甲狀腺疾病實驗室檢查及臨床意義

1、甲狀腺疾病實驗室檢查及臨床意義 甲狀腺概述甲狀腺疾病實驗室檢查甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測定TSH測定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測定甲狀腺球蛋白（Tg）測定內 容 甲狀腺解剖及組織學 甲狀腺激素的合成、儲存、釋放，轉運，代謝，調控 甲狀腺功能的生理變化甲狀腺概述 人體內最大的具有特異性內分泌功能的人體內最大的具有特異性內分泌功能的器官。蝶型，重器官。蝶型，重10-30g10-30g，每側葉，每側葉2.5-2.5-4cm(4cm(長長) )* *1.5-2cm(1.5-2cm(寬寬) )* *1-1.5cm(1-1.5cm(厚厚) )。 血供豐富，血流速約

2、血供豐富，血流速約5ml/g/min5ml/g/min。甲亢。甲亢時腺體血流明顯增加，在腺體下極表面時腺體血流明顯增加，在腺體下極表面聞及雜音，甚至觸及震顫。聞及雜音，甚至觸及震顫。 主要由甲狀腺濾泡構成，濾泡內含膠質。主要由甲狀腺濾泡構成，濾泡內含膠質。濾泡細胞合成甲狀腺球蛋白濾泡細胞合成甲狀腺球蛋白(Tg),(Tg),并排并排入濾泡腔。入濾泡腔。T T4 4和和T T3 3在細胞膠質面的在細胞膠質面的TgTg上上合成。甲狀腺合成。甲狀腺濾泡旁細胞分泌降鈣素濾泡旁細胞分泌降鈣素。甲狀腺解剖和組織學甲狀腺激素碘碘酪氨酸（酪氨酸（Tyr）生物活性很大程度上取決于碘原子位置，T3效力是T4的3-8

3、倍，反T3是無活性的代謝產(chǎn)物。I I- -酪氨酸（酪氨酸（Tyr）MIT+DITDIT+DIT腺泡腔貯存貯存合成合成釋放釋放活化活化MIT：一碘酪氨酸 DIT：二碘酪氨酸 TG：甲狀腺球蛋白攝取攝取甲狀腺激素合成、貯存、釋放T4與T3釋放入血之后，以兩種形式在血液中運輸， 一種是與血漿蛋白結合（99%） 另一種則呈游離狀態(tài) 兩者之間互相轉化，維持動態(tài)平衡三種主要甲狀腺激素轉運蛋白：甲狀腺素結合球蛋白（TBG，運載循環(huán)中甲狀腺激素的70%）甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA)白蛋白甲狀腺激素的轉運T3與20%的T4在肝內降解，和葡萄糖醛酸或硫酸結合后，經(jīng)膽汁排入小腸，在小腸內重吸收極少，絕大部分被小

4、腸液進一步分解，隨糞便排出。其余80%的T4在外周組織脫碘酶（5脫碘酶或5脫碘酶）作用下，生成T3（占45%）與rT3（占55% ，95以上rT3來自T4在外周的脫碘作用）。甲狀腺激素的代謝T4的代謝清除率為每天10%，血漿t1/2為7天（若患者幾天不能經(jīng)口服藥暫停給藥不會造成損害），故L-T4補充時可每天服藥1次，治療2-4周后復查。T4血藥濃度易通過血清FT4和TSH水平檢測。T3的血漿t1/2為1天。rT3的血漿t1/2為0.2天。T3和rT3的快速清除主要其與甲狀腺結合蛋白的親和力較低 經(jīng)典下丘腦-垂體-甲狀腺軸 垂體和外周的脫碘酶調節(jié)T4、T3的作用 甲狀腺本身對激素合成的自我調節(jié)：

