第8版-內(nèi)科學(xué)-心內(nèi)科-心力衰竭-心衰

1、心力衰竭心力衰竭心力衰竭（heart failure,HF ）是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受損和體液潴留。l一、按心衰的部位一、按心衰的部位l左心衰 以肺循環(huán)淤血為特征l右心衰 以體循環(huán)淤血為表現(xiàn)l全心衰 l二、按病程二、按病程l急性心衰l慢性心衰l三、按心衰特點(diǎn)三、按心衰特點(diǎn)l收縮性 心排血量下降l舒張性 充盈障礙原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害l缺血性心肌損害 （CHD、AMI）l心肌炎和心肌病 （DCM）l心肌代謝障礙性疾病

2、（糖尿病、甲狀腺）二、心臟負(fù)荷過重二、心臟負(fù)荷過重1、壓力負(fù)荷過重、壓力負(fù)荷過重 后負(fù)荷后負(fù)荷 （高血壓（高血壓 瓣膜狹窄）瓣膜狹窄）2、容量負(fù)荷過重、容量負(fù)荷過重 前負(fù)荷前負(fù)荷 （瓣膜關(guān)閉不全（瓣膜關(guān)閉不全 返流返流 分流分流 血容量增加）血容量增加）感染：肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎感染：肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：房顫心律失常：房顫 血容量增加：鈉鹽攝入過多、靜脈液體輸入過多、血容量增加：鈉鹽攝入過多、靜脈液體輸入過多、過快過快過度體力消耗或情緒激動(dòng)過度體力消耗或情緒激動(dòng)藥物治療不當(dāng)：停用利尿藥、降壓藥藥物治療不當(dāng)：停用利尿藥、降壓藥原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。涸行呐K病變加重或并

3、發(fā)其他疾病：AMIAMII級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受根制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起 疲乏；心悸、呼吸困難或心絞痛II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀；但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，活動(dòng)后加重NYHY分級(jí)分級(jí)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺循環(huán)淤血、心排血量降低左心衰竭：肺循環(huán)淤血、心排血量降低一、癥狀一、癥狀1 1、呼吸困難：、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水

4、腫2 2、咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血3 3、乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭昏、心、乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭昏、心慌慌4 4、少尿及腎功能損害癥狀、少尿及腎功能損害癥狀二、體征二、體征1、肺部濕羅音、肺部濕羅音2、心臟：心臟擴(kuò)大、相對(duì)性二尖瓣、心臟：心臟擴(kuò)大、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所致的返流性雜音、肺動(dòng)關(guān)閉不全所致的返流性雜音、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律脈瓣第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律右心衰竭臨床表現(xiàn)右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀1、消化道癥狀 2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征 實(shí)驗(yàn)室檢查NT-proBNPcTnI 心電圖cTnI 升高，特別是同時(shí)伴有B

5、NP升高，是心衰預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子X X線檢查線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：Kerley B線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影二、超聲心動(dòng)圖二、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）50%舒張功能：E/A 1.2三、放射性核素檢查三、放射性核素檢查四、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)四、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查肺楔壓 PCWP2.5L/(min.m2)鑒別診斷鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化測(cè)定BNP水平對(duì)二者鑒別有較大的參考價(jià)值治療治療一、一般治療一、一般治療1、生活方式管理（教育、體重、飲食

6、）2、休息與活動(dòng)3、病因治療、消除誘因二、藥物治療二、藥物治療1、利尿劑2、RAAS抑制劑(ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、腎素抑制劑）3、受體拮抗劑 4、正性肌力藥 5、擴(kuò)血管藥物 6、抗心衰藥物治療進(jìn)展（rhBNP等）三、非藥物治療三、非藥物治療1、心臟再同步化治療，CRT2、左室輔助裝置，LVAD3、心臟移植 4、細(xì)胞代替治療舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療1、積極尋找并治療基礎(chǔ)病因2、降低肺靜脈壓3、受體拮抗劑4、鈣通道阻滯劑5、ACEI/ARB6、維持竇律7、禁用正性肌力藥物急性肺水腫：急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、 咳粉紅色泡沬樣痰、致缺氧時(shí)可有紫紺交感神經(jīng)興奮：交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁 心源性休克：心源性休克：血壓持續(xù)下降濕羅音、哮鳴音、濕羅音、哮鳴音、P2P2亢進(jìn)、蝶形肺門亢進(jìn)、蝶形肺門急性心力衰竭急性心力衰竭 治 療一、基本處理：一、基本處理：1、體位2、吸氧3、救治準(zhǔn)備：靜脈通道、導(dǎo)尿、監(jiān)護(hù)、血氧飽和度4、鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg5、快速利尿：20-40mg 呋塞米6、氨茶堿7、洋地黃類藥物二、血