手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序

1、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┦中g(shù)權(quán)限管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手 術(shù)分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用管理辦法、我院手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)和管理制度等相關(guān)規(guī) 定，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：(一) 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次。(二) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1. 對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成 80%者,視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合 格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。2. 預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類 完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：(1) 符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必 須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；(2) 在參與高一級(jí)別手

2、術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)3例；(3) 承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；(4) 承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)較大醫(yī)療過錯(cuò)或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn))。3. 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低期手術(shù)操作權(quán)限:(1) 達(dá)不到操作許可必須條件的；(2) 對(duì)操作者實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥 的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；(3) 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4) 在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%;(5) 離職者、退休未被返聘人員予取消手術(shù)權(quán)限。二、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序(一) 手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)

3、，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì) 準(zhǔn)入審批表，資質(zhì)發(fā)生變動(dòng)的醫(yī)師，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì) 再授權(quán)審批表。(二) 科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍(所稱“手術(shù)范圍”，系指國(guó)家衛(wèi)計(jì)委行政部門對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)，見：我院手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)和管理制度)進(jìn)行梳理、討論，結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管 理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。各手術(shù)科室制定新年度各 級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍，提交醫(yī)務(wù)科；(二)醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過；(三) 申請(qǐng)更高一級(jí)手術(shù)權(quán)限的各級(jí)醫(yī)師，首先需符合 申請(qǐng)高一級(jí)

4、手術(shù)權(quán)限的資歷，在上級(jí)醫(yī)師開展該項(xiàng)手術(shù)時(shí)擔(dān) 當(dāng)手術(shù)一助三例，后在上級(jí)醫(yī)師臨床指導(dǎo)下（上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任 該項(xiàng)手術(shù)一或二助），自己能熟練主刀完成該項(xiàng)手術(shù)三例， 經(jīng)指導(dǎo)老師，科主任確認(rèn)，院手術(shù)級(jí)別管理委員會(huì)（醫(yī)院質(zhì) 量與安全管理委員會(huì)）審核后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。（四）科主任組織科內(nèi)專家小組、上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)其技 術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，填寫科室意見，提交醫(yī)務(wù)科；（五）醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感科等相關(guān)專業(yè)），結(jié)合科室意見，對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者，提交醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、

5、術(shù) 前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無(wú)菌操作等方面，提出已經(jīng)同 意開展手術(shù)級(jí)別和種類、已經(jīng)開展手術(shù)級(jí)別和種類。（六）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室 及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（七）對(duì)取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組 織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組 織專家（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感 科等相關(guān)專業(yè)），對(duì)其技術(shù)能力進(jìn)行理論及技能的綜合考核 評(píng)估后，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別，有醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量 與安全管理委員會(huì)討論通過；（八）特殊情況下的審批標(biāo)準(zhǔn)1、因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師，可在降級(jí)半年后申 請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)；2、外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議

6、邀請(qǐng)外院專家 指導(dǎo)下進(jìn)行；3、擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新 業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，由科室成立手 術(shù)專家組方可實(shí)施。（九）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（十）醫(yī)務(wù)科備案。（一）特殊情況的處理1、急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以 超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)盡可能與上級(jí) 醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后指導(dǎo)并盡快參加手術(shù)。2、由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，若由 較低資質(zhì)醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān) 任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù) 的資質(zhì)準(zhǔn)入。3、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、介

7、入室 相關(guān)介入手術(shù)和內(nèi)腔鏡操作應(yīng)參照獲得資質(zhì)準(zhǔn)入后方可施 行，并按本審批程序進(jìn)行審批。三、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人 員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn) 行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室 和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù) 資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資 質(zhì)降級(jí)處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻 醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)院每二年調(diào)整一次手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每年對(duì)手術(shù) 醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定一次。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及 時(shí)送交麻醉科。（三）報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)， 應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果 由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并 立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)