5、以適應碘攝取波動于50ug-數(shù)mg時仍保持正常的甲狀腺激素分泌。機體對碘攝取不足的主要適應機制是優(yōu)先合成T3而不是T4 TSH受體的自身抗體對甲狀腺功能的刺激或抑制甲狀腺功能的調控下丘腦下丘腦 TRH垂體垂體 TSH甲狀腺甲狀腺 T3、T4下丘腦腺垂體甲狀腺軸(一).妊娠期甲狀腺功能 孕期第一階段：雌激素影響使 TBG使TT3、TT4的，結構與TSH相似的HCG升高導致游離T3、T4輕度升高，TSH輕度下降。 孕期第二、三階段：母體血容量，胎盤中的型脫碘酶對T3、T4的滅活，導致T4需求增加，母體GFR,加大對碘化物的排泄，加上胎兒所需的碘由母體提供，在低碘地區(qū)可致T4、TSH升高和甲狀腺腫。

6、甲狀腺功能的生理改變TBGTBG濃度從孕濃度從孕6 610 10 周開始增加周開始增加, ,在孕在孕202024 24 周達到平臺周達到平臺, ,并持續(xù)妊娠的全過程并持續(xù)妊娠的全過程由于由于TBGTBG濃度的增加濃度的增加, ,血清總血清總T4 (TT4) T4 (TT4) 、總、總T3 (TT3) T3 (TT3) 的濃度增加的濃度增加妊娠期母體血清妊娠期母體血清TSH TSH 水平在妊娠早期最低水平在妊娠早期最低, ,妊娠中期以后逐漸回升妊娠中期以后逐漸回升妊娠期妊娠期FT4FT4高峰出現(xiàn)在高峰出現(xiàn)在8 812 12 周周, ,較基值增加較基值增加10%10%15% ,15% ,然后下降然

7、后下降,20 ,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平(二)胎兒甲狀腺功能第11周胎兒下丘腦、垂體產(chǎn)生TRH、TSH，甲狀腺開始攝碘第18-20周胎兒甲狀腺開始分泌甲狀腺激素。第26周胎兒甲狀腺功能完整建立。出生前血清T4(妊娠第3540周達峰)，F(xiàn)T4，血清TSH(妊娠第2428周達峰)，但T3維持低水平，因胎盤型脫碘酶，T4轉換為rT3。由胎兒甲狀腺和外周組織產(chǎn)生的T3十分有限。胎兒發(fā)育所需的T3都是依靠型脫碘酶在組織局部使T4轉換為T3而提供的。 (三)新生兒甲狀腺功能新生兒為適應宮外環(huán)境，出生后環(huán)境溫度降低，TSH，30min48h達峰值，一周后恢復。T4、T3受TSH刺激,數(shù)小時內升

8、高，12天達高峰，12周下降，4周后降到成人水平。(四)老年人甲狀腺功能一般FT4在正常范圍內，TSH稍低，T3水平下降(T4轉換率降低)，T3/T4趨于降低。 甲狀腺疾病是臨床常見病和多發(fā)病。 甲狀腺疾病可按甲狀腺功能情況分為二大類。甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退 甲狀腺疾病根據(jù)其病變性質可分為四大類。1）單純性甲狀腺腫2）甲狀腺炎3）甲狀腺腫瘤4）甲狀腺發(fā)育異常甲狀腺疾病2010年中國首次十城市社區(qū)居民的甲狀腺疾病流行病學調查來源：2010年滕衛(wèi)平教授等10城市流行病學調查結果甲狀腺疾病 全國性流調的結果，我國現(xiàn)有至少9000萬甲減患者、1000萬甲亢患者、1000萬甲癌患者和2億甲狀腺結節(jié)

9、患者（3億甲狀腺疾病患者） 整體治療率不足5% 全社會重視甲狀腺疾病、共同增強甲狀腺健康意識，學習疾病防治知識甲狀腺周 2007年9月，甲狀腺國際聯(lián)盟建立 “世界甲狀腺日”，選定5月25日為“世界甲狀腺日”。 2009年由國際甲狀腺聯(lián)盟發(fā)起的，每年5月25日所在的周，為“國際甲狀腺知識宣傳周”，又稱甲狀腺周（International Thyroid Awareness Week） 旨在提高公眾對于甲狀腺疾病的知曉率，從而提高和改善甲狀腺疾病的就診率和治療率。 2017年-第九屆國際甲狀腺疾病防治宣傳周 主題為“其實不怪你，查查甲狀腺”甲狀腺指南2006年AACE/ACE甲狀腺結節(jié)管理指南，2

