病態(tài)竇房結(jié)綜合征

1、1慢快綜合征慢快綜合征 VS VS 快慢綜合征快慢綜合征襄陽市中心醫(yī)院北區(qū)心內(nèi)科襄陽市中心醫(yī)院北區(qū)心內(nèi)科 內(nèi)容提要內(nèi)容提要病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)介病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)介慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征與快慢綜合征治療策略23SANSAN細(xì)胞組成和特點(diǎn)細(xì)胞組成和特點(diǎn)P P細(xì)胞細(xì)胞 T T細(xì)胞細(xì)胞名名 稱稱 起搏細(xì)胞起搏細(xì)胞 移行細(xì)胞移行細(xì)胞位位 置置 SANSAN中央中央 邊緣邊緣纖纖 維維 較少較少 較多較多功功 能能 發(fā)放沖動(dòng)發(fā)放沖動(dòng) 傳遞沖動(dòng)傳遞沖動(dòng)病病 變變 自律性降低、喪失自律性降低、喪失 傳出阻滯傳出阻滯ECG ECG 竇緩、竇靜

2、止竇緩、竇靜止 竇房阻滯竇房阻滯4SANSAN的血液供應(yīng)的血液供應(yīng)nSANSAN內(nèi)小動(dòng)脈分布面積，內(nèi)小動(dòng)脈分布面積，8 8倍于心房壁小動(dòng)脈，血供豐倍于心房壁小動(dòng)脈，血供豐富富 nSANSAN動(dòng)脈動(dòng)脈60%60%起源于起源于RCARCA，40%40%起源于起源于LCXLCXn下壁下壁MIMI伴急性竇緩，提示伴急性竇緩，提示RCARCA阻塞，阻塞，SANSAN動(dòng)脈是右冠的動(dòng)脈是右冠的第第1 1分支，表明梗塞位置高，面積大分支，表明梗塞位置高，面積大n前側(cè)壁前側(cè)壁MIMI伴急性竇緩，表明伴急性竇緩，表明LCXLCX近端有阻塞近端有阻塞5 單純單純SANSAN病變（病變（A A型）型） 慢慢- -快綜

3、合征（快綜合征（B B型）型） 雙結(jié)病變雙結(jié)病變 （C C型）型）SSSSSS類型類型6SSS-SSS-類型類型n單純單純SANSAN病變（病變（A A型）型） （1 1）嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過緩，）嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過緩，HRHR 50bpm50bpm， 尤其是尤其是 40bpm 2.0s 2.0s 7SSS-SSS-類型類型n慢慢- -快綜合征（快綜合征（B B型）型）（1 1）在上述各種）在上述各種過緩型心律失常的基礎(chǔ)上過緩型心律失常的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列心律失，出現(xiàn)下列心律失常之一：常之一： 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫 陣發(fā)性房撲陣發(fā)性房撲 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室性

4、心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（2 2）快速型心律失常：快速型心律失常：當(dāng)陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作終止時(shí)，在恢當(dāng)陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作終止時(shí)，在恢復(fù)竇性心律之前，復(fù)竇性心律之前，出現(xiàn)長(zhǎng)間歇出現(xiàn)長(zhǎng)間歇（3 3）慢性房顫之前，有明確竇性心動(dòng)過緩史）慢性房顫之前，有明確竇性心動(dòng)過緩史8SSS-SSS-類型類型n雙結(jié)病變（雙結(jié)病變（C C型）型）（1 1）交界逸搏間期）交界逸搏間期2.0s2.0s；（2 2）交界心律）交界心律 35bpm 35bpm；（3 3）交界心律伴）交界心律伴AVBAVB；（4 4）房顫心室率）房顫心室率404050bpm(50bpm(除外藥物影響除外藥物影響) )（5 5）阿托品靜脈注射）

