老年高血壓治療對(duì)策

1、老年高血壓治療對(duì)策老年高血壓治療對(duì)策市立醫(yī)院(北區(qū)) 劉王明中國(guó)人高血壓現(xiàn)狀中國(guó)人高血壓現(xiàn)狀v我國(guó)我國(guó)1818歲及其以上居民高血壓患病率為歲及其以上居民高血壓患病率為18.8%18.8%v估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)為估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)為1.61.6億多億多v與與19911991年相比，年相比，患病率上升患病率上升31%31%；患病人數(shù)增；患病人數(shù)增加約加約70007000多萬(wàn)多萬(wàn)v我國(guó)高血壓的我國(guó)高血壓的知曉率為知曉率為30.2%30.2%，治療率為，治療率為24.7%24.7%，控制率僅控制率僅6.1%6.1%（19911991年分別為：年分別為：26.6%26.6%，12.2%12.2%和和2.9%2

2、.9%）收縮壓收縮壓隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高 隨著年齡的增長(zhǎng)收縮壓的升高呈線性，舒張壓較隨著年齡的增長(zhǎng)收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過(guò)平臺(tái)期，在平緩地升高，經(jīng)過(guò)平臺(tái)期，在7070歲左右緩慢下降歲左右緩慢下降A(chǔ)dapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816. 血壓 (mm Hg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599年齡組(歲)SBPDBP1601401201008060v50歲以上成人，與舒張壓（歲以上成人，與舒張壓（DBP）相比，收縮）相比，收縮壓

3、（壓（SBP）是更重要的心血管疾?。ǎ┦歉匾男难芗膊。–VD）危）危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素v血壓從血壓從115/75 mmHg起，每增加起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危險(xiǎn)性增加一倍的危險(xiǎn)性增加一倍v55歲血壓正常的成人，未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)歲血壓正常的成人，未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)為為90% JNC 7不同年齡冠心病危險(xiǎn)和血壓不同年齡冠心病危險(xiǎn)和血壓年齡年齡最佳預(yù)測(cè)血壓最佳預(yù)測(cè)血壓ISH % 80% Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001中國(guó)社會(huì)老年化老年人高血壓成為第一殺手二、老年高血壓臨床特點(diǎn)二、老年高血壓臨床特點(diǎn) 心臟、

4、血管等增齡性改變心臟、血管等增齡性改變v老年高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是老年高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是低心排出量和血低心排出量和血管阻力明顯增高，管阻力明顯增高，心排出量比血壓水平相同的年心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低輕高血壓患者約低25%25%v年輕、中年和老年高血壓特點(diǎn)比較：年輕、中年和老年高血壓特點(diǎn)比較：v年輕年輕高血壓高血壓 = = 心排出量心排出量 X X 總外周阻力總外周阻力v中年中年高血壓高血壓 = = 心排出量心排出量 X X 總外周阻力總外周阻力 v老年老年高血壓高血壓 = = 心排出量心排出量 X X 總外周阻力總外周阻力心臟、血管、腎臟等增齡性改變心臟、血管、腎臟等

5、增齡性改變v血管的僵硬度是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患者危險(xiǎn)血管的僵硬度是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患者危險(xiǎn)v老年患者，血管順應(yīng)性減低老年患者，血管順應(yīng)性減低, , 會(huì)使收縮壓升高會(huì)使收縮壓升高12%12%到到18%18%，舒張壓降低，舒張壓降低12%12%到到24%24% v臨床觀察表明，增齡和高血壓均可使腎臟的灌流臨床觀察表明，增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低量降低v血壓正常的個(gè)體隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的血液灌血壓正常的個(gè)體隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的血液灌注減少，腎血流的這種增齡性改變?cè)诟哐獕夯颊咦p少，腎血流的這種增齡性改變?cè)诟哐獕夯颊吒@著更顯著*Adapted from Kannel WB. Am

6、J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Perry HM Jr et al. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594; Klag MJ et al. N Engl J Med. 1996;334:13-18; Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.單純收縮壓升高單純收縮壓升高心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加疾病疾病相對(duì)危險(xiǎn)性相對(duì)危險(xiǎn)性腎功能衰竭腎功能衰竭