10、010、2016年更新2007年中華醫(yī)學會內分泌學分會中國甲狀腺疾病診治指南2009年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌指南， 2015年更新2011年ATA妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷與治療指南，2017年更新妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診治指南2012年中華醫(yī)學會甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2012年中華醫(yī)學會妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南2016年ATA甲亢和其他病因導致的甲狀腺毒癥診治指南2017中華醫(yī)學會內分泌學分會成人甲狀腺功能減退癥診治指南甲狀腺概述甲狀腺疾病實驗室檢查甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測定TSH測定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TR

11、Ab）測定甲狀腺球蛋白（Tg）測定內 容血清甲狀腺激素測定血清甲狀腺激素測定TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3和和FTFT4 4甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺, 80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉化而來。TT3、TT4、FT3和FT4循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結合 甲狀腺素結合球蛋白（TBG） 6075% 甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10% 游離T4（FT4）僅約0.02%循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結合 游離T3(FT3）約0.3%TT3、TT4、FT3和FT4 結合型甲狀腺激

12、素是激素的貯存和運輸形式 游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分 l直接反映甲狀腺功能狀態(tài)l不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3 （TT3）為結合型與游離型之和。主要反映結合型激素，受TBG影響很大。TT3、TT4、FT3和FT4正常成人血清 TT4水平為64154 nmol/L（512 g/dl） TT3為1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） （不同實驗室及試劑盒略有差異）正常成人血清 FT4為925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3為2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） （不同方法及實驗室差異較大）T4、 T3標準值游離激素

13、估計值 目前大多數(shù)臨床實驗室測定FT4和FT3所采用方法(免疫測定或指數(shù)法)并非直接測定游離激素 測定結果仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的影響 稱為“游離激素估計值”更為合適即FT4E和FT3E蛋白質濃度高時 FT4E過高估計FT4蛋白質濃度低時 FT4E過低估計FT4 甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢 TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早 TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復發(fā)診斷更敏感 T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減 TT4在甲減診斷中起關鍵作用 TT4降低更明顯，早期TT3可正常 注意：許多嚴重的全身性疾病可有TT3

14、降低，并非甲減TT4、TT3 反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3 測定結果，對TT4的影響較大l 使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥 某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）l 使TBG降低而導致TT4和TT3測定結果假性降低的因素： 低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥 多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素、利福平等） 有上述情況時應測定游離甲狀腺激素 影響TT4、TT3的因素血清FT4和FT3測定敏感性和特異性較好穩(wěn)定性較差 ，且目前檢測方法尚不精確。受疾病及藥物等因素影響l

15、疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、 內源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等l 藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英鈉、利福平等 FT4如結果有疑問可參考總激素測定值或用其他方法重測影響FT4、FT3的因素FT4，F(xiàn)T3測定一定優(yōu)于TT4、TT3測定嗎？ 目前常規(guī)使用的間接測定法(免疫測定法)與最精準的直接檢測法比較，血清FT4、FT3的結果發(fā)現(xiàn)存在不一致性，有時免疫測定法的偏倚甚至達到40 而血清T4、T3測定結果在血清甲狀腺素結合蛋白沒有變化時相當穩(wěn)定。 用現(xiàn)有的檢測方法，在有些情況FT4、FT3并不一定比T4、T3水平更能真實地反映甲狀腺功能的狀態(tài)。 當FT4、FT3

