妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析課件

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析妊娠期肝內(nèi)膽汁(dnzh)淤積癥 陳志芳第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析流行病學(xué)(li xn bn xu)(一)v發(fā)病率為0.812.0，有明顯地域和種族差異。智利最高，約為1222，其中以印第安混血兒最高。玻利維亞(b l wi y)為9，瑞典為23 。我國(guó)上海、成都、重慶等地的發(fā)病率也有差異，從25不等。 一項(xiàng)研究 表明：克拉瑪依地區(qū)少數(shù)民族的發(fā)病率（ 14.3 ）明顯高于漢族（5.81） # 。 #克拉瑪依地區(qū)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積(yj)癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果分析。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志， 2005，8（3）：165167。 第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽

2、汁淤積癥研究剖析流行病學(xué)(li xn bn xu)(二)v孕婦年齡與ICP的關(guān)系(gun x)2025歲發(fā)病率為6.5830歲發(fā)病率為7.3930歲發(fā)病率為13.29n結(jié)論： 30歲的ICP發(fā)病率明顯增高（P40）第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析三組三組(sn z)TB IL,DBTL值比較值比較第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析三組分娩三組分娩(fnmin)情況比較情況比較 第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析ICP和正常(zhngchng)孕婦血液流變學(xué)結(jié)果比較分組 例數(shù) 全血比粘度（mpa.s） 毛細(xì)血管血漿粘度 血沉(xuchn) 高切

3、中切 低切ICP組 156 3.42 0.43 3.86 0.55 5.71 1.10 1.35 0.09 72.79 19.91正常妊娠 66 3.27 0.21 3.72 0.27 5.47 0.55 1.27 0.06 51.95 12.16ICP組高切、中切、低切、毛細(xì)血管血漿粘度和血沉顯著高于正常妊娠組（P0.005）第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析n以上研究表明，ICP孕婦的血液流變學(xué)指標(biāo)于正常孕婦相比較存在明顯的異常變化，高、中、低切、血沉及血漿(xujing)粘度均顯著升高，提示紅細(xì)胞變形能力的下降和聚集能力的增加，全血粘滯度增高，從而導(dǎo)致母嬰微循環(huán)障礙及胎盤(pán)

4、灌注能力下降，引起局部微循環(huán)障礙、胎盤(pán)功能減弱、胎兒缺氧缺血的主要原因之一。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析血流變異常ICP組、血流變正常(zhngchng)ICP組和正常(zhngchng)妊娠組凝血時(shí)間主要指標(biāo)比較 凝血時(shí)間(shjin)分組 例數(shù) PT(s) APTT(s) Fib(g/L) TT(S)血流變異常ICP 44 11.900.46 33.17 2.69 5.69 0.86 16.68 1.51血流變正常ICP 112 12.27 0.80 33.32 2.68 4.95 1.03 16.40 1.13正常妊娠組 66 12.41 0.73 33.29 2.

5、81 4.78 1.15 16.32 1.18血流變異常ICP組與血流變正常ICP組及正常妊娠組相比PT顯著縮短，F(xiàn)ib顯著升高。*馮國(guó)芳。中國(guó)婦幼保健，2005，20（8）：991993。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析nICP血流變異常組PT顯著縮短，F(xiàn)ib顯著升高，使孕婦血液呈現(xiàn)一種(y zhn)顯著高凝、易栓的狀態(tài)，形成微小血栓影響母嬰微循環(huán)障礙，血液灌注量和氧交換急劇減少，引起圍產(chǎn)不良結(jié)局。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析 ICP 的診斷(zhndun) vICP 的診斷參照1992 年Rcycs6 的標(biāo)準(zhǔn): 妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚(p f)瘙癢, 瘙

6、癢只與妊娠有關(guān), 并排除內(nèi)科疾病及皮膚病者。血清膽酸(TBA) 升高, 可超過(guò)正常值的100 倍(正常值為20umol/ L) ; 肝功能實(shí)驗(yàn)顯示轉(zhuǎn)氨酶輕、中度升高(210 倍) ; 有黃疸者, 血清總膽紅素(TBIL) 及直接膽紅素(DBIL) 升高, 但TBIL 波動(dòng)在2015810umoPL ; 無(wú)嘔吐、嚴(yán)重食欲不振乏力癥狀者所有癥狀、體征及生化異常在產(chǎn)后46 周內(nèi)恢復(fù)正常。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（一）v目的：緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，注意(zh y)胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施，以改善妊娠結(jié)局。 一般處

7、理：適當(dāng)臥床休息，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類(lèi)及能量既保肝又可提高胎兒對(duì)缺氧耐受性。定期復(fù)查肝功能、血膽酸水平,可預(yù)測(cè)分娩結(jié)局,高濃度膽酸合并肝臟生化指標(biāo)的升高提示胎兒在危險(xiǎn)中,需及時(shí)終止妊娠。 第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（二）藥物治療:能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善。n考來(lái)烯胺：能與腸道膽酸結(jié)合后形成復(fù)合物而經(jīng)糞便排出，阻斷膽酸的肝腸循環(huán)，降低膽酸濃度，減輕瘙癢癥狀，但不能改善生化參數(shù)異常及胎兒預(yù)后。用藥同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、K。n苯巴比妥：此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素P450 ，從而增加(zngji)膽汁流量，改善瘙癢

