2015病理生理 腎功能衰竭

1、1 Renal Failure 21.患者，男，40歲2.“發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫兩月伴尿量減少”入院3.實驗室檢查：24小時尿蛋白定量15g，血白蛋白16g/L，血膽固醇11mmol/L,血肌酐200umol/L，尿量500ml/d34 急性腎衰的概念？不同原因引起的急性腎衰的特征？ 急性腎小管壞死的主要病因和急性腎衰的發(fā)病機制？ 急性腎小管壞死所致急性腎衰的主要機能代謝變化和臨床表現(xiàn)？ 非少尿型急性腎衰的概念？ 慢性腎衰的發(fā)展過程、發(fā)病機制及機能代謝變化？5 腎功能衰竭概念、分類 尿毒癥的概念和了解尿毒癥功能代謝變化、發(fā)病機制 急性腎衰、慢性腎衰與尿毒癥的防治原則678腎小管球囊壁毛細血管叢囊腔腎

2、小腎小球球9每個腎臟由每個腎臟由100100萬個腎單位組成萬個腎單位組成原尿和終尿：原尿和終尿：血液流經(jīng)腎小球時，血漿被過濾到腎小球囊腔形成原尿；原尿流經(jīng)腎小管和集合管時，經(jīng)重吸收、分泌和排泄作用下形成終尿。原尿：150L / 天（無大分子蛋白，其它成分與血漿基本相同）終尿：1.5L / 天腎單位腎單位腎小球腎小球腎小管腎小管血管叢血管叢血小囊血小囊10內(nèi)分泌功能 排泄功能調(diào)節(jié)功能 滅活PTH和胃泌素 前列腺素 促紅細胞生成素 腎素1- 羥化酶 (VitD3 1,25（OH）2VitD3)11 Renal insufficiency定義： 當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥

3、物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征，這種臨床綜合征稱為腎功能不全 腎功能衰竭renal falure： 是腎功能不全的晚期階段12 腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率(GFR)降低 腎血流量減少：BP80mmHg或腎血管收縮 腎小球有效濾過壓降低 腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓-（囊內(nèi)壓+血漿膠體滲透壓） 腎小球濾過面積減少13 腎小球濾過膜通透性的改變 腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞 基底膜 腎小囊臟層上皮細胞（足細胞）通透性：與濾過膜的結(jié)構(gòu)和電荷屏障有關(guān) 14 腎小管功能障礙 近曲小管：重吸收、排泄功能 髓袢：腎髓質(zhì)高滲環(huán)境受破壞，原

4、尿濃縮障礙 遠曲小管：導(dǎo)致鈉鉀代謝障礙和酸堿平衡紊亂15 腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎素分泌增多 腎素分泌受腎內(nèi)入球小動脈處的牽張感受器、致密斑細胞、交感神經(jīng)三方面調(diào)節(jié) 血管緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 腎素 轉(zhuǎn)化酶 促進血管收縮 醛固酮分泌增加 腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)功能障礙16 前列腺素合成不足：PGE2、PGI2 1.作用于平滑肌，增加細胞內(nèi)cAMP濃度，抑制結(jié)合鈣轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x鈣，從而抑制平滑肌收縮，使血管擴張；抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺 2.抑制抗利尿激素對集合管的作用，減少集合管對水的重吸收，促進水的排泄；通過cAMP抑制近曲小管對鈉的重吸收，促進鈉的排出 促紅細胞生成素合成減少

5、 1,25(OH)2-D3減少17 促進小腸對鈣磷的吸收 在動員骨鈣和使骨鹽沉積方面起重要作用18 是一組以短期內(nèi)腎小球濾過率迅速下降為特點的臨床綜合征 臨床表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥 常伴有少尿（400ml/d），但也可以無少尿的表現(xiàn)19 AKI的定義：不超過3個月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，包括血、尿、組織檢查或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物異常 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48h內(nèi)突然降低，至少2次血肌酐升高的絕對值0.3mg/dl;或血肌酐較前一次升高50%;或持續(xù)6h以上尿量0.5ml/(kg.h)20 是較常見的臨床重、危、急癥 見于臨床各科疾病，尤其見于外

