痙攣的臨床處理策略

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科 崔顯超痙攣的臨床處理策略痙攣的臨床處理策略痙攣概述 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高的綜合征。痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的重要“陽性”體征，其可限制患者運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致功能障礙。 痙攣的表現(xiàn)表現(xiàn)有：巴賓斯基反射陽性，折刀樣反射陽性，陣攣陽性，去腦強(qiáng)直和去皮質(zhì)強(qiáng)直陽性。痙攣產(chǎn)生的機(jī)制痙攣產(chǎn)生的機(jī)制1、抑制性輸入減少2、失神經(jīng)超敏感3、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元樹突縮短或后根傳入纖維側(cè)突芽生視頻原因分析內(nèi)在原因：產(chǎn)生的機(jī)制外在因素：1、早期體位擺放不到位2、軀干肌力不平衡3、PT治療中時(shí)機(jī)不正確 這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，異?；顒?dòng)最強(qiáng)。這種體位使偏癱側(cè)骨盆后旋，患

2、側(cè)下肢外旋，同時(shí)也增也加了骶尾部，足跟外側(cè)和外踝處褥瘡的發(fā)生。 仰臥位仰臥位步行時(shí)患者低頭導(dǎo)致下肢伸肌肌張步行時(shí)患者低頭導(dǎo)致下肢伸肌肌張力增高力增高誤用所致的典型偏癱步態(tài)誤用所致的典型偏癱步態(tài)患者一味進(jìn)行患者一味進(jìn)行上肢拉力、握上肢拉力、握力訓(xùn)練，家屬力訓(xùn)練，家屬架著走等等架著走等等治療方案1、良肢位擺放（抗痙攣體位）2、軀干肌抗痙攣模式訓(xùn)練（核心肌群）3、運(yùn)動(dòng)順序4、生物反饋的應(yīng)用5、其他治療（藥物、手術(shù)、矯形器等）1、預(yù)防及對(duì)抗異常痙攣模式的發(fā)生、預(yù)防及對(duì)抗異常痙攣模式的發(fā)生2、保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)、保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)3、預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、畸形及肌萎縮、預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣

3、縮、畸形及肌萎縮4、防止壓瘡、墜積性肺炎及深靜脈血栓、防止壓瘡、墜積性肺炎及深靜脈血栓抗痙攣體位的重要性抗痙攣體位的重要性 多數(shù)研究者認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定，神多數(shù)研究者認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后可進(jìn)行?？蛇M(jìn)行。 患者病情穩(wěn)定在監(jiān)護(hù)病房就應(yīng)該進(jìn)行。康患者病情穩(wěn)定在監(jiān)護(hù)病房就應(yīng)該進(jìn)行?？祻?fù)越早，肢體功能恢復(fù)越好。復(fù)越早，肢體功能恢復(fù)越好。 有研究者認(rèn)為在入院急性期在治療的同時(shí)有研究者認(rèn)為在入院急性期在治療的同時(shí)進(jìn)行良肢位的擺放并堅(jiān)持全過程。進(jìn)行良肢位的擺放并堅(jiān)持全過程。體位擺放開始的時(shí)間體位擺放開始的時(shí)間 針對(duì)偏癱患者出現(xiàn)的上肢屈肌痙針對(duì)偏癱患者出現(xiàn)的上肢屈肌

4、痙攣模式，體位擺放使其處于伸展位；攣模式，體位擺放使其處于伸展位；下肢的伸肌痙攣模式，體位擺放使其下肢的伸肌痙攣模式，體位擺放使其處于屈曲位。處于屈曲位。要點(diǎn)要點(diǎn)上抬外展伸直 掌心向上上抬屈曲避免 外旋1、盡量減少仰臥位的時(shí)間，因其受頸緊張性、盡量減少仰臥位的時(shí)間，因其受頸緊張性反射和迷路反射的影響。反射和迷路反射的影響。 2、骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)、骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加。性增加。3、避免被子太重而壓迫偏癱足造成足尖的外、避免被子太重而壓迫偏癱足造成足尖的外旋。旋。4、避免使用過高的枕頭，頭部不要有明顯的、避免使用過高的枕頭，頭部不要有明顯的左右偏斜（可以稍

5、偏向患側(cè)左右偏斜（可以稍偏向患側(cè) ）仰臥位注意事項(xiàng)仰臥位注意事項(xiàng)向后旋轉(zhuǎn)拉出伸直 掌心向上屈髖屈膝伸髖、屈膝、背屈 此側(cè)臥位軀干應(yīng)稍稍后仰，偏癱側(cè)肩部略此側(cè)臥位軀干應(yīng)稍稍后仰，偏癱側(cè)肩部略向前伸，避免偏癱側(cè)肩部過多承受身體壓向前伸，避免偏癱側(cè)肩部過多承受身體壓力而引起疼痛；力而引起疼痛； 保持偏癱側(cè)肩胛骨前伸位時(shí)，不能直接牽保持偏癱側(cè)肩胛骨前伸位時(shí)，不能直接牽拉患側(cè)上肢，以避免對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的損傷拉患側(cè)上肢，以避免對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的損傷。伸直屈曲內(nèi)旋屈曲背屈前伸 手腕呈背伸位，防止手屈曲在枕頭邊手腕呈背伸位，防止手屈曲在枕頭邊緣緣 足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣 兩腿之間用枕頭隔開兩腿

