米力農(nóng)ICU201104蘇

1、海口市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 敖 雪單硝酸異山梨酯米力農(nóng)鹽酸替羅非班魯南欣康魯南力康魯南恒康 2003 2004榮獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2010國家火炬計(jì)劃項(xiàng)目. . 洋地黃毒甙類：洋地黃毒甙類：地高辛、西地蘭地高辛、西地蘭. . 非洋地黃毒甙類非洋地黃毒甙類 兒茶酚胺類兒茶酚胺類 ： 腎上腺素腎上腺素. .去甲腎上去甲腎上 腺素腺素. . 異丙腎異丙腎 上腺素上腺素. . 多巴酚丁胺、多巴胺多巴酚丁胺、多巴胺. . 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑： 氨茶堿氨茶堿 氨力農(nóng)氨力農(nóng) 米力農(nóng)米力農(nóng) 鈣增敏劑鈣增敏劑 ： 左西孟旦左西孟旦米力農(nóng)藥理作用機(jī)制米力農(nóng)藥理作用機(jī)制1 1相關(guān)指南及臨床研究相關(guān)

2、指南及臨床研究2 2用法用量及注意事項(xiàng)用法用量及注意事項(xiàng)3 3臨床優(yōu)勢小結(jié)臨床優(yōu)勢小結(jié)4 4主要內(nèi)容 商品名：魯南力康商品名：魯南力康 通用名：米力農(nóng)注射液通用名：米力農(nóng)注射液 規(guī)規(guī) 格：格：5ml5ml：5mg5mg魯南力康：米力農(nóng)不同點(diǎn)不同點(diǎn) 臨床用量臨床用量僅為氨力農(nóng)的僅為氨力農(nóng)的1/10-1/201/10-1/20 強(qiáng)心作用和血管擴(kuò)張作用強(qiáng)心作用和血管擴(kuò)張作用為為氨力農(nóng)的氨力農(nóng)的15-3015-30倍倍 米力農(nóng)不良反應(yīng)極少米力農(nóng)不良反應(yīng)極少；氨力；氨力農(nóng)：農(nóng)：15%15%血小板血小板 ，胃腸道胃腸道反應(yīng)、反應(yīng)、肝功能損害癥狀肝功能損害癥狀相同點(diǎn)相同點(diǎn) 兩者均為兩者均為第二代雙吡啶酮類第

3、二代雙吡啶酮類強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑 相似的作用機(jī)理和血液動(dòng)力相似的作用機(jī)理和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)學(xué)效應(yīng) 非甙類非甙類, ,非兒茶酚胺類非兒茶酚胺類的正性的正性肌力藥肌力藥氨力農(nóng)米力農(nóng)2000200019871987p 最早由美國最早由美國SterlingSterling公司研制開發(fā)公司研制開發(fā)p 首次在美國上市首次在美國上市p 法國賽諾非法國賽諾非- -圣德拉堡公司米力農(nóng)銷圣德拉堡公司米力農(nóng)銷售額達(dá)售額達(dá)1.81.8億歐元（約億歐元（約1818億人民幣）億人民幣）p 目前在美國等發(fā)達(dá)國家，靜脈注目前在美國等發(fā)達(dá)國家，靜脈注射米力農(nóng)已被廣泛用于改善心力射米力農(nóng)已被廣泛用于改善心力衰竭病人的心臟功能衰竭病人的心

4、臟功能 cAMPcAMP 通過以下途徑調(diào)節(jié)蛋白激酶被激活通過以下途徑調(diào)節(jié)蛋白激酶被激活u 肌膜慢鈣通道肌膜慢鈣通道(L(L型鈣通道型鈣通道) )的磷酸化的磷酸化, ,促進(jìn)促進(jìn)CaCa2+2+跨膜內(nèi)流增加跨膜內(nèi)流增加; ;使細(xì)胞膜電使細(xì)胞膜電壓依賴性壓依賴性CaCa2+2+通道呈爆發(fā)式激活中的每個(gè)單個(gè)通道開放能力增加通道呈爆發(fā)式激活中的每個(gè)單個(gè)通道開放能力增加. .u 收縮蛋白的磷酸化收縮蛋白的磷酸化, ,特別是肌鈣蛋白特別是肌鈣蛋白和肌球蛋白的磷酸化和肌球蛋白的磷酸化, ,使使肌纖維收肌纖維收縮加強(qiáng)縮加強(qiáng), ,收縮功能改善收縮功能改善u 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)有關(guān)蛋白質(zhì)的磷酸化激活有關(guān)蛋白質(zhì)的磷酸化激活