5、阿托品靜脈注射2mg2mg后，交界逸搏頻率后，交界逸搏頻率50bpm50bpm；（6 6）文氏點(diǎn)）文氏點(diǎn)90bpm90bpm。（7 7）出現(xiàn)室性逸搏心律，頻率）出現(xiàn)室性逸搏心律，頻率25bpm25bpm91011950ms950ms3=2850msp-p間隔均為間隔均為950ms，長(zhǎng)間歇為短周期的，長(zhǎng)間歇為短周期的3倍，為倍，為2850ms，提示提示SAB為為型型12竇性靜止長(zhǎng)達(dá)竇性靜止長(zhǎng)達(dá)24sec慢快綜合征慢快綜合征 VS VS 快慢綜合征快慢綜合征早在上個(gè)世紀(jì)六、七十年代早在上個(gè)世紀(jì)六、七十年代Ferrer MI Ferrer MI 和和Kaplan BM Kaplan BM 等在描述病

6、態(tài)竇房結(jié)綜合征等在描述病態(tài)竇房結(jié)綜合征( sick sinus syndrome)( sick sinus syndrome)時(shí)時(shí), , 就命名了兩個(gè)亞型就命名了兩個(gè)亞型, , 一種是慢快綜合征一種是慢快綜合征( ( bradycardia-tachycardia syndrome) , bradycardia-tachycardia syndrome) , 另一種為快另一種為快慢綜合征慢綜合征( tachycardia - bradycardia syndrome)( tachycardia - bradycardia syndrome)；而國(guó)內(nèi)的教科書和心電圖學(xué)在病態(tài)竇房結(jié)的章節(jié)中只而國(guó)內(nèi)

7、的教科書和心電圖學(xué)在病態(tài)竇房結(jié)的章節(jié)中只描述了慢快綜合征這一亞型；描述了慢快綜合征這一亞型； 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)19981998年郭繼鴻教授首次臨床報(bào)道。年郭繼鴻教授首次臨床報(bào)道。慢快綜合征：定義慢快綜合征：定義n慢快綜合征慢快綜合征：病竇綜合征的一種類型。臨床上又稱為：病竇綜合征的一種類型。臨床上又稱為“緩速綜合征（緩速綜合征（slow-fast syndromeslow-fast syndrome）”，主要表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為在竇性心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律為在竇性心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房顫失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房

8、顫。 Circulation 1973；47：635-641 慢快綜合征：心電表現(xiàn)慢快綜合征：心電表現(xiàn) 為連續(xù)記錄的為連續(xù)記錄的BTS BTS 心電圖心電圖, ,開始為顯著的竇性心動(dòng)過緩開始為顯著的竇性心動(dòng)過緩( (第第2 2 個(gè)個(gè)QRS QRS 波波) ) 及及交界性逸搏交界性逸搏( (第第3 3 個(gè)個(gè)QRS QRS 波波) ,) ,之后為快心室率房顫。之后為快心室率房顫。慢快綜合征：臨床表現(xiàn)慢快綜合征：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)除心動(dòng)過緩引起重要臟器供血不足外；也與快速心律失常(陣發(fā)性房顫) 有關(guān)；暈厥的發(fā)生常在快速性心律失常之后, 多發(fā)生于有心臟器質(zhì)性疾病老年人；癥狀個(gè)體差異大，其取決于心動(dòng)過緩的

9、程度、房顫時(shí)的心室率、房顫持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心功能及患者的耐受性等。慢快綜合征：預(yù)后慢快綜合征：預(yù)后根據(jù)緩慢心律及快速房性心律失常的嚴(yán)重程度，病情的進(jìn)展不同；BTS常逐漸進(jìn)展為持續(xù)性房顫；持續(xù)性房顫最后常進(jìn)展為慢室率房顫?？炻C合征：定義快慢綜合征：定義快慢綜合征快慢綜合征：具體表現(xiàn)為在快速性心律失常（主要是房顫）突然終止后在恢復(fù)竇性心律出現(xiàn)之前有一段長(zhǎng)間歇，即竇性停搏，患者可以出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑朦甚至?xí)炟拾Y狀?？啥x為原發(fā)性房性快速性心律失常（Primary Atrial Tachyarrhythmias）和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙（Secondary Sick Sinus Dysfunction）