16、測定可能出現(xiàn)偏倚時，需要測定T4、T3水平。血清血清TSHTSH測定測定TSH測定方法 建議選擇第三代以上的建議選擇第三代以上的TSHTSH測定方法測定方法RMARMA免疫放射分析,ICMA,ICMA免疫化學發(fā)光,TRIFA,TRIFA時間分辨免疫熒光分析法 TSH測定較FT3和FT4更為敏感血清TSH測定值的變化先于FT3和FT4 TSH測定的重要性A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4，F(xiàn)T4FT4水平與水平與TSHTSH濃度的成對數(shù)濃度的成對數(shù)/ /線性負線性負相關，即相關，即FT4FT4微小變化可引起血清微

17、小變化可引起血清TSHTSH顯著變化，甲功顯著變化，甲功異常時異常時TSHTSH異常更早。異常更早。TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L95%嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未達成共識）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關注TSH正常值參考范圍的調整及變化TSH正常值TSH測定的臨床應用 甲狀腺疾病的篩選：敏感，穩(wěn)定，TSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病只有TSH才能查出輕度（亞臨床）甲狀腺功能紊亂（TSH異常但FT4正常）人群調查報告發(fā)現(xiàn)亞臨床甲

18、減和甲亢分別占10%和2% 監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L （老年人）TSH測定的臨床應用 監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療基于雙風險評估的DTC患者術后TSH抑制治療TSH測定的臨床應用 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.0210mIU/L)并聯(lián)合應用FT4/TT4測定。 中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應大于10mIU/L（負反饋）若TSH正?；蜉p度增高，應疑及中樞性甲減。TSH測定

19、的臨床應用 不適當TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高者需考慮本病但首先要排除結合蛋白異常和測定技術問題間接反映甲狀腺功能，測定結果受垂體功能影響糖皮質激素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放生長抑素抑制TRH的分泌TSH測定的不足血甲狀腺激素與促甲狀腺激素的“非平衡期”在病理狀態(tài)下，TSH未能完全反映甲狀腺功能，甲狀腺激素和TSH的反饋需要一個過渡時間來重新適應、重新調節(jié)。在這段時期，血FT3、FT4和TSH濃度出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，F(xiàn)T3、FT4已正常，但TSH仍升高或降低的現(xiàn)象（滯后效應）TSH測定的不足甲狀腺疾病治療中（甲亢采用甲狀腺疾病治療中（甲亢采用ATDATD治療

20、期或甲減治療期或甲減L-T4L-T4治療期），治療期），TSHTSH水平變水平變化遲于化遲于FT4FT4水平變化。水平變化。TSHoma or TH resistance中樞甲減中樞甲減NTI原發(fā)甲減原發(fā)甲減甲亢甲亢甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定TPOAbTPOAb、TgAbTgAb和和TRAbTRAb國際推薦的命名 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TSH受體抗體（TRAb）甲狀腺抗體測定的標準化 主張采用MRC國際參考試劑 甲狀腺自身抗體抗體甲狀腺自身抗體抗體TPOAb 甲狀腺過氧化物酶（TPO）是一種僅在甲狀腺細胞表達的跨膜蛋白 TPOAb是一組針對

21、不同抗原決定簇的多克隆抗體 TPO是甲狀腺微粒體抗原的主要成分，TPOAb是甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的活性成分 可能對甲狀腺細胞有細胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關診斷自身免疫性甲狀腺疾病自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素Downs(唐氏）綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素TPOAb測定的臨床應用 一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體 認為TgAb對甲狀腺無損傷作用 Tg和TgAb均高度異質性，測定方法的標準化困難

22、 測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進，敏感性顯著增高。TgAb (甲狀腺球蛋白抗體)自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性在分化型甲狀腺癌(DTC)患者，TgAb測定主要用作血清Tg測定的輔助檢查血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數(shù)方法所進行Tg測定，進行Tg測定的每一份血清標本均應同時測定TgAbTgAb測定的臨床應用廣義的廣義的TRAbTRAb至少有三大類：至少有三大類：TSHTSH受體抗體（狹義受體抗體（狹義TRAbTRAb） 也稱也稱TSHTSH結合抑制免疫球蛋白（結合抑制免疫球蛋白（TBII) TBII) 。TRAbTRAb陽性提示存

