2022年《病歷書寫基本規(guī)范》知識競賽題目及答案

1、精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -病歷書寫基本規(guī)范學問競賽題目一、住院病案首頁1、凡欄目中有 “的”，應當在 “內(nèi)”填寫適當阿拉伯數(shù)字；欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫 “-”；如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”；2、疾病編碼： 指患者所罹患疾病的標準編碼；目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；3、“醫(yī)療機構(gòu) ”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，代碼由8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成， 我院代碼為 41908595-5 ；4、醫(yī)療付費方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商

2、業(yè)醫(yī)療保險； 6.全公費； 7.全自費； 8.其他社會保險； 9.其他；應當依據(jù)患者付費方式在“內(nèi)”填寫相應阿拉伯數(shù)字；其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)夫工保險等；5、健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫 “就醫(yī)卡號 ”等患者識別碼或暫不填寫；6、“第 N 次住院 ”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)；7、病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯獨性編碼；原就上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應當使用同一病案號；8、年齡：指患者的實足年齡，為患者誕生后依據(jù)日歷運算的歷法年齡；年 齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡

3、不足1周歲的，依據(jù)實足年齡的月齡填寫， 以分數(shù)形式表示： 分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30 ，分子為不足 1個月的天數(shù)， 如“2 15/30 月”代表患兒實足年齡為 2個月又 15 天；9、從誕生到 28 天為新生兒期；誕生日為第0天；產(chǎn)婦病歷應當填寫 “新生兒誕生體重 ”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒誕生體重 ”、“新生兒入院體 重”；新生兒誕生體重指患兒誕生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10 克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克；10、誕生地：指患者誕生時所在地點；11、籍貫：指患者祖居地或原籍；12、身份證號：除無身份證號或因其他特殊緣

4、由無法采集者外，住院患者入院時要照實填寫 18位身份證號；13、職業(yè)：依據(jù)國家標準個人基本信息分類與代碼（ GB/T2261.4 ）要求填寫，共 13 種職業(yè)： 11. 國家公務員、 13. 專業(yè)技術(shù)人員、 17. 職員、 21.企業(yè)治理人員、 24. 工人、 27. 農(nóng)夫、 31. 同學、 37.現(xiàn)役軍人、 51. 自由職業(yè)者、 54.個體經(jīng)營者、 70. 無業(yè)人員、 80.退（離）休人員、 90. 其他；依據(jù)患者情形，填寫職業(yè)名稱，如：職員；14、婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)；可分為：1. 未婚；2.已婚； 3.喪偶；4.離婚； 9.其他；應當依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“內(nèi)”填寫相應阿拉伯數(shù)字；

5、15、現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址；16、戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫；17、工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址；18、聯(lián)系人 “關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（ GB/T4761 ）填寫： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孫子、孫女或外孫子、外孫精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 1 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 9. 其他；依據(jù)聯(lián)系

6、人與患者實際關系情形填寫，如：孫子；對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事；19、入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院；20、轉(zhuǎn)科科別：假如超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示；21、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只運算一天，例如：20XX 年6月12日入院， 20XX 年6月15 日出院，計住院天數(shù)為 3天；22、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷；23、出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情形、病理

7、診斷等綜合分析得出的最終診斷；24、主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最 多，住院時間最長的疾病診斷； 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或相伴疾??；25、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥；26、入院病情：指對患者入院時病情評估情形；將“出院診斷 ”與入院病情”進行比較，依據(jù) “出院診斷 ”在患者入院時是否已具有，分為：1. 有；2. 臨床未確定； 3.情形不明； 4.無；依據(jù)患者具體情形，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字；（1）有：對應本出院診斷在入院時就已明確；例如，患者因

8、“乳腺癌 ”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為 “乳腺癌 ”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌；（2）臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外 ”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物 ”入院治療， 因確少病理結(jié)果， 腫物性質(zhì)未確定， 出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤；（3）情形不明：對應本出院診斷在入院時情形不明；例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的埋伏期，因患者入院時處于窗口期或埋伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷；（4）無：在住院期間新發(fā)生的， 入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目；例如：患

9、者顯現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死；27、損耗、中毒的外部緣由：指造成損耗的外部緣由及引起中毒的物質(zhì)， 如：意外觸電、房屋著火、大路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥；不行以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等；應當填寫損耗、中毒的標準編碼；28、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果；病理號：填寫病理標本編號；29、藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素；30、死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡緣由；非死亡患者應當在 “內(nèi)”填寫 “-”；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 2 頁，共 17 頁