6、科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科疾病，在監(jiān)護病房中高達30%。 大多數(shù)是可逆的，死亡率高達50 70%21 患者，男性，65歲 “發(fā)現(xiàn)尿量減少一天”就診 實驗室檢查：B超：雙腎積水，血肌酐409umol/L，尿常規(guī)(-)22腎前性:又稱為功能性腎功能衰竭腎實質(zhì)性:又稱器質(zhì)性腎功能衰竭 1. 腎小球/腎間質(zhì)和腎血管疾病 2. 急性腎小管壞死（acute tubular necrosis,ATN):包括腎缺血和再灌注損傷;腎中毒腎后性:又稱腎后性氮質(zhì)血癥232425腎血流動力學(xué)異常：腎血流動力學(xué)異常：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮源性收縮因子(如內(nèi)皮素,ET)分泌增多，血管

7、內(nèi)皮源性舒張因子(如一氧化氮,NO)釋放減少腎內(nèi)舒血管物質(zhì)(PDI2、PGE2)合成減少，縮血管物質(zhì)(TXA2)產(chǎn)生過多腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹: ATP含量明顯下降， Na+-K+-ATP酶活力下降，使細胞內(nèi)Na+、Cl-濃度上升， K+濃度下降，細胞腫脹26休克 創(chuàng)傷 腎中毒腎皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)腎單位入球小動脈對CA敏感性高交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血兒茶酚胺 (CA) 體體 內(nèi)內(nèi) 兒兒 茶茶 酚酚 胺胺 增增 加加27腎血流動力學(xué)異常：腎血流動力學(xué)異常：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮源性收縮因子(如內(nèi)皮素,ET)分泌增多，血管內(nèi)皮源性舒張因子(如一氧化氮

8、,NO)釋放減少腎內(nèi)舒血管物質(zhì)(PDI2、PGE2)合成減少，縮血管物質(zhì)(TXA2)產(chǎn)生過多腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹: ATP含量明顯下降， Na+-K+-ATP酶活力下降，使細胞內(nèi)Na+、Cl-濃度上升， K+濃度下降，細胞腫脹28近球細胞腎素分近球細胞腎素分泌泌交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎缺血與腎毒物腎缺血與腎毒物近曲小管、髓袢損傷致近曲小管、髓袢損傷致NaNa+ +重吸收重吸收遠曲小管液遠曲小管液NaNa+ + 刺激致密斑刺激致密斑血管緊張素血管緊張素II II 腎小動脈收縮腎小動脈收縮 RBF & GFRRBF & GFR入球小動脈管壁入球小動脈管壁

9、張力張力腎灌注壓腎灌注壓 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活29腎血流動力學(xué)異常：腎血流動力學(xué)異常：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮源性收縮因子(如內(nèi)皮素,ET)分泌增多，血管內(nèi)皮源性舒張因子(如一氧化氮,NO)釋放減少腎內(nèi)舒血管物質(zhì)(PDI2、PGE2)合成減少，縮血管物質(zhì)(TXA2)產(chǎn)生過多腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹: ATP含量明顯下降， Na+-K+-ATP酶活力下降，使細胞內(nèi)Na+、Cl-濃度上升， K+濃度下降，細胞腫脹30腎小管損傷腎小管損傷 腎小管阻塞 原尿回漏 管-球反饋過強，造 成腎血流及腎小球 濾過率進一步下降31腎缺血腎

10、毒物腎缺血腎毒物急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片溶血與擠壓綜合征溶血與擠壓綜合征Hb、Mb管型形成管型形成藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積腎小管阻塞腎小管阻塞原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞證據(jù)：尿中存在管型腎小管阻塞證據(jù)：尿中存在管型32 腎缺血或腎中毒腎缺血或腎中毒 腎血管收縮腎血管收縮 腎小管損傷腎小管損傷腎小球超濾腎小球超濾 腎血流腎血流 腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管液腎小管液系數(shù)（系數(shù)（kf） 反漏間質(zhì)反漏間質(zhì) 驅(qū)趕腎小球濾液作用驅(qū)趕腎小球濾液作用 腎小球濾過率腎小球濾過率 少尿少尿 33腎小球濾過系數(shù)降低腎小球濾過