7、 ( (終末期腎臟疾病終末期腎臟疾病) ) 2.82.8腦卒中腦卒中 2.72.7心力衰竭心力衰竭 1.51.5外周血管疾病外周血管疾病 1.81.8心肌梗死心肌梗死( (男性）男性） = = 1= 1.6.6冠心病冠心病 1.51.5SBP 165 mm Hg 血壓變異大血壓變異大v老年人由于壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性老年人由于壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，造成下降，造成晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)幅度較大晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)幅度較大v研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時(shí)收縮壓研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時(shí)收縮壓下降下降10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生，且伴頭昏、

8、眼花等癥狀）發(fā)生率率10.4%17.3%，臥位起立時(shí)更易發(fā)生，有效，臥位起立時(shí)更易發(fā)生，有效降壓可改善降壓可改善v由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降等，備下降等，急劇的血壓波動(dòng)易造成靶器官損害，急劇的血壓波動(dòng)易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件誘發(fā)心腦血管事件v老年人群中，需特別強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓老年人群中，需特別強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓 臨床表現(xiàn)多樣化臨床表現(xiàn)多樣化v老年高血壓常有一些非特異癥狀，如頭昏、頭痛、老年高血壓常有一些非特異癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等，也可毫無(wú)癥狀乏力、心悸、記憶力減退等，也可毫無(wú)癥狀v常在體檢中發(fā)現(xiàn)血壓高或以并

9、發(fā)癥為首發(fā)癥狀常在體檢中發(fā)現(xiàn)血壓高或以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀v老年人群作為心腦血管病的高發(fā)人群，需注意提老年人群作為心腦血管病的高發(fā)人群，需注意提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，早發(fā)現(xiàn)，高高血壓的知曉率、治療率和控制率，早發(fā)現(xiàn)，早治療，保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥早治療，保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥 多與其他慢性病并存多與其他慢性病并存 v老年高血壓者常伴發(fā)糖尿病、缺血性心臟病、老年高血壓者常伴發(fā)糖尿病、缺血性心臟病、心功能不全、慢性腎病、腦血管病等疾病心功能不全、慢性腎病、腦血管病等疾病v因此，應(yīng)注意因此，應(yīng)注意個(gè)體化治療個(gè)體化治療，多方面，多方面評(píng)價(jià)降壓評(píng)價(jià)降壓帶帶來(lái)的來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn)益處和風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到降低

10、病死率的目的，以達(dá)到降低病死率的目的三、老年高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變?nèi)⒗夏旮哐獕褐委煵呗缘霓D(zhuǎn)變 1 1 降壓目標(biāo)值降壓目標(biāo)值v治療的主要目的：降低心血管病死亡和病殘治療的主要目的：降低心血管病死亡和病殘的總危險(xiǎn)的總危險(xiǎn)v目標(biāo)血壓為目標(biāo)血壓為150/90mmHg, 對(duì)于合并糖尿病對(duì)于合并糖尿病和 腎 臟 病 的 患 者 ， 目 標(biāo) 血 壓 應(yīng)和 腎 臟 病 的 患 者 ， 目 標(biāo) 血 壓 應(yīng)1g/d的患者應(yīng)將血壓降到的患者應(yīng)將血壓降到125/75mmHg以下以下v老年人降壓強(qiáng)調(diào)收縮壓的控制，但老年人降壓強(qiáng)調(diào)收縮壓的控制，但舒張壓不舒張壓不宜低于宜低于65mmHg20042004年中國(guó)高血壓防治指南

11、年中國(guó)高血壓防治指南( (實(shí)用本實(shí)用本) )治療目標(biāo)治療目標(biāo) 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干病殘的總危險(xiǎn)。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異常或糖尿?。?，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的血脂異?；蛱悄虿。?，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。各種臨床情況。 1 老年患者的收縮壓降至老年患者的收縮壓降至150 mmHg以下以下有糖尿有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80 mm