10、 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -31、血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型；依據(jù)患者實際情形填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B ；3.O ；4.AB ；5.不詳； 6.未查；假如患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，就依據(jù)“6. 未查”填寫； “Rh ”依據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫；32、簽名：醫(yī)師簽名要能表達三級醫(yī)師負責制；三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師；在三級醫(yī)院中， 病案首頁中 “科主任 ”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其

11、他級別的醫(yī)院必需由科主任親自簽名，如有特殊情形，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽；33、責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士；34、編碼員：指負責病案編目的分類人員；45、質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師；45、質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士；46、質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫；47、手術(shù)及操作編碼：目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3 編碼執(zhí)行；表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼；48、手術(shù)級別：指依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應用治理方法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2021 18 號）要求，建立手術(shù)分級治理制度；依據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應手

12、術(shù)級別對應的阿拉伯數(shù)字：（1）一級手術(shù)（代碼為 1）：指風險較低、過程簡潔、技術(shù)難度低的一般手術(shù)；（2）二級手術(shù)（代碼為 2）：指有肯定風險、過程復雜程度一般、有肯定技術(shù)難度的手術(shù)；（3）三級手術(shù)（代碼為 3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；（4）四級手術(shù)（代碼為 4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)；49、手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱；表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱；50、切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級 / 愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 /甲無菌切口 /切口愈合良好 /乙

13、無菌切口 /切口愈合欠佳類切口類切口 /丙無菌切口 /切口化膿 /其他無菌切口 /出院時切口愈合情形不確定 /甲沾染切口 /切口愈合良好 /乙沾染切口 /切口愈合欠佳 /丙沾染切口 /切口化膿 /其他沾染切口 /出院時切口愈合情形不確定類切口 /甲感染切口 /切口愈合良好精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 3 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - - /乙感染切口 /切口欠佳 /丙感染切口 /切口化膿 /其他感染切口 /出院時切口愈合情形不確定（1）0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行

14、的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等；（2）愈合等級 “其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情形尚未明確的狀態(tài)；51、麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等；52、離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字；主要包括：（1）醫(yī)囑離院（代碼為 1）：指患者本次治療終止后，依據(jù)醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情形；（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2 ）：指醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治， 用于統(tǒng)計 “雙向轉(zhuǎn)診 ”開展情形； 假如接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱；

15、（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）：指醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)患者診療情形， 將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計 “雙向轉(zhuǎn)診 ”開展情形；假如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱；（4）非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：指患者未依據(jù)醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療， 但患者出于個人緣由要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員依據(jù)患者病情打算，屬于非醫(yī)囑離院；（5）死亡（代碼為 5）；指患者在住院期間死亡；（6）其他（代碼為 9）：指除上述 5種出院去向之外的其他情形；53、是否有出院 31 天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31

16、 天內(nèi)是否有診療需要的再住院支配；假如有再住院方案，就需要填寫目的，如：進行二次手 術(shù)；54、顱腦損耗患者昏迷時間：指顱腦損耗的患者昏迷的時間合計，依據(jù)入院前、入院后分別統(tǒng)計， 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和；只有顱腦損耗的患者需要填寫昏迷時間；55、住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的全部費用之和， 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)供應住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫； 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應當填寫 “自付金額 ”；二、病歷書寫基本規(guī)范（一）基本要求1、病歷按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷；2、書寫病歷應使用中文和通用的

17、外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 4 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -3、病歷中全部簽名之處應當由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不得仿照或替代他人簽名；4、進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情形認定后書寫病歷；5、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間；6、病歷中全部時間一律采納24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如 8點30分書寫為 08：

18、 30；7、每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開頭，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、頁，入院記錄第 1、2、頁等；8、各種幫助檢查報告單應在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷；因患方因素導致患者離院時 未收到的報告單，由患者所在科室送達病案治理部門，統(tǒng)一歸入病案；9、 患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應當在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)托付書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)托付書中， 授權(quán)托付人與被托付人必需親筆簽名，特殊情形下授權(quán)托付人可以用右手示上級醫(yī)務人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務人員；指或拇指指紋代替簽名；10、為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人無法準時簽字的情形下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負

19、責人簽字；（二）門（急）診病歷11、門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷；12、復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構(gòu)的同一科室再次就診時的記錄；13、急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘；14、門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應提出門診會診，或收入住院診治；門診會診情形、 請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示看法，均由經(jīng)治醫(yī)師照實記錄在門（急）診病歷中；15、搶救危重患者時，應準時書寫搶救記錄或在搶救終止后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)容及要求依據(jù)住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行；16、法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情形；17、急診留觀病歷指急診患者因病