5、CaCa2+2+-ATP-ATP酶酶, ,使使肌漿網(wǎng)攝取和釋放肌漿網(wǎng)攝取和釋放CaCa2+2+增加增加, ,心肌舒張速度提高心肌舒張速度提高, ,舒張間期縮短舒張間期縮短, ,舒張功能改善舒張功能改善選擇性選擇性 PDE PDE 抑制劑抑制劑 cAMPcAMP 心肌心肌 N=17， (NYHA class III or IV)Circulation 70, No. 6, 1030-1037, 1984. 激活激活cAMPcAMP依賴性蛋白激酶依賴性蛋白激酶, ,使膜使膜CaCa2+2+泵激活泵激活, ,從而使細(xì)胞內(nèi)從而使細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+減少減少; ; 激活膜上激活膜上Na-K-ATPNa

6、-K-ATP酶酶, ,通過通過NaNa+ +- Ca- Ca2+2+交換使細(xì)胞內(nèi)交換使細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+濃度降低濃度降低. . Ca Ca2+2+通道關(guān)閉，通道關(guān)閉，促進(jìn)肌漿蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌動(dòng)蛋白和肌漿蛋促進(jìn)肌漿蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌動(dòng)蛋白和肌漿蛋 白的偶聯(lián)白的偶聯(lián)使使平滑肌松弛，血管擴(kuò)張平滑肌松弛，血管擴(kuò)張 、支氣管擴(kuò)張、氧和指數(shù)改善支氣管擴(kuò)張、氧和指數(shù)改善。外周小動(dòng)脈擴(kuò)張外周小動(dòng)脈擴(kuò)張, ,使左心室后負(fù)荷減少使左心室后負(fù)荷減少; ;肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈擴(kuò)張, ,降低了肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓。降低了肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓。外周容量血管擴(kuò)張外周容量血管擴(kuò)張, ,回心血量減少回

7、心血量減少, ,心臟前負(fù)荷降低心臟前負(fù)荷降低, ,右心功能有益影響更大。右心功能有益影響更大。cAMPcAMP 血管血管平滑肌，平滑肌，支氣管支氣管平滑肌平滑肌米力農(nóng)可顯米力農(nóng)可顯著提高患者著提高患者心指數(shù)心指數(shù)同類藥物中同類藥物中最強(qiáng)的內(nèi)乳最強(qiáng)的內(nèi)乳動(dòng)脈動(dòng)脈(IMA)(IMA)擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑Jerrold H. Levy, MD, James M. Bailey, et al. Intravenous Milrinone in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2002;73:32530米力農(nóng)對(duì)ET-1導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮血管松弛作用硝酸甘油nitroglycerin

8、 米力農(nóng)milrinone 腦鈉素BNP 奧普力農(nóng)olprinone 氯維地平clevidipine 去甲腎上腺素isoproterenolC. PIAMSOMBOON, K. A. TANAKA, F. SZLAM, T.et al. Comparison of relaxation responses to multiple vasodilators in TxA2-analog and endothelin-1-precontracted pulmonary arteries. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 714721米力農(nóng)對(duì)TAX2導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮

9、血管松弛作用奧普力農(nóng)olprinone 前列腺素E1 PGE1 米力農(nóng) milrinone 硝酸甘油 nitroglycerin 吲哚美辛indomethacin 氯維地平clevidipine 腦鈉素BNP 精氨酸 L-arginine 異丙腎上腺素isoproterenol.米力農(nóng)的藥理機(jī)制其他 利尿和保護(hù)腎功能作用利尿和保護(hù)腎功能作用 通過擴(kuò)張腎臟入球小動(dòng)脈通過擴(kuò)張腎臟入球小動(dòng)脈增加腎小球?yàn)V過率增加腎小球?yàn)V過率, ,增強(qiáng)利尿作用；增強(qiáng)利尿作用； 通過通過增強(qiáng)心功能增強(qiáng)心功能, ,增加腎臟有效循環(huán)血量增加腎臟有效循環(huán)血量, ,增強(qiáng)利尿作用增強(qiáng)利尿作用; ; 抑制了腎素抑制了腎素- -血管緊