12、Hg以下。以下。 2 2 注意平穩(wěn)降壓注意平穩(wěn)降壓v老年人全身動(dòng)脈硬化，急劇降壓可能影響重要臟老年人全身動(dòng)脈硬化，急劇降壓可能影響重要臟器的血供，因此需要器的血供，因此需要緩慢降壓，幾周甚至更長(zhǎng)時(shí)緩慢降壓，幾周甚至更長(zhǎng)時(shí)間逐漸將血壓降至目標(biāo)水平間逐漸將血壓降至目標(biāo)水平v為防止血壓驟降，服藥應(yīng)為防止血壓驟降，服藥應(yīng)從小劑量（成人的半量）從小劑量（成人的半量）開始開始，根據(jù)血壓的變化情況，根據(jù)血壓的變化情況聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥并逐步增加并逐步增加劑量劑量v選用選用起效平穩(wěn)的長(zhǎng)效降壓藥起效平穩(wěn)的長(zhǎng)效降壓藥v最好能根據(jù)病人動(dòng)態(tài)血壓所示最好能根據(jù)病人動(dòng)態(tài)血壓所示,恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律3 3 注意

13、藥物的相互作用及不良反應(yīng)注意藥物的相互作用及不良反應(yīng)v老年人代謝功能減退，容易發(fā)生藥物蓄積老年人代謝功能減退，容易發(fā)生藥物蓄積中毒，藥物中毒，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率不良反應(yīng)的發(fā)生率也較年輕人也較年輕人多多2 23 3倍倍v結(jié)果表明：結(jié)果表明：6565歲以上老人發(fā)生低鈉血癥的歲以上老人發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)是危險(xiǎn)是6565歲以下人的歲以下人的1010倍倍 v聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥有助于通過(guò)不同血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，有助于通過(guò)不同血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，增加療效，降低不良反應(yīng)，在很多病人中增加療效，降低不良反應(yīng)，在很多病人中還需還需3 3種或種或4 4種藥物的聯(lián)合種藥物的聯(lián)合4 4 注意降壓藥物對(duì)伴隨疾病的影響注意降壓藥物對(duì)伴

14、隨疾病的影響v合并慢性阻塞性肺疾病及合并慢性阻塞性肺疾病及IIII度以上心臟傳導(dǎo)阻滯度以上心臟傳導(dǎo)阻滯者，避免使用非選擇性者，避免使用非選擇性阻滯劑阻滯劑v合并痛風(fēng)、明顯低鈉或低鉀血癥者慎用利尿劑合并痛風(fēng)、明顯低鈉或低鉀血癥者慎用利尿劑v糖尿病患者不首選利尿劑糖尿病患者不首選利尿劑v合并前列腺肥大致排尿困難而無(wú)體位性低血壓者，合并前列腺肥大致排尿困難而無(wú)體位性低血壓者，可酌情選用可酌情選用阻滯劑阻滯劑v使用非激素類抗炎藥能引起鈉潴留，加重高血壓，使用非激素類抗炎藥能引起鈉潴留，加重高血壓，此時(shí)可選擇小劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用此時(shí)可選擇小劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 5 5 非藥物治療為基礎(chǔ)非藥物治療為基礎(chǔ)v限

15、鈉攝入、減輕體重和適量活動(dòng)是安全、有限鈉攝入、減輕體重和適量活動(dòng)是安全、有效的降壓治療，也是藥物治療的基礎(chǔ)效的降壓治療，也是藥物治療的基礎(chǔ)v心理社會(huì)因素也是影響老年高血壓療效的重心理社會(huì)因素也是影響老年高血壓療效的重要因素之一，抑郁狀態(tài)可增高血漿兒茶酚胺要因素之一，抑郁狀態(tài)可增高血漿兒茶酚胺水平及交感神經(jīng)活性，影響降壓療效，應(yīng)對(duì)水平及交感神經(jīng)活性，影響降壓療效，應(yīng)對(duì)可能影響降壓療效的心理社會(huì)因素進(jìn)行干預(yù)可能影響降壓療效的心理社會(huì)因素進(jìn)行干預(yù)四、老年高血壓藥物治療特點(diǎn)四、老年高血壓藥物治療特點(diǎn) 老年高血壓患者老年高血壓患者降壓藥物選擇降壓藥物選擇好的降壓藥物好的降壓藥物高容量負(fù)荷高容量負(fù)荷 合并

