐘20分鐘分鐘Nt-proBNP檢測(cè)早期或輕檢測(cè)早期或輕度心衰更有敏感性度心衰更有敏感性穩(wěn)定性穩(wěn)定性常溫常溫72小時(shí)小時(shí)常溫常溫4小時(shí)小時(shí)送樣時(shí)間充分送樣時(shí)間充分清除清除腎臟腎臟,其余經(jīng)未知機(jī)制其余經(jīng)未知機(jī)制受體受體,中性?xún)?nèi)肽酶中性?xún)?nèi)肽酶,腎臟腎臟及可能其它途徑及可能其它途徑腎功能不全時(shí)未發(fā)現(xiàn)區(qū)別腎功能不全時(shí)未發(fā)