11、率=濾過系數(shù)（Kf）*有效濾過壓Kf代表腎小球的通透能力，與濾過膜的面積及其通透性的狀態(tài)有關(guān)34一一. .少尿型急性腎衰少尿型急性腎衰少尿期少尿期 尿液變化：少尿或無尿尿液變化：少尿或無尿; ;低比重尿低比重尿; ;尿鈉高尿鈉高; ;血尿血尿/ /蛋白尿蛋白尿/ /管型尿管型尿水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥移行期移行期尿量大于400ml/d，提示腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生35 ARFARF時水鈉潴留的原因及危害時水鈉潴留的原因及危害 腎臟排水減少腎臟排水減少 體內(nèi)分解代謝增強，內(nèi)生水增多體內(nèi)分解代謝增強，內(nèi)生水增多 發(fā)病初期未嚴(yán)格限制水的攝入發(fā)病初期未嚴(yán)格

12、限制水的攝入水鈉潴留水鈉潴留 鈉泵功能障礙鈉泵功能障礙 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥 CNSCNS功能紊亂功能紊亂細胞外滲透壓降低細胞外滲透壓降低 細胞水腫細胞水腫 36一一. .少尿型急性腎衰少尿型急性腎衰少尿期少尿期 尿液變化：少尿或無尿尿液變化：少尿或無尿; ;低比重尿低比重尿; ; 尿鈉高尿鈉高; ;血尿血尿/ /蛋白尿蛋白尿/ /管型尿管型尿水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（二）移行期（二）移行期 尿量大于400ml/d，提示腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生37GFRGFR 尿量尿量 尿尿K K+ +排出排出 腎小管功能受損腎小管功能受損 K K+ +分

13、泌分泌 組織分解代謝增強組織分解代謝增強 K K+ +溢出溢出 酸中毒酸中毒 H H+ +-K-K+ +交換增強交換增強 K K+ +從胞內(nèi)向胞外轉(zhuǎn)移從胞內(nèi)向胞外轉(zhuǎn)移ATPATP 鈉泵功能障礙鈉泵功能障礙 細胞外細胞外K K+ +不能及時入胞不能及時入胞高鉀血癥高鉀血癥 肌無力和心傳導(dǎo)異常，室顫和心跳驟停肌無力和心傳導(dǎo)異常，室顫和心跳驟停 ARFARF時高鉀血癥產(chǎn)生的原因及危害時高鉀血癥產(chǎn)生的原因及危害38一一. .少尿型急性腎衰少尿型急性腎衰少尿期少尿期 尿液變化：少尿或無尿尿液變化：少尿或無尿; ;低比重尿低比重尿; ;尿鈉高尿鈉高; ;血尿血尿/ /蛋白尿蛋白尿/ /管型尿管型尿水中毒水

14、中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（二）移行期（二）移行期 尿量大于400ml/d，提示腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生39 原因原因 GFRGFR ，酸性代謝產(chǎn)物排出障礙，酸性代謝產(chǎn)物排出障礙 高分解代謝狀態(tài)使酸性代謝產(chǎn)物明顯增多高分解代謝狀態(tài)使酸性代謝產(chǎn)物明顯增多 腎小管排酸保堿功能障礙（泌腎小管排酸保堿功能障礙（泌H H+ +、NHNH4 4+ +；重吸收；重吸收HCOHCO3 3- -） 危害危害 心肌收縮力減弱，心輸出量心肌收縮力減弱，心輸出量 ，腎血液灌流進一步減少，腎血液灌流進一步減少 外周血管對外周血管對CACA的反應(yīng)性的反應(yīng)性 ，血管擴張，血壓下降，腎缺血