10、張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)活性醛固酮系統(tǒng)活性, ,達(dá)到利尿作用。達(dá)到利尿作用。 對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響 抑制了腎素抑制了腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)活性醛固酮系統(tǒng)活性 減少減少TNF-TNF-，IL-6IL-6等炎癥因子和改善等炎癥因子和改善aFasaFas、sFas:sFassFas:sFas-L -L比比率等細(xì)胞凋亡因子率等細(xì)胞凋亡因子, ,使使HFHF的病理生理改變向良性循環(huán)轉(zhuǎn)化的病理生理改變向良性循環(huán)轉(zhuǎn)化。利尿和保護(hù)腎功能、改善神經(jīng)內(nèi)分泌利尿和保護(hù)腎功能、改善神經(jīng)內(nèi)分泌中國循環(huán)雜志.1993,8(3):193Circ Heart Fail. 2008

11、 May;1(1):25-33.Journal of Translational Medicine 2009, 7:67米力農(nóng)改善心肌細(xì)胞炎癥和凋亡重度心衰（重度心衰（EF:16%EF:16%，CI:1.81L/min/mCI:1.81L/min/m2 2）n=10; n=10; 米力農(nóng)：米力農(nóng)：0.25 0.25 0.5 0.5 gg/kg/min /kg/min civciv 24 h. 24 h. 檢測米力農(nóng)用藥前后的細(xì)胞檢測米力農(nóng)用藥前后的細(xì)胞凋亡因子和炎癥因子的改變。凋亡因子和炎癥因子的改變。腦鈉素水腦鈉素水平下降平下降55%55%肌紅蛋白無肌紅蛋白無明顯影響明顯影響腫瘤壞死腫瘤壞死

12、因子下降因子下降53%53%白介素白介素6 6下降下降56%56%Short term effects o milrinone on biomarkers of necrosis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure. Journal of Translational Medicine 2009, 7:67細(xì)胞凋亡抑制細(xì)胞凋亡抑制因子提高因子提高18%18%細(xì)胞凋亡因子細(xì)胞凋亡因子下降下降20%20%可溶性可溶性FasFas配體配體提高提高45%45% 該試驗(yàn)首次證實(shí)了短期應(yīng)用米力農(nóng)不會(huì)促進(jìn)心肌壞該試驗(yàn)

13、首次證實(shí)了短期應(yīng)用米力農(nóng)不會(huì)促進(jìn)心肌壞死，而且可以進(jìn)一步改善心肌炎癥因子和細(xì)胞凋亡死，而且可以進(jìn)一步改善心肌炎癥因子和細(xì)胞凋亡因子，促進(jìn)心肌細(xì)胞向好的方面發(fā)展。因子，促進(jìn)心肌細(xì)胞向好的方面發(fā)展。米力農(nóng)藥代/藥動(dòng)學(xué)特征t1/2:正常人 0.3h；心衰患者 2.3h2 min開始出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)；Tmax 5min, 2h 后逐漸恢復(fù)接近基礎(chǔ)水平,在一定范圍內(nèi),療效與給藥劑量呈依賴關(guān)系.小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（0.5ug/kg.min)擴(kuò)張外周血管逐漸增加。主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物70經(jīng)腎臟排出。兒童米力農(nóng)清除速率(CL)，清除速率常數(shù)()，分配容積(V)，均明顯高于成年人。Anest

14、h Analg 1998,86:283-9.基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)結(jié)果急性和慢性毒性試驗(yàn)證實(shí),血常規(guī)和肝腎功能,組織學(xué)檢查均無明顯影響特殊毒理試驗(yàn)結(jié)果:Ames試驗(yàn)(-). 微核試驗(yàn)(-).致畸試驗(yàn)顯示米力農(nóng)不具“母體毒性”和胚胎毒性. II期(華西),III期(阜外)臨床試驗(yàn)研究表明,國人較適應(yīng)劑量50ug/kg,對(duì)血尿常規(guī),腎功能,電解質(zhì)均無影響,個(gè)別患者出現(xiàn)一過性GPT升高,血小板下降,輕微的致心律失常.-50%-50%-40%-40%-30%-30%-20%-20%-10%-10%0%0%10%10%20%20%體循環(huán)阻力（體循環(huán)阻力（SVR)SVR)平均肺動(dòng)脈壓（平均肺動(dòng)脈壓（MPAP)MP

15、AP)肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)PCWP)平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAP)MAP)心率（心率（HR)HR)米力農(nóng)治療后客觀指標(biāo)改善情況米力農(nóng)治療后客觀指標(biāo)改善情況臨床癥狀改善，臨床癥狀改善，運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量，總效應(yīng)相當(dāng)于多巴胺，總效應(yīng)相當(dāng)于多巴胺+ +硝普鈉硝普鈉米力農(nóng)治療后客觀指標(biāo)的改善情況20-30%10-20%10-40%0-10%0-10%米力農(nóng)藥理作用優(yōu)勢 既增強(qiáng)心臟收縮又加強(qiáng)舒張功能，提高舒張期心室順應(yīng)性既增強(qiáng)心臟收縮又加強(qiáng)舒張功能，提高舒張期心室順應(yīng)性1 1強(qiáng)心但不增加心肌耗氧量強(qiáng)心但不增加心肌耗氧量2 2降低肺循環(huán)阻力和外周血管阻力，更好的非選擇性降低肺循環(huán)阻力

