施煥中 ANCA相關(guān)肺疾病

1、抗中性粒細胞胞漿抗體（AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA）相關(guān)性肺疾病p 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）p ANCA相關(guān)肺小血管炎p ANCA相關(guān)其他肺臟疾病p 1982年，Davies等在一組寡免疫新月體形成腎小球腎炎患者中發(fā)現(xiàn)一種“抗中性粒細胞抗體” ，隨著疾病的緩解和復(fù)發(fā)而消失或出現(xiàn)。p 進一步的研究認定抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）與WG(現(xiàn)名“肉芽腫性血管炎”)等血管炎的發(fā)病及其活動性密切相關(guān)。p 隨后ANCA的2種主要抗原被發(fā)現(xiàn)，即髓過氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）和蛋白酶3（proteinase 3, PR3

2、）。p 檢測：間接免疫熒光法(IF)/ELASA胞漿型（C-ANCA）:PR3(ELASA)非典型胞漿型（C-ANCA）:其他(ELASA)核周型（P-ANCA）:MPO(ELASA)非典型（Atypical-ANCA）:PR3 or MPO(ELASA)Savige et al. Kidney International, Vol. 57 (2000), pp. 846862p 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）p ANCA相關(guān)肺小血管炎p ANCA相關(guān)其他肺臟疾病p 血管炎是一組指以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病。p 血管炎可累及從主動脈弓到皮膚毛細血管的各種血管。40歲

3、女性，主因咳嗽咳痰1年，胸痛3個月，氣短1個月入院局部癥狀局部癥狀 疼痛 跛行 血管雜音 脈搏減弱或消失 血壓下降 出血（因主要受累器官不同而異）系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀發(fā)熱乏力不適食欲下降和體重下降等等 炎癥反應(yīng) 缺血p 按受累血管大小分類大血管Takayasu動脈炎巨細胞（顳）動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎川崎病小血管ANCA相關(guān)血管炎 (AAV)顯微鏡下多血管炎肉芽腫性多血管炎（GPA）嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎 (EGPA) 免疫復(fù)合物相關(guān)小血管炎抗腎小球基底膜抗體病冷球蛋白血癥性血管炎IgA 血管炎 (IgAV)低補體血癥性蕁麻疹性血管炎 （HUV）p 其他類型的血管炎變異性血管炎 （VVV）白

4、塞病科根綜合征 （CS）單一器官的血管炎 （SOV）皮膚白細胞破碎性血管炎皮膚動脈炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎孤立的主動脈炎與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕性關(guān)節(jié)炎與其他疾病相關(guān)的血管炎HCV相關(guān)冷球蛋白血管炎HBV相關(guān)血管炎梅毒相關(guān)主動脈炎藥物相關(guān)免疫復(fù)合物血管炎藥物相關(guān)ANCA相關(guān)血管炎腫瘤相關(guān)血管炎原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎中等大小血管的血管炎結(jié)節(jié)性動脈炎川崎病大血管的血管炎巨細胞動脈炎大動脈炎小血管的血管炎ANCA相關(guān)血管炎顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（GPA）嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎 (EGPA) 非ANCA相關(guān)血管炎抗腎小球基底膜抗體病冷球蛋白血癥性血管炎IgA

5、血管炎 (IgAV)低補體血癥性蕁麻疹性血管炎（HUV）變異性血管炎白塞病科根綜合征 （CS）單一器官的血管炎 皮膚動脈炎孤立的主動脈炎(等）血管炎哮喘肉芽腫血管炎哮喘肉芽腫嗜酸細胞增多癥哮喘肉芽腫顯微鏡下多血管炎MPA韋格納肉芽腫WG陳-施氏綜合征CSS顯微鏡下多血管炎MPA肉芽腫性多血管炎GPA嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎EGPA肺血管炎指以肺臟受累為主要表現(xiàn)的血管炎，其中最主要的類型為ANCA相關(guān)血管炎。p 中老年，以男性多見；p 具有上述起病的前驅(qū)癥狀；p 腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或(及)急進性腎功能不全等；p 伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；p 伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關(guān)節(jié)等全身各

6、器官受累表現(xiàn)；p ANCA陽性；p 腎、肺活檢有助于診斷。 本病診斷尚無統(tǒng)一標準，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫癜應(yīng)考慮MPA的診斷，尤其是還有MPO-ANCA陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。確定診斷之前，需與結(jié)節(jié)性多動脈炎和肉芽腫性多血管炎相鑒別。p MPO-ANCA參與MPA的發(fā)病。C.G.M. Kallenberg.Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 90e93.p 1990年ACR的診斷標準：符合2條或2條以上時可診斷診斷的敏感性和特異性分別為882和920。 本病早期診斷

7、至關(guān)重要，對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。u姓名: 呂某某u性別: 男性u年齡: 56歲u籍貫: 山東u職業(yè):保潔人員u住院日期:2014-06-16主訴：主訴：“間斷咯血間斷咯血1 1月，氣短月，氣短1010余天余天”u入院前1月，患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血，每日約3-4次，每次約10ml，色暗紅，伴有眼部充血，視物不清。于“當?shù)蒯t(yī)院”診斷為虹膜炎，并給予相應(yīng)治療（具體不詳）。后患者仍有咯血癥狀，性狀同前，并出現(xiàn)氣短

8、，活動后加重，夜間可平臥，偶有畏寒，體溫未測，就診于*醫(yī)院耳鼻喉科及眼科，考慮“急性喉炎、慢性咽炎”，給予依替沙星300 mg、潑尼松 30mg 靜點3天，未見明顯好轉(zhuǎn)。u遂再次就診于*醫(yī)院呼吸科，考慮“肺部陰影、過敏性肺泡炎、咯血”，給予莫西沙星0.4g、甲強龍 40mg治療2天，患者仍有間斷咯血，伴氣短，為進一步診治收入我院。u患者自發(fā)病以來，飲食差，無頭暈、嘔吐，大便正常，小便量可，顏色較深。u 血常規(guī)：WBC 9.65*109 /L，N% 80.5%，HGB 85.0g/L，RBC 2.86*1012/L，PLT 409*109 /L；u 尿常規(guī)（干化學(xué)）；尿紅細胞 250（+）/ul

9、，尿膽原 4（+）mg/dl；（尿沉渣）紅細胞計數(shù) 128.1/ul，紅細胞（高倍視野）23.1u 血氣分析（未吸氧）：PH 7.45，PaCO2 33mmHg,PaO2 53mHgu 生化：白蛋白 25.4*109g /L，AST 61U/L，ALT 74U/L，LDH 300U/L，TBIL 28.10umol/L，DBIL 15.60umol/L,BUN 7.29mmol/L，Cr 62.70umol/L；胸部CT：（2014-6-17）u 抗核抗體 1:320u 抗ds-DNA抗體，抗-SmD1抗體，抗SSA、抗SSB抗體，抗-Scl70抗體，抗-Jo-1抗體 陰性u ANCA ：髓過氧化物每（MPO）陰性，蛋白酶（PR3）581.97RU/ml陽性u 心磷脂抗體 陰性u 類風濕因子 91.10IU/ml，AKA、APF、CCP 陰性u動態(tài)紅細胞沉降率 ：19mm/h uC反應(yīng)蛋白 ： 14.70mg/du降鈣素原：135mg/dL）3. 病理特征：IgG4（+）漿細胞滲出，數(shù)量40%或10/HPFn 確診：1+2+3n 可能：1+2 或 1+3 IgG4-相關(guān)疾病的診斷 IgG4-相關(guān)疾病的患者ANCA陽性Della