8、癥狀，但生化參數(shù)變化不明顯。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（三）n地塞米松：可誘導(dǎo)酶活性，能通過(guò)(tnggu)胎盤(pán)減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。 n熊去氧膽酸（UDCA）：可保護(hù)膽管細(xì)胞,抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒性,保護(hù)肝細(xì)胞,抑制膽汁酸誘導(dǎo)的凋亡,包括抑制線(xiàn)粒體通透性的改變,刺激肝膽管的分泌作用,降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長(zhǎng)胎齡。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（四）產(chǎn)科處理n 產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：n從孕34周開(kāi)始(kis

9、h)每周行NST試驗(yàn)， NST基線(xiàn)胎心率變異消失可作為預(yù)測(cè)ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)n必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧，B超在了解羊水量方面的價(jià)值是其它檢查不能替代的。n妊娠3334周可行羊膜腔穿刺了解羊水中膽酸濃度 、羊水性狀、胎兒成熟度，為進(jìn)一步處理提供可靠依據(jù).第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)（五）n適時(shí)終止妊娠：n孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；n無(wú)黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；n有胎盤(pán)功能(gngnng)明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。n應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，甚至死亡。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁

10、淤積癥研究剖析治療(zhlio)（六）n文獻(xiàn)觀(guān)點(diǎn)： n周前開(kāi)始監(jiān)測(cè)羊水顏色及胎兒肺成熟度，只要羊水有胎糞就應(yīng)終止妊娠；n檢查無(wú)異常的情況下于周分娩n如周后診斷則應(yīng)立即終止妊娠。n分娩方式應(yīng)根據(jù)有無(wú)妊娠合并癥及嚴(yán)重程度、胎兒監(jiān)護(hù)情況、宮頸成熟與否而定。nICP患者體內(nèi)雌激素水平相對(duì)偏高，宮頸成熟較早，故引產(chǎn)也易成功(chnggng)。n在終止妊娠前適當(dāng)補(bǔ)充維生素，能有效預(yù)防孕婦產(chǎn)后出血。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進(jìn)展（一）n肝素治療重度ICPn治療機(jī)制：n目前發(fā)現(xiàn)肝素有余種功能，其治療機(jī)制還處在研究之中。n據(jù)報(bào)道，肝素能與許多激素及細(xì)胞因子結(jié)合，起肝

11、素池作用，大劑量應(yīng)用肝素可能起調(diào)節(jié)內(nèi)分泌平衡(pnghng)的作用；n妊娠期胎盤(pán)產(chǎn)生大量的肝素酶，使內(nèi)源性肝素降解過(guò)多，引起血液高凝狀態(tài)，影響臟器及組織的血液供應(yīng)，使本來(lái)就處于相對(duì)缺血的肝臟血供更加減少，肝細(xì)胞缺血、缺氧、水腫，使毛細(xì)膽管腫脹、膽汁淤積。n低劑量肝素治療即可補(bǔ)充不足，對(duì)輕、中度患者即可起有效的治療作用，但對(duì)重度患者要求在較短時(shí)間內(nèi)快速降低膽酸，避免早產(chǎn)和死胎，所以肝素量需適當(dāng)增加。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進(jìn)展（二）n肝素治療(zhlio)方案n未分級(jí)肝素U葡萄糖ml或未分級(jí)肝素U葡萄糖ml ，靜脈滴注，小時(shí)滴完，每日一次，夜間加低

12、分子量肝素鈉U，每晚皮下注射。n補(bǔ)充鈣爾奇D片及維生素C片各g。n平均療程d。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進(jìn)展（三）n肝素治療的有效性n研究表明：肝素平均劑量U/d，平均周左右即可顯著將血清甘膽酸降至比較安全范圍，對(duì)防治醫(yī)源性和自發(fā)性早產(chǎn)有重要意義n肝素治療的安全性n U/d 劑量不引起孕婦血清指標(biāo)及血小板的明顯改變(gibin)。n未分級(jí)肝素是普通的鈉鹽，而肝素在體內(nèi)必須要與鈣離子鰲合后才起生物學(xué)活性，故與血小板競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合鈣離子，引起血小板功能障礙而出血，因補(bǔ)充了鈣劑和維生素C，避免了肝素治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的出血副作用。n肝素不通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒安全。

13、第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析中華(Zhnghu)醫(yī)學(xué)雜志。，（）：第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進(jìn)展（四）nS腺苷蛋氨酸改善妊娠結(jié)局n治療機(jī)制： uS腺苷蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺肝蛋氨酸酶的作用下產(chǎn)生的生物活性化合物，其對(duì)細(xì)胞膜磷脂的甲基化作用有利于恢復(fù)膜的流動(dòng)性及鈉泵的Na+/H+轉(zhuǎn)運(yùn)活動(dòng)。通過(guò)甲基化作用滅活兒茶酚和雌激素，從而阻止雌激素對(duì)膽汁膽鹽成分(chng fn)的不良影響，恢復(fù)Na+-K+-ATP酶活性。u通過(guò)巰基反應(yīng)促使膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)化，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒功能。u防止或減輕毒物和膽汁酸的氧自由基對(duì)肝細(xì)胞的損害，刺激膜的磷脂合成，達(dá)到退黃、降酶、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防止雌激素引起的膽汁淤積的作用。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析治療(zhlio)新進(jìn)展（五）nS腺苷蛋氨酸對(duì)妊娠結(jié)局的影響u研究表明：可以改善某些妊娠結(jié)局：如降低剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周、增加(zngji)新生兒體重。nS腺苷蛋氨酸其確切的療效和安全性上不能肯定，需要大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志。，（）：第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究剖析第