16、和外周血管阻力，更好的非選擇性3 3利尿、短期應(yīng)用改善心衰患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能利尿、短期應(yīng)用改善心衰患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能4 4起效迅速可靠、安全性好、兒童也具有良好耐受性起效迅速可靠、安全性好、兒童也具有良好耐受性5 5米力農(nóng)適應(yīng)癥（一）心衰合并竇房結(jié)和房室結(jié)功能障礙心衰合并竇房結(jié)和房室結(jié)功能障礙, ,存在緩慢性心律失常者存在緩慢性心律失常者 急性心肌梗塞并發(fā)泵衰竭者急性心肌梗塞并發(fā)泵衰竭者(24(24小時(shí)之后小時(shí)之后) )心衰時(shí)洋地黃過量或中毒者心衰時(shí)洋地黃過量或中毒者晚期或難治性心衰，出現(xiàn)心影明顯增大晚期或難治性心衰，出現(xiàn)心影明顯增大老年高齡患者老年高齡患者出現(xiàn)急性心功能障礙者出現(xiàn)急性心功

17、能障礙者常規(guī)強(qiáng)心常規(guī)強(qiáng)心, ,利尿利尿, ,擴(kuò)血管效果不佳的中擴(kuò)血管效果不佳的中 重度心衰重度心衰心源性休克和膿毒癥性休克出現(xiàn)心肌抑制心源性休克和膿毒癥性休克出現(xiàn)心肌抑制 慢阻肺合并肺心病心衰加重者慢阻肺合并肺心病心衰加重者右心功能不全首選右心功能不全首選 （強(qiáng)心舒張血管）目前沒有替代（強(qiáng)心舒張血管）目前沒有替代合并急性合并急性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓：心衰、瓣膜病、先心?。盒乃ァ昴げ?、先心病米力農(nóng)適應(yīng)癥（二）u低心排綜合癥（低心排綜合癥（LCOSLCOS）u肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈高壓（PHPH）u心臟術(shù)后引起的右心衰心臟術(shù)后引起的右心衰u改善移植血管痙攣改善移植血管痙攣u改善心臟原位移植患者心功能

18、改善心臟原位移植患者心功能u心臟術(shù)后的心臟抑制心臟術(shù)后的心臟抑制米力農(nóng)臨床適應(yīng)癥心衰指南米力農(nóng)臨床定位ESC急性心衰指南AHA/ACC、ESC慢性心衰指南中國慢性心衰指南200520052007正性肌力藥物反復(fù)或長期口服治療心力衰竭可增加死亡率，不推薦在慢性心衰中應(yīng)用(a類)PROMICE TEST: 、級(jí)重度心衰，平均每日口服40mg，平均6個(gè)月 急性失代償心衰，糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙是針對(duì)治療的目標(biāo)，正性肌力藥物是挽救生命的有用藥物 對(duì)最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥(a 類

19、 C級(jí))能夠改善預(yù)后的藥物:ACEI 、 受體阻滯劑、ARB能夠改善癥狀的藥物:利尿劑、地高辛、兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類、硝普鈉、二氫吡啶類鈣拮抗劑多巴酚丁胺與米力農(nóng)對(duì)D期心衰患者預(yù)后回顧性研究2002 2007年，多巴酚丁胺VS米力農(nóng):年齡(63y VS 54y);男性(86% VS 79%);安裝除顫器(57% VS 74%) 米力農(nóng)(n=54)多巴酚丁胺(n=54)Mean dose 5.42.5g/kg/minMean dose 0.40.2g/kg/min參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Eiran Z. Gorodeski, Eric C. Chu, Jennifer R. Ree

20、se, et al. Prognosis on Chronic Dobutamine or Milrinone Infusionsfor Stage D Heart Failure.Circulation Heart Fail (AHA).2009,2:320-324.米力農(nóng)安全性與多巴酚丁胺相當(dāng)校正后兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(危害比HR,0.99;95% CI, 0.5 to 1.97; P=0.98) 結(jié)論：結(jié)論：本文研究缺陷為回顧性研究，沒有將患者生活質(zhì)量列為考察因素且缺本文研究缺陷為回顧性研究，沒有將患者生活質(zhì)量列為考察因素且缺乏死亡原因數(shù)據(jù)。總之，乏死亡原因數(shù)據(jù)?？傊?，米力農(nóng)與多巴酚丁胺在米