15、加重，血管擴張，血壓下降，腎缺血加重 H H+ +-K-K+ +交換加強，促進高鉀血癥的發(fā)生交換加強，促進高鉀血癥的發(fā)生 ARFARF時代謝性酸中毒原因及危害時代謝性酸中毒原因及危害40一一. .少尿型急性腎衰少尿型急性腎衰少尿期少尿期 尿液變化：少尿或無尿尿液變化：少尿或無尿; ;低比重尿低比重尿; ;尿鈉高尿鈉高; ;血尿血尿/ /蛋白尿蛋白尿/ /管型尿管型尿水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥: :血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著升高血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著升高移行期移行期 尿量大于400ml/d，提示腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生41多

16、尿期多尿期 尿量可達尿量可達3000 3000 50005000毫升毫升/ /天，持續(xù)天，持續(xù)1212周周腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)正常腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)正常腎小管上皮細胞開始再生修復(fù)，但是新生的腎小管上皮細胞功能尚腎小管上皮細胞開始再生修復(fù)，但是新生的腎小管上皮細胞功能尚不成熟不成熟腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除少尿期中潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球大量濾出，滲透性少尿期中潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球大量濾出，滲透性利尿有關(guān)。利尿有關(guān)。 此期嚴(yán)重并發(fā)癥為感染和電解質(zhì)紊亂。此期嚴(yán)重并發(fā)癥為感染和電解質(zhì)紊亂?；謴?fù)

17、期恢復(fù)期42尿量每日尿量每日400ml400ml以上，甚至以上，甚至1000200010002000腎小管部分功能還存在，以尿濃縮功能障礙為主腎小管部分功能還存在，以尿濃縮功能障礙為主GFRGFR減少足以引起氮質(zhì)血癥減少足以引起氮質(zhì)血癥高鉀血癥少見高鉀血癥少見少尿型與非少尿型可以互相轉(zhuǎn)化少尿型與非少尿型可以互相轉(zhuǎn)化43積極治療原發(fā)病或控制致病因素積極治療原發(fā)病或控制致病因素糾正內(nèi)環(huán)境紊亂糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 1. 1.糾正水和電解質(zhì)紊亂糾正水和電解質(zhì)紊亂 2. 2.處理高鉀血癥：限制含鉀豐富的食物及藥物；靜注葡萄糖和胰島處理高鉀血癥：限制含鉀豐富的食物及藥物；靜注葡萄糖和胰島素，促進細胞外鉀進入細胞

18、內(nèi)；緩慢靜注葡萄糖酸鈣，對抗高鉀血素，促進細胞外鉀進入細胞內(nèi)；緩慢靜注葡萄糖酸鈣，對抗高鉀血癥的心臟毒性作用；應(yīng)用鈉型陽離子交換樹脂，使鈉和鉀在腸內(nèi)交癥的心臟毒性作用；應(yīng)用鈉型陽離子交換樹脂，使鈉和鉀在腸內(nèi)交換；嚴(yán)重高鉀血癥時，應(yīng)用透析療法換；嚴(yán)重高鉀血癥時，應(yīng)用透析療法 3. 3.糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 4. 4.控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 5. 5.透析治療透析治療 444546474849抗感染和營養(yǎng)支持抗感染和營養(yǎng)支持1.1.每日所需要能量為每公斤體重每日所需要能量為每公斤體重147KJ(35kcal),147KJ(35kcal),主要由碳水化合物和主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)脂

19、肪供應(yīng)2.2.蛋白質(zhì)的攝入量限制為蛋白質(zhì)的攝入量限制為0.8g/(kg.d)0.8g/(kg.d)3.3.盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量4.4.不能口服的患者靜脈營養(yǎng)補充必需氨基酸和葡萄糖不能口服的患者靜脈營養(yǎng)補充必需氨基酸和葡萄糖針對發(fā)生機制用藥：自由基清除劑；針對發(fā)生機制用藥：自由基清除劑；RAASRAAS阻斷劑；鈣通道阻斷劑；阻斷劑；鈣通道阻斷劑；能量合劑；膜穩(wěn)定劑等能量合劑；膜穩(wěn)定劑等50各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，