6、之間用枕頭隔開健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，也對(duì)患側(cè)肢體有益。也對(duì)患側(cè)肢體有益。坐位姿勢(shì)坐位姿勢(shì) 坐位姿勢(shì)坐位姿勢(shì) 雙足垂直于膝下，平放在地板上，腳尖雙足垂直于膝下，平放在地板上，腳尖向前，雙足分開與肩同寬，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)向前，雙足分開與肩同寬，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均保持節(jié)、踝關(guān)節(jié)均保持9090度。患側(cè)上肢放于體度?；紓?cè)上肢放于體前，于上肢下墊一枕頭給與支撐前，于上肢下墊一枕頭給與支撐。輪椅良肢位（下肢）輪椅良肢位（下肢） 抑制異常反射性模式抑制異常反射性模式 應(yīng)用各種神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)對(duì)患側(cè)肢體出現(xiàn)的不同程度的異常反射性模式進(jìn)行抑制，可緩解痙攣。如對(duì)于腦血管意外患者出

7、現(xiàn)的痙攣，可通過Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)以及PNF技術(shù)抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，以建立正確的姿勢(shì)模式和功能活動(dòng)模式。反射抑制性模式反射抑制性模式 （RIP）軀干抗痙攣模式軀干抗痙攣模式 針對(duì)抑制異常運(yùn)動(dòng)和異常的姿勢(shì)反射而設(shè)計(jì)的針對(duì)抑制異常運(yùn)動(dòng)和異常的姿勢(shì)反射而設(shè)計(jì)的一些運(yùn)動(dòng)模式一些運(yùn)動(dòng)模式Bobath反射抑制性模式反射抑制性模式 肩的抗痙攣模式肩的抗痙攣模式Bobath反射抑制性模式手的抗痙攣模式手的抗痙攣模式Bobath反射抑制性模式Bobath關(guān)鍵點(diǎn)的控制關(guān)鍵點(diǎn)的控制 軀干軀干 胸骨柄中下段，胸骨柄中下段，主要控制軀干的張力主要控制軀干的張力 軀干伸展，軀干伸展，使全身伸肌占優(yōu)勢(shì)，成

8、為抑制全身性屈曲使全身伸肌占優(yōu)勢(shì)，成為抑制全身性屈曲模式的方法模式的方法 軀干旋轉(zhuǎn)軀干旋轉(zhuǎn), 可以破壞全身性屈曲、伸展模式?？梢云茐娜硇郧?、伸展模式。 Bobath 通過改變異通過改變異常模式中的常模式中的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)來改變整個(gè)來改變整個(gè)異常模式異常模式關(guān)鍵點(diǎn)的控制關(guān)鍵點(diǎn)的控制a、b控制中部（胸骨）關(guān)鍵點(diǎn)控制中部（胸骨）關(guān)鍵點(diǎn) c 控制上肢遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)控制上肢遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)Bobath肌電生物反饋肌電生物反饋 肌電生物反饋可減少靜止時(shí)肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動(dòng)牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。軀干肌多媒體生物反饋1 健側(cè)肌肉放松

9、訓(xùn)練2 患側(cè)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)順序一般情況下：近端遠(yuǎn)端近心端遠(yuǎn)心端先粗大后精細(xì)其他治療其他治療 (1) 巴氯芬巴氯芬 ( Baclofen ) ：一種肌肉松弛劑，脊髓內(nèi)突觸傳遞強(qiáng)有力的阻滯劑，同時(shí)作用于單突觸和多突觸反射而達(dá)到緩解痙攣的目的。該藥對(duì)脊髓性痙攣有效，對(duì)腦損傷痙攣幾乎無效。應(yīng)用時(shí)從小劑量開始，每次5 10mg，每日2次，每3日增加5mg，直到痙攣緩解為止，通常每日最大量可達(dá)80mg。局部注射治療局部注射治療 主要用于緩解靶肌肉或小肌群痙攣。這種方法使藥物集中在關(guān)鍵肌肉，減少了全身副作用。(1) 肌肉注射肌肉注射：目前最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素 (botulinum to

10、xin A, BTXA ) 是一種較強(qiáng)的肌肉松弛劑，肌肉注射后在局部肌肉內(nèi)彌散，與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放，從而緩解肌肉的痙攣。(2) 鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射：常用巴氯芬。對(duì)常規(guī)口服藥物反應(yīng)不良或不能耐受的患者，或其他物理療法如電刺激等不起作用的難治性痙攣，以及嚴(yán)重痙攣伴劇烈疼痛的患者可考慮鞘內(nèi)注射，所需劑量僅為口服用藥的1%。(3) 神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯：應(yīng)用酒精，酚或局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，所產(chǎn)生的影響持續(xù)時(shí)間長。手術(shù)治療手術(shù)治療當(dāng)痙攣不能用藥物和其他方法緩解時(shí)，可考慮用手術(shù)治療。通過破壞神經(jīng)通路某些部分，而達(dá)到緩解痙攣的目的。包括神經(jīng)切斷、高選擇性脊神經(jīng)根切斷、脊髓部分切斷、肌腱切斷或肌腱延長。矯形器的應(yīng)用矯形器的應(yīng)用 可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。如用于內(nèi)收肌痙攣的外展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器，用于足下垂內(nèi)外翻的踝足矯形器等。其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能防止攣縮，應(yīng)