21、力農(nóng)與多巴酚丁胺在D D期心衰患者治療過程中死期心衰患者治療過程中死亡率無明顯差異。亡率無明顯差異。用藥過程中應(yīng)從多種因素仔細(xì)考慮對(duì)兩藥進(jìn)行選擇。用藥過程中應(yīng)從多種因素仔細(xì)考慮對(duì)兩藥進(jìn)行選擇。未校正前多巴酚丁胺死亡率高于米力農(nóng)(危害比HR,1.63;95% CI, 1.06 to 2.52; P0.03)2009ACC/2009ACC/AHAAHA成人心成人心衰指南衰指南對(duì)于對(duì)于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者無論有無充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物無論有無充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、（如多巴胺、多巴酚丁胺

22、或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功能。（能。（ b b 類類 ，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：CC）多巴酚丁胺需要多巴酚丁胺需要 - -受體以發(fā)揮其正性肌力作用，而米力農(nóng)不需要。受體以發(fā)揮其正性肌力作用，而米力農(nóng)不需要。因此，對(duì)業(yè)已接受因此，對(duì)業(yè)已接受 - -受體阻滯劑維持治療的患者應(yīng)慎重考慮。而受體阻滯劑維持治療的患者應(yīng)慎重考慮。而且，且，米力農(nóng)對(duì)體循環(huán)和肺循環(huán)血管均有擴(kuò)張效應(yīng)。米力農(nóng)對(duì)體循環(huán)和肺循環(huán)血管均有擴(kuò)張效應(yīng)。20102010中國急中國急性心衰指南性心衰指南正在應(yīng)用正在應(yīng)用 受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺受體阻

23、滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺米力農(nóng)適用于低心排綜合癥，特別適用于血壓較低和血管擴(kuò)張米力農(nóng)適用于低心排綜合癥，特別適用于血壓較低和血管擴(kuò)張劑、利尿劑反應(yīng)不佳的患者。但應(yīng)注意監(jiān)測血壓和心律。劑、利尿劑反應(yīng)不佳的患者。但應(yīng)注意監(jiān)測血壓和心律。心衰指南米力農(nóng)的用藥時(shí)機(jī)米力農(nóng)利于長期采用受體阻滯劑的患者米力農(nóng)多巴胺對(duì)長期使用卡維地洛心衰患者的影響多巴酚丁胺多巴酚丁胺1520 1520 g/kg/ming/kg/min才表現(xiàn)出才表現(xiàn)出明顯的血流動(dòng)力學(xué)效明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，兩種藥物不同的應(yīng)，兩種藥物不同的血流動(dòng)力學(xué)影響證明血流動(dòng)力學(xué)影響證明對(duì)長期采用對(duì)長期采用 受體阻滯受體阻滯劑的患者采用米力農(nóng)

24、劑的患者采用米力農(nóng)治療的優(yōu)效性治療的優(yōu)效性文獻(xiàn)：文獻(xiàn)：Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects treated chronically with carvedilolInternational Journal of Cardiology 81 (2001) 141149米力農(nóng)與受體阻滯劑聯(lián)合治療晚期心衰Douglas L Jennings , Melissa L Thompson. The Annals of Pharmacotherapy. 2009 November, Volume 431.提高患者的耐受性，約88% 92%

25、的患者可以耐受二者聯(lián)合用藥。2.合用受體阻滯劑有利于米力農(nóng)的撤藥?；仡櫺匝芯浚仡櫺匝芯?，6565名晚期心衰患者名晚期心衰患者(New York Heart Association class (New York Heart Association class IV function and ejection fraction 25%)IV function and ejection fraction 25%)靜滴米力農(nóng)靜滴米力農(nóng)和和口服口服 受體阻滯劑受體阻滯劑長期聯(lián)合應(yīng)用長期聯(lián)合應(yīng)用， NYHA class IV NYHA class IV：24h24h應(yīng)應(yīng)用米力農(nóng)，用米力農(nóng)， 0.375