20、并伴有全身各系統(tǒng)癥狀51 腎臟損害（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，伴或不伴有腎小球濾過率（GFR）下降，腎臟損害是指下列兩種情況之一 異常的病理改變； 出現(xiàn)腎臟損害的標(biāo)志，包括血或尿成分的異常，以及影像學(xué)檢查的異常。 GFR 0.7 mg/dL = -1.209男性 血清肌酐 0.7 mg/dL = -0.411 血清肌酐 0.7 mg/dL = -1.20956 發(fā)達國家:1.糖尿病腎病(USA:40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.囊性腎病變(如PKD)6.其它: 缺血性腎病 發(fā)展中國家: 1.慢性腎炎2.糖尿病腎病或高血壓腎損害

21、3.間質(zhì)性腎炎 4.多囊腎5.狼瘡性腎炎6.其它 . 57 腎儲備功能降低期（代償期）：當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr ）30%，無臨床癥狀，但是在感染和水鈉鉀負荷突然增加時會出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂 腎功能不全期：Ccr在25%30%，可出現(xiàn)多尿、夜尿、輕度氮質(zhì)血癥和貧血 腎功能衰竭期： Ccr在20%25%，臨床表現(xiàn)明顯 尿毒癥期： Ccr小于20%，多系統(tǒng)功能障礙 Ccr=尿中肌酐濃度*每分鐘尿量/血漿肌酐濃度58CRF的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)無癥無癥狀期狀期內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%尿毒癥尿毒癥腎功能衰竭腎功能衰竭腎功能不全腎功能不全腎儲

22、備功能腎儲備功能25507510059 原發(fā)病的作用 1.炎癥反應(yīng)：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等 2.缺血：腎小動脈硬化癥等 3.免疫反應(yīng)：膜性腎病、SLE等 4.尿路梗阻 5.大分子沉積：淀粉樣變等60 繼發(fā)性進行性腎小球硬化 健存腎單位血流動力學(xué)的改變： 健存腎單位假說：1960年，Bricker提出 矯往失衡學(xué)說：1972年，Bricker提出 三高學(xué)說 系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多 腎小管-間質(zhì)損傷：1.慢性炎癥；2.慢性缺氧；3.腎小管高代謝 其他：蛋白尿、高血壓、高脂血癥、尿毒癥毒素、營養(yǎng)不良和高血糖61健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說 腎臟實質(zhì)疾病 腎單位數(shù)量下降 健存腎單位代償性

23、增大 健存腎單位減少 增加工作量 腎衰竭62 慢性腎臟疾患慢性腎臟疾患 腎單位腎單位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 腎排磷腎排磷 腎排磷腎排磷 酸中毒酸中毒 腎排磷腎排磷 血磷血磷、血鈣、血鈣 血磷血磷 腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷 PTH 血鈣血鈣 （健存腎單位）（健存腎單位） 血磷、血磷、 血鈣血鈣 溶骨溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 632020世紀(jì)世紀(jì)8080年代由年代由BrennerBrenner提出提出 5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個腎單位三高現(xiàn)象三高學(xué)說 高濾過腎小球濾過率增高 高灌注血漿流量增高 高壓力毛細血管跨膜壓增高 腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因64

24、 腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質(zhì)增生腎小球肥大，繼而硬化 腎小球內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，血栓而硬化 腎小球通透性增加，蛋白尿增加而損傷腎小管間質(zhì)65 腎缺血或腎中毒腎缺血或腎中毒 腎血管收縮腎血管收縮 腎小管損傷腎小管損傷腎小球超濾腎小球超濾 腎血流腎血流 腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管液腎小管液系數(shù)（系數(shù)（kf） 反漏間質(zhì)反漏間質(zhì) 驅(qū)趕腎小球濾液作用驅(qū)趕腎小球濾液作用 腎小球濾過率腎小球濾過率 少尿少尿 66（一）尿的變化 尿量的變化：夜尿、多尿、少尿 尿滲透壓的變化：低滲尿、等滲尿 尿液成分的變化：蛋白尿、血尿、管型尿（二）氮質(zhì)血癥:CRF時,由于GFR下降導(dǎo)致含氮的代謝終產(chǎn)物