23、在針對陽性提示存在針對TSHTSH受受體的自身抗體，體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSHTSH刺激抗體（刺激抗體（TSAb)TSAb) 具有刺激具有刺激TSHTSH受體、引起甲亢的功能，是受體、引起甲亢的功能，是GravesGraves病的致病性抗體。病的致病性抗體。TSHTSH刺激阻斷抗體刺激阻斷抗體 （TSBAb)TSBAb) 具有占據(jù)具有占據(jù)TSHTSH受體、阻斷受體、阻斷TSHTSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可

24、以出現(xiàn)個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb交替出現(xiàn)的交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。甲亢與甲減的交替變化。TRAb (TSH受體抗體)測定TRAb(指TBII)采用放射受體分析法(RRA)，為目前 大多數(shù)臨床實驗室常規(guī)檢測的項目。測定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作一般來說，存在高滴度TRAb的患者TSAb也陽性。TRAb測定方法有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。（新診斷的GD患者80%96%TRAb陽性）對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)有一定意義，抗體陽性者預測復

25、發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預測意義不大。 對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢的可能性。TRAb測定的臨床應用甲狀腺自身抗體在各類人群中的陽性比率 TRAbTPOAbTGAbGraves 病90 %70 80 %20 30 %自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺譎D）10 20 %80 90 %70 80 %非自身免疫性甲狀腺疾病Rare20 %up to 20 %健康人群Very rare rarerare甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白測定由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高與以下三個因素有關： l 甲狀腺腫l 甲狀腺

26、組織炎癥和損傷l TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激甲狀腺球蛋白（Tg）血清Tg正常參考范圍當TSH正常時，1g甲狀腺組織穩(wěn)定釋放1ug/L Tg入血 TSH0.1時， 1g甲狀腺組織穩(wěn)定釋放0.5ug/L Tg入血非腫瘤性疾病甲狀腺腫大多數(shù)甲亢狀態(tài)時Tg升高甲狀腺物理損傷，如手術繼發(fā)、細針抽吸等評估甲狀腺炎的活動性，如亞急性甲狀腺炎（炎癥活動期血清Tg水平增高）診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥（Tg不增高）血清Tg測定的臨床應用分化型甲狀腺癌（DTC）人體內Tg只來自于甲狀腺濾泡上皮細胞或濾泡上皮來源的腫瘤細胞。由于血清Tg測定對甲狀腺疾病病因診斷缺乏特異性價值，目前臨床上多用于監(jiān)測

27、分化型甲狀腺癌術后的復發(fā)和轉移。其監(jiān)測價值的高低與甲狀腺組織剩余的多少密切相關。當體內完全無甲狀腺組織殘留時，監(jiān)測價值最大。血清Tg測定的臨床應用血清Tg測定的臨床應用 DTC患者接受甲狀腺近全部切除和放射碘治療后，血清Tg應當不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復發(fā)。 反之，當體內存在大量的甲狀腺組織時，血清Tg的監(jiān)測價值就大大降低，這時血清Tg的水平可能更反映的是甲狀腺組織的大小。血清Tg測定的臨床應用當一個甲狀腺結節(jié)患者術前出現(xiàn)血清Tg輕度升高不一定表示存在著甲狀腺癌腫，而術后血清Tg不低，不一定表示癌腫復發(fā)或轉移。要結合臨床，特別是甲狀腺的情況進行綜合的分析。血清Tg水平還受到血清TgAb水平的影響，在評價分化型甲狀腺癌時，需要同時測定血清TgAb水平如TgAb陽性，Tg測定結果往往不可靠。非甲狀腺疾病住院患者的甲狀腺功能試驗 嚴重疾病患者常有甲狀腺試驗異常，但一般沒有甲狀腺本身功能異常。 常用“非甲狀腺疾病(nonthyroid illness, NTI)”、“甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）”、低T3綜合征”這些術語來描述。非甲狀腺疾病住院患者的甲狀腺功能試驗 由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致，這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