26、0.45 0.3750.45 g/kg/min g/kg/min ；NYHA class IIINYHA class III：引入：引入 受體阻受體阻滯劑，米力農(nóng)滯劑，米力農(nóng)12h/d12h/d，逐漸減量至停用。米力農(nóng)用藥時(shí)長，逐漸減量至停用。米力農(nóng)用藥時(shí)長7-14d7-14dTexas Heart Institute Journal,2003,30(2):109-113靜注米力農(nóng)聯(lián)合受體阻滯劑治療重癥心衰5151例患者對(duì)例患者對(duì) 受體受體阻滯劑耐受，長期阻滯劑耐受，長期隨訪證實(shí)聯(lián)用后可隨訪證實(shí)聯(lián)用后可明顯提高生存。明顯提高生存。靜注米力農(nóng)聯(lián)合受體阻滯劑治療重癥心衰患者使用米力農(nóng)后心輸出量增加

27、至少20%，51例患者成功引入-blocker，心功能級(jí)別由IV提升到-(Fig1);住院天數(shù)由450d降低至380d (6月內(nèi),降低幅度15.6%，F(xiàn)ig2)1) 米力農(nóng)與 受體阻滯劑聯(lián)合治療心衰取得良好的療效（即使在 受體阻滯劑不斷增加劑量的同時(shí)）； 2) 在增加 受體阻滯劑用量的同時(shí)成功的停用米力農(nóng)；3) 患者的功能狀態(tài)得到明顯的改善；4) 與聯(lián)合治療相關(guān)的死亡十分少見。結(jié)論靜注米力農(nóng)聯(lián)合受體阻滯劑治療重癥心衰2009 ACCF/AHA成人心力衰竭診療指南更新受體阻滯劑的應(yīng)用應(yīng)在成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物后進(jìn)行，從小劑量開始，逐漸加量。Texas Heart Insti

28、tute Journal,2003,30(2):109-113米力農(nóng)在防止小兒先心病術(shù)后低心排綜合征安全性與有效性研究（PRIMACORP trial ）北美31家醫(yī)院，多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究小兒先心病患者6歲,n=242排除標(biāo)準(zhǔn)：體重2kg，早產(chǎn)兒（1.5mg/dl)文獻(xiàn)：文獻(xiàn)：Timothy M. Hoffman, Gil Wernovsky, Andrew M. Atz, Thomas J. Kulik, David P.Circulation the journal of American Heart Association.2003;107;996-1002低劑量組：低劑

29、量組：25g/kg bolus over 25g/kg bolus over 60 min60 min， 0.25g/kg /min infusion 0.25g/kg /min infusion for 35 hours; for 35 hours; 高劑量組：高劑量組：75g/kg bolus over75g/kg bolus over 60 min 60 min，0.75g/kg/min infusion 0.75g/kg/min infusion for 35 hours; for 35 hours; 安慰劑組安慰劑組患兒術(shù)后患兒術(shù)后90min90min內(nèi)內(nèi)按按1:1:11:1:1比例

30、隨機(jī)比例隨機(jī)分配到分配到ICUICU病房內(nèi)，病房內(nèi)，分為分為3 3組組米力農(nóng)在防止小兒先心病術(shù)后低心排綜合征安全性與有效性研究（PRIMACORP trial ）術(shù)后術(shù)后36h36h內(nèi)，沒有患兒在治療中死亡。米力農(nóng)內(nèi)，沒有患兒在治療中死亡。米力農(nóng)高劑量組在降低低心排風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率方面優(yōu)于低高劑量組在降低低心排風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率方面優(yōu)于低劑量組與安慰劑組。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劑量組與安慰劑組。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。主要評(píng)價(jià)終點(diǎn)術(shù)后術(shù)后3030天的無事件生存期統(tǒng)計(jì)結(jié)果依然天的無事件生存期統(tǒng)計(jì)結(jié)果依然是米力農(nóng)高劑量組最好，與安慰劑組相是米力農(nóng)高劑量組最好，與安慰劑組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。危害比下降了比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。危害比

31、下降了48%48%48%36小時(shí)內(nèi)的收縮壓變化患兒血小板、器官功能均無患兒血小板、器官功能均無明顯影響。室性心律不齊明顯影響。室性心律不齊(n=1)(n=1)、心動(dòng)過速、心動(dòng)過速(n=1),(n=1),發(fā)發(fā)生率均較少見生率均較少見低血壓低血壓 ： 安慰劑組安慰劑組(n=1,1.2%)(n=1,1.2%)、 低劑量組低劑量組(n=1,1.3%)(n=1,1.3%)、 高劑量高劑量(n=2,2.6%)(n=2,2.6%)安全性分析結(jié) 論預(yù)防性應(yīng)用高劑量米力農(nóng)預(yù)防性應(yīng)用高劑量米力農(nóng)(75(75 g/kg bolus followed by a 0.75g/kg bolus followed by a