25、在體內(nèi)蓄積,進而引起血中非蛋白氮含量增高,稱為氮質(zhì)血癥 血漿尿素氮 血漿肌酐 血漿尿酸氮67（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 水鈉代謝障礙 攝水不足或失水過多時，由于腎對尿濃縮功能障礙，易致血容量降低和脫水；當(dāng)攝水過多，導(dǎo)致水腫和水中毒 鉀代謝障礙 低鉀血癥；高鉀血癥 鎂代謝障礙 高鎂血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、血管擴張等等 鈣磷代謝障礙 低鈣高磷 代謝性酸中毒68（四）腎性骨營養(yǎng)不良 高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲旁亢 維生素D3活化障礙 酸中毒 鋁積聚（五）腎性高血壓 鈉水儲留 腎素分泌增多 腎性降壓物質(zhì)生成減少（六）出血傾向（七）腎性貧血69 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 1,25-(OH)2Vit

26、D3 GFR 腸鈣吸收腸鈣吸收 排磷排磷 低鈣血癥低鈣血癥 高磷血癥高磷血癥 酸中毒酸中毒 骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙 PTH分泌分泌 骨鹽溶解骨鹽溶解 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 70 腎臟疾病腎臟疾病 GFR 腎血液灌流量腎血液灌流量 腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞 鈉水排出鈉水排出 腎素分泌腎素分泌 Ald 血管緊張素血管緊張素II 腎髓質(zhì)細胞腎髓質(zhì)細胞 PGA2、PGE2生成生成 血容量血容量 心輸出量心輸出量 71 尿毒癥毒素來源 正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，如尿素、胍、多胺等 外源性毒物未經(jīng)機體解毒、排泄，如鋁的儲留 正常生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高，如PTH等72 分類 小分子毒素-如尿素、肌酐、胍類、胺類等

27、 中分子毒素-分子量5005000，多為細胞和細菌的裂解產(chǎn)物等 大分子毒素-主要是血中濃度異常升高的某些激素，如PTH、生長激素等 常見的尿毒癥毒素：PTH、胍類化合物、尿素、多胺、中分子量物質(zhì)73 甲狀旁腺激素：引起腎性骨營養(yǎng)不良；皮膚瘙癢；刺激胃泌素釋放，刺激胃酸分泌，促使?jié)兩?；周圍神?jīng)損害；軟組織壞死；含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；高脂血癥和貧血 胍類化合物：甲基胍（毒性最強的小分子物質(zhì)） 尿素 多胺 中分子量物質(zhì)74 神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) - 尿毒癥腦病 周圍神經(jīng)病變 - 足部麻木，腱反射減弱或消失 消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)和最突出 厭食、惡心、嘔吐、消化道出血 心血管系統(tǒng) 充血性心力衰竭、心律失常、尿毒癥性心包炎 呼吸系統(tǒng) 呼氣含有氨味；肺水腫、纖維性胸膜炎75 免疫系統(tǒng) 感染，主要細胞免疫反應(yīng)受到抑制 皮膚變化 瘙癢、干燥、脫屑、色素沉著。瘙癢可能與毒性物質(zhì)刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢及繼發(fā)性甲旁亢致皮膚鈣沉積有關(guān) 物質(zhì)代謝紊亂 糖代謝：葡萄糖耐量降低 蛋白質(zhì)代謝：負氮平衡的體征 脂肪代謝紊亂：高脂血癥76 治療原發(fā)病 消除加重腎損傷的因素 飲食控制與營養(yǎng)療法 透析療法：血液透析；腹膜透析 腎移植77急性肺水腫；高鉀血癥；血鉀在6.5mmol/L以上；血B