10、。Am J Cardiol 1973;31:497-508 慢快綜合征存在嚴(yán)重和持續(xù)性的竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動(dòng)性；快慢綜合征在無房顫發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動(dòng)性。 慢快綜合征慢快綜合征 VS VS 快慢綜合征快慢綜合征: :定義區(qū)別定義區(qū)別快慢綜合征：病因及臨床表現(xiàn)快慢綜合征：病因及臨床表現(xiàn)快慢綜合征患者常無器質(zhì)性心臟病, 又無病竇的表現(xiàn), 冠脈常為正常；平時(shí)EKG常表現(xiàn)為正常, 均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)；在快速性心動(dòng)過速終止時(shí), 常出現(xiàn)嚴(yán)重的

11、竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常；可引起急性腦缺血發(fā)作, 臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征、甚至猝死；多發(fā)生于年輕人。快慢綜合征：發(fā)生機(jī)制快慢綜合征：發(fā)生機(jī)制心房肌局部釋放乙酰膽堿增多；快速心房率對(duì)竇房結(jié)細(xì)胞自律性的直接抑制；快速心室率導(dǎo)致竇房結(jié)動(dòng)脈供血不足；心房有效不應(yīng)期縮短、喪失頻率適應(yīng)性的電重構(gòu)過程延伸到竇房結(jié)影響其傳導(dǎo)性和自律性。 快慢綜合征心電圖特征快慢綜合征心電圖特征動(dòng)態(tài)心電圖顯示：陣發(fā)性房顫發(fā)作終止后均出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過3 秒的竇性停搏, 有時(shí)伴交界性逸搏。 缺乏病竇的基本診斷，但有各種主動(dòng)的房性快速性心律失常，主要是頻發(fā)房早、短陣房撲和陣發(fā)性房顫。心律失常發(fā)生前常為正常竇

12、性心律，而在各種快速心律失常發(fā)生終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制。 即原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。體表心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)如下體表心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)如下: : 無房顫發(fā)作時(shí), 有間歇性的竇性心動(dòng)過緩, 部分有明顯竇性心動(dòng)過緩( 低于50bpm), 所有病例均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù); 存在穩(wěn)定的竇性心律期間, 竇房結(jié)變時(shí)功能正常, 即運(yùn)動(dòng)后的心率可增快到90 100bpm 以上; 平時(shí)心電圖多見頻發(fā)房性早搏, 短陣房性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng); 病程早期的房顫多為陣發(fā)性和短陣性, 房顫發(fā)生于正常竇性心律( 正常的P- P 間期)和在房顫終止造成的長(zhǎng)間歇之后; 竇性停搏

13、均出現(xiàn)在房顫發(fā)作中止后, 時(shí)間不等, 與房顫持續(xù)時(shí)間無關(guān); 對(duì)抗心律失常藥物敏感, 低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩和使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重。快慢綜合征：預(yù)后快慢綜合征：預(yù)后為繼發(fā)性，預(yù)后根據(jù)房顫發(fā)生的時(shí)間；若房顫持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)且加以糾正，竇房結(jié)功能可恢復(fù)正常；據(jù)報(bào)道：陣發(fā)房顫時(shí)間超過1年，SSS發(fā)生率為20 ；超過2年，發(fā)生率大于55；無心臟電生理檢查，很難確定是否存在病竇。慢快綜合征慢快綜合征 VS VS 快慢綜合征快慢綜合征BTSBTS是是SSSSSS的一個(gè)亞型的一個(gè)亞型, , 主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏動(dòng)過緩和竇性停搏, , 同時(shí)伴有各種房性快速性心同時(shí)

14、伴有各種房性快速性心律失常律失常, , 一般定義為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼一般定義為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常發(fā)性房性快速性心律失常; ; TBS TBS則缺乏則缺乏SSSSSS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本診斷標(biāo)準(zhǔn), ,平時(shí)不伴有癥狀平時(shí)不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏, , 但有各種主動(dòng)性的但有各種主動(dòng)性的房性快速性心律失常房性快速性心律失常, , 心律失常終止后出現(xiàn)一過心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制性的竇房結(jié)功能抑制, , 可以定義為原發(fā)性房性快可以定義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。前者