32、 0.75 g/kg per min infusion) g/kg per min infusion) 降低小兒先心病術(shù)后低心排綜合征降低小兒先心病術(shù)后低心排綜合征. .盡管低血壓、血小板減少、心律失常在成人中有報(bào)道，但其在小兒應(yīng)盡管低血壓、血小板減少、心律失常在成人中有報(bào)道，但其在小兒應(yīng)用過程中發(fā)生率很罕見且與米力農(nóng)關(guān)系不大。用過程中發(fā)生率很罕見且與米力農(nóng)關(guān)系不大。文獻(xiàn)：文獻(xiàn)：Timothy M. Hoffman, Gil Wernovsky, Andrew M. Atz, Thomas J. Kulik, David P.Circulation the journal of America

33、n Heart Association.2003;107;996-1002霧化吸入米力農(nóng)VS靜滴米力農(nóng)Adv Ther (2009) 26(4):462-468肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈高壓患者,n=48,n=48；隨機(jī)分為兩組；隨機(jī)分為兩組治療組：治療組：霧化吸入米力農(nóng)：霧化吸入米力農(nóng)：1mg/1mg/mLmL；6mL/h6mL/h；持續(xù)；持續(xù)4h.4h.對(duì)照組：對(duì)照組：靜滴米力農(nóng)：負(fù)荷量靜滴米力農(nóng)：負(fù)荷量5050 g/kgg/kg；0.50.5 g/kg/ming/kg/min，civciv，4h4h。觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化（mmHg）（dyns/cm3）MAP MPAPSVR

34、 PVR：與基線相比，與基線相比，P0.05,P0.05, ：與對(duì)照組相比，與對(duì)照組相比，P0.05P0.05停藥停藥停藥停藥霧化吸入米力農(nóng)VS靜滴米力農(nóng)氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2PaO2/FiO2肺內(nèi)血流肺內(nèi)血流量量Q QS S/Q/QT T(%)(%)：與基線相比，與基線相比，P0.05,P0.05, ：與對(duì)照組相比，與對(duì)照組相比，P0.05P0.05停藥停藥霧化吸入米力農(nóng)VS靜滴米力農(nóng)u兩組的兩組的CICI均明顯提高，即使停掉米力農(nóng)均明顯提高，即使停掉米力農(nóng)60min60min后；后；u兩組兩組HRHR均沒有明顯變化。均沒有明顯變化。安全性安全性 吸入組：患者均可耐受，沒有出現(xiàn)任

35、何不良反應(yīng)；吸入組：患者均可耐受，沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)； 對(duì)照組：出現(xiàn)對(duì)照組：出現(xiàn)2 2例低血壓（例低血壓（MAP60mmHgMAP60mmHg，僅持續(xù)，僅持續(xù)5min5min）Adv Ther (2009) 26(4):462-468霧化吸入米力農(nóng)VS靜滴米力農(nóng)結(jié)論：霧化吸入米力農(nóng)的主要優(yōu)勢就是對(duì)肺血管的選結(jié)論：霧化吸入米力農(nóng)的主要優(yōu)勢就是對(duì)肺血管的選擇性，從而避免一些全身不良反應(yīng)。擇性，從而避免一些全身不良反應(yīng)。米力農(nóng)對(duì)肺臟的保護(hù)作用霧化吸入米力農(nóng)可以減少熱缺血和缺血再灌注對(duì)肺臟的損害霧化吸入米力農(nóng)可以減少熱缺血和缺血再灌注對(duì)肺臟的損害肺臟抑制肺臟抑制1 1 米力農(nóng)擴(kuò)張肺血管平滑肌，使灌流

36、液迅速在肺內(nèi)均勻分布；米力農(nóng)擴(kuò)張肺血管平滑肌，使灌流液迅速在肺內(nèi)均勻分布；2 2 抑制抑制cAMPcAMP的降解，保護(hù)肺血管內(nèi)皮屏障功能；的降解，保護(hù)肺血管內(nèi)皮屏障功能；3 3 減輕肺組織脂質(zhì)過氧化；減輕肺組織脂質(zhì)過氧化；4 4 抑制炎性細(xì)胞的活性。抑制炎性細(xì)胞的活性。中國新藥雜志2007年第l6卷第2l期Transplantation Proceedings, 40, 33353338 (2008)Intensive Care Med (2009) 35:171178米力農(nóng)治療手足口病重癥的首選呼吸、循環(huán)衰竭的藥物治療呼吸、循環(huán)衰竭的藥物治療根據(jù)血壓、循環(huán)的變化選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺

37、等根據(jù)血壓、循環(huán)的變化選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。藥物。 手足口病診療指南（手足口病診療指南（20102010年版）年版） 河南省衛(wèi)生廳下發(fā)通知，要求立即將三種手足口病重癥救治必需的藥河南省衛(wèi)生廳下發(fā)通知，要求立即將三種手足口病重癥救治必需的藥品：靜脈注射用人免疫球蛋白、品：靜脈注射用人免疫球蛋白、米力農(nóng)米力農(nóng)、磷酸肌酸鈉納入新農(nóng)合報(bào)銷范、磷酸肌酸鈉納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，這將會(huì)在很大程度上減輕重癥手足口病患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。圍，這將會(huì)在很大程度上減輕重癥手足口病患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 東方今報(bào)東方今報(bào)20102010年年5 5月月5 5日?qǐng)?bào)道日?qǐng)?bào)道中國臺(tái)灣，年齡中國臺(tái)灣，年齡5 5歲以下

38、；歲以下；n=24.n=24.米力農(nóng)用量：米力農(nóng)用量：0.350.55 0.350.55 gg/kg/min /kg/min civciv 72 hr 72 hr米力農(nóng)治療腸道病毒71(EV71)導(dǎo)致的肺水腫患者基本情況患者基本情況Pediatr Pulmonol. 2005; 39:219223.白介素白介素13(pg/ml)N死亡率心率（次/min）氧飽和度（%）WBC(/mm3)米力農(nóng)組對(duì)照組Pediatr Pulmonol. 2005; 39:219223.米力農(nóng)治療腸道病毒71（EV71）導(dǎo)致的肺水腫與對(duì)照組相比，米力農(nóng)組的死亡率、心率、WBC和IL-13出現(xiàn)了顯著的下降（P10mi

39、n),繼以0.250.5g/kg/min靜脈滴注心衰指南米力農(nóng)應(yīng)用更新靜注米力農(nóng)在行心臟手術(shù)病人藥代動(dòng)力學(xué)負(fù)荷劑量：50g/kg，維持劑量：0.5 g/kg/min至血藥濃度100ng/m在患者體內(nèi)維持了穩(wěn)定的血藥濃度。米力農(nóng)臨床小劑量使用負(fù)荷量一般用半支米力農(nóng)（2.5mg），NS或GS稀釋至10cc，靜脈推注10min以上；維持劑量再用0.9%NS或5%GS稀釋至50 ml，以0.5ug/kg/min維持靜滴24h；療程5-14天，或直至心衰急性癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善為止（具體用量見下表）。在微量泵中的使用在微量泵中的使用 患者體重（kg）0.5gkg-1min（ml/h）維持滴注速率

40、 24 h 總劑量（支）302.14402.15502.17602.19702.110體重70kg，體重每增加10公斤，24h總用量增加兩支。一天最小用量20mg(4支)，最大用量為1.13mg/kg。米力農(nóng)無負(fù)荷量使用僅用0.5ug/kg/min維持靜滴L Baruch等臨床研究證明無負(fù)荷量，0.5g/kg/min維持輸注30min后，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)便明顯表現(xiàn)出來。持續(xù)輸注2h后肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,負(fù)荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟指數(shù)（CI）和米力農(nóng)的血漿濃度也與負(fù)荷量組相似。L Baruch，etal，Am Heart J， 2001 Feb ;141 (2):266-273腎功能

41、不全者調(diào)整劑量肌酐清除率ml/min /1.73m2米力農(nóng)滴速（g/kg/min） 500.43 50400.38 40300.3330200.2820100.231050.20小兒患者用法用量u嬰幼兒及兒童的負(fù)荷量：50 to 75 g/kg iv over 15 to 60 min。u低血壓風(fēng)險(xiǎn)患兒，負(fù)荷量：25 g/kg。u維持劑量：0.375 to 0.75 g/kg/min， 推薦0.5 g/kg/min。霧化吸入法用法與用量 米力農(nóng)不稀釋，米力農(nóng)不稀釋，3mg(3ml)/3mg(3ml)/次；次； 24 h 24 h內(nèi)霧化吸入內(nèi)霧化吸入3 3次，每次將藥液完全霧化為止次，每次將藥液完全霧化為止1 1 米力農(nóng)稀釋至米力農(nóng)稀釋至0.5mg/ml0.5mg/ml，霧化吸入，霧化吸入4ml4ml，后每間，后每間隔隔30min30min吸入吸入2ml2ml，至導(dǎo)氣管