16、糖尿病者的治療合并糖尿病者的治療v積極控制血壓可使與糖尿病有關(guān)的死亡、腦積極控制血壓可使與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中、心肌梗死等各種心腦血管事件顯著下卒中、心肌梗死等各種心腦血管事件顯著下降，其意義甚至超過(guò)嚴(yán)格控制血糖降，其意義甚至超過(guò)嚴(yán)格控制血糖vACEIACEI和和ARBARB為該人群降壓治療的首選。在降為該人群降壓治療的首選。在降壓同時(shí)對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂有有利作壓同時(shí)對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用用v長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCBCCB降壓顯著，不干擾糖代謝，在老年降壓顯著，不干擾糖代謝，在老年人群中也有較好的靶器官保護(hù)作用人群中也有較好的靶器官保護(hù)作用 合并冠心病的治療合并冠心病的治療v冠心病

17、是高血壓最常見(jiàn)的靶器官損害冠心病是高血壓最常見(jiàn)的靶器官損害v高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛者，首選高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛者，首選阻滯阻滯劑，其次為長(zhǎng)效鈣拮抗劑劑，其次為長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合；急性冠脈綜合征可使用征可使用阻滯劑和阻滯劑和ACEIACEI治療治療v該類患者還需注意調(diào)脂及阿司匹林治療該類患者還需注意調(diào)脂及阿司匹林治療 合并慢性腎病者的治療合并慢性腎病者的治療v慢性腎病患者絕大多數(shù)有高血壓，應(yīng)該接受慢性腎病患者絕大多數(shù)有高血壓，應(yīng)該接受強(qiáng)化降壓治療，以延緩腎功能惡化和預(yù)防心強(qiáng)化降壓治療，以延緩腎功能惡化和預(yù)防心血管疾病。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需要血管疾病。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需要3種或種或3種

18、以上降壓藥治療種以上降壓藥治療vACEI或或ARB組組24小時(shí)尿蛋白顯著減少，提小時(shí)尿蛋白顯著減少，提示該類藥物有腎臟保護(hù)作用示該類藥物有腎臟保護(hù)作用v應(yīng)用應(yīng)用ACEI和和ARB時(shí)需時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血肌酐和血注意監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平鉀水平 合并腦血管病者的治療合并腦血管病者的治療v急性腦卒中期間的降壓治療因人而異急性腦卒中期間的降壓治療因人而異v對(duì)有腦卒中病史者，研究表明降壓治療可對(duì)有腦卒中病史者，研究表明降壓治療可減少腦血管病患者腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)減少腦血管病患者腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)v長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCBCCB預(yù)防腦卒中的效果預(yù)防腦卒中的效果優(yōu)于亞洲人。對(duì)優(yōu)于亞洲人。對(duì)于有腦卒中病史者，應(yīng)積極降壓，以預(yù)防于有腦卒中病史者，應(yīng)積極降壓，以預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)腦卒中復(fù)發(fā)老年人高血壓的六忌 三補(bǔ)與三降 忌貪杯暴飲 過(guò)量飲酒，特別是烈性酒，會(huì)使血壓上升。WHO提出三條：不會(huì)飲酒者不要飲酒，原大量飲酒者減少至每日不超過(guò)2030克乙醇量，最好的飲酒方法是：用最少的量，慢慢地品嘗，享受飲酒的樂(lè)趣。 老年人肝臟解毒能力較差，易引心肝胃 腦功能失調(diào)，可導(dǎo)致發(fā)病。忌情緒激動(dòng) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，一切憂慮悲傷煩惱焦急等不良刺激及精神緊張和疲勞，可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺等活性物質(zhì)增加，