15、明顯比后者多見前者明顯比后者多見, , 臨床上易混淆臨床上易混淆, ,但治療和預(yù)但治療和預(yù)后有明顯差異后有明顯差異, , 正確識(shí)別二者的差異有著重要臨正確識(shí)別二者的差異有著重要臨床意義。床意義。2627竇緩竇緩44bpm 竇靜止竇靜止6.1sec 交界逸搏交界逸搏 短陣短陣AFL 停搏停搏5sec伴近似暈厥伴近似暈厥 *BTS2829BTS：AF終止后終止后 竇靜止竇靜止4sec3031AF自動(dòng)終止后停搏自動(dòng)終止后停搏4.88sec3233 內(nèi)容提要內(nèi)容提要慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征治療策略慢快綜合征治療策略1、根據(jù)起搏器植

16、入指南：起搏治療；2、對(duì)快速的房性心律失常：抗心律失常藥物治療；3、如房性心律失常藥物治療無效：射頻消融BTSBTS：心動(dòng)過速心動(dòng)過速( (房顫房顫) )：處理處理分為藥物治療和非藥物治療：分為藥物治療和非藥物治療：1 1 、藥物治療、藥物治療 包括房顫的復(fù)律及預(yù)防房顫的抗心律失常治療。對(duì)于慢- 快綜合征患者房顫的復(fù)律需謹(jǐn)慎,或在預(yù)防性臨時(shí)起搏下進(jìn)行,否則在復(fù)律時(shí)出現(xiàn)過長(zhǎng)的間歇而造成意外,應(yīng)首先詳細(xì)詢問病史,必要的體檢及輔助檢查,服藥期間密切觀察和心電監(jiān)測(cè)。預(yù)防房顫的抗心律失常藥物治療常引起或加重心動(dòng)過緩,在慢- 快綜合征患者不主張常規(guī)應(yīng)用,如必須應(yīng)用可減少劑量。BTSBTS：心動(dòng)過速心動(dòng)過速

17、( (房顫房顫) )：處理處理分為藥物藥物治療和非藥物非藥物治療：2 2 、非藥物治療：、非藥物治療：起搏、導(dǎo)管消融BTSBTS：心動(dòng)過速心動(dòng)過速( (房顫房顫) )：處理處理分為藥物治療和非藥物治療：分為藥物治療和非藥物治療：2 2 、非藥物治療：導(dǎo)管消融、非藥物治療：導(dǎo)管消融應(yīng)在起搏治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行！應(yīng)在起搏治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行！慢快綜合征治療策略慢快綜合征治療策略n由“慢”引發(fā)“快”，植入心臟起搏器進(jìn)行節(jié)律控制是關(guān)鍵；n通過設(shè)置合適的低限頻率預(yù)防房顫發(fā)生；n心房選擇部位起搏可以更好地達(dá)到縮短心房激動(dòng)時(shí)間和均勻心房激動(dòng)的目的；n心臟起搏器的監(jiān)測(cè)功能可以幫助醫(yī)生更好地了解患者的心律狀況；n心臟起搏器的房顫干預(yù)功能可以預(yù)防陣發(fā)性房顫的發(fā)生。快慢綜合征：治療策略快慢綜合征：治療策略由“快”引發(fā)“慢”，射頻消融根治房顫是關(guān)鍵；導(dǎo)管消融術(shù)后需關(guān)注、評(píng)估心動(dòng)過緩及竇房結(jié)功能；消融術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)：評(píng)估房顫復(fù)發(fā)，特別是無癥狀性房顫的復(fù)發(fā)；心動(dòng)過緩的情況。房顫消顫術(shù)后次日：EKG：竇性心律TBS14秒消融術(shù)前：消融術(shù)前：TBSTBSTBSTBS：心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩：處理處理 導(dǎo)管消融后：如在隨訪期間仍有癥狀性心動(dòng)過緩，需進(jìn)