20、情需要留急診觀看室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀看室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單；18、急診患者留觀時間原就上不超過72小時；（三）入院記錄19、入院記錄、 再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成；20、入院記錄患者一般情形包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、誕生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者（衛(wèi)生部）21、主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及連續(xù)時間，字數(shù)不應超過 20個，能導出第一診斷；22、現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的具體

21、情形，應按時間次序書寫；內(nèi)容包括發(fā)病情形、主要癥狀特點及其進展變化情形、相伴癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情形的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等；（1）主要癥狀特點及其進展變化情形：按發(fā)生的先后次序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演化進展情形；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 5 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -（2）相伴癥狀：記錄相伴癥狀，描述相伴癥狀與主要癥狀之間的相互關系；（3）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者

22、發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體經(jīng)過及成效；對患者供應的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)分；（4）發(fā)病以來一般情形：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情形；（5）其他情形：與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情形，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄；23、既往史是指患者過去的健康和疾病情形；內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等；24、個人史：記錄誕生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史；25、婚育史、月經(jīng)

23、史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情形；26、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病；如已死亡，應記錄死亡緣由及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員；27、幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結(jié)果；應分類、 按檢查時間次序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，仍應寫明該機構(gòu)名稱、檢查號；入院前未做相應檢查者應注明“無”；28、初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情形，綜合分析所做出的診斷入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為

24、“初步診斷”；如初步診斷為多項時，應主次分明；診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？” “？”；查不清病因又難以確定形狀和功能方面轉(zhuǎn)變的疾病，可寫為“某某緣由待查” ，并在其下注明可能的病名；29、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄；30、再次或多次入院記錄，現(xiàn)病史中要求第一對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史；31、再次或多次入院記錄，既往史書寫同首次入院記錄；半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史假如沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”；超過半年者按首次入院處理；32、表格式病歷，應按入院記錄的格式與

25、內(nèi)容書寫，不得簡化；（四、病程記錄）33、首次病程記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（衛(wèi)生部）34、記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診爭論和診療方案，放在同一段落中書寫，不答應拷貝入院記錄作為首次病程記錄；35、病例特點： 應當在對病史、 體格檢查和幫助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特點，包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；36、擬診爭論： 依據(jù)病例特點， 提出初步診斷， 寫出對診斷的分析摸索過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應的鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行爭論；37、診療方案： 提出具體的檢查和治療措施，例如使用

26、何種藥物或支配何種檢查；通過診治精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 6 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -方案表達出對患者的整體診治思路；不得使用 “進一步完善檢查” 、“擇期手術(shù)” 、“詳見醫(yī)囑”等一類套話；38、日常病程記錄，第一標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容；（衛(wèi)生部）39、病?；颊邞罁?jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次， ；病重患者至少 2天記錄一次； 病情穩(wěn)固患者至少 3天記錄一次病程記錄；40、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應

27、書寫病程記錄；41、告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情形；42、術(shù)前病程記錄中，應有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄；43、合理用藥，特殊是抗菌藥物開具與停止情形應有明確記錄；44、出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄45、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、 鑒別診斷、 當前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄；46、主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成， 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等；（衛(wèi)生部）

28、47、經(jīng)治醫(yī)師應據(jù)實、仔細記錄上級醫(yī)師查房時的分析與看法，不得使用 “上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話；48、交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完 成；49、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄；50、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情形除外） ； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；51、轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情形，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情形，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意

29、轉(zhuǎn)科看法，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和看法，留意事項，醫(yī)師簽名等；52、階段小結(jié)應每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情形、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等；53、 因搶救急危患者，未能準時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救終止后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；記錄內(nèi)容包括病情變化情形，搶救時間及措施，參與搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等；死亡的患者仍應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間；時間記錄應具體到分鐘；54、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作 （如胸腔穿刺、 腹腔

30、穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中；55、內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫；56、內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開頭操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情形，終止操作時間、操作過程是否順當、有無不良反應，標本送檢情形，操作后留意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名；57、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫；書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱；另起行空兩格記錄具體內(nèi)容；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 7 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - -

31、 - - - - - - - - -58、術(shù)前小結(jié)指在是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)；59、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、 擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、留意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情形和醫(yī)患溝通情形等；如有術(shù)前爭論，爭論看法小結(jié)中應有顯示；60、術(shù)后首次病程記錄指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄；61、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、 麻醉方式、 手術(shù)方式、 手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 輸血情形及有無不良反應、術(shù)后應當特殊留意觀看事項等；重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，防止寫成手術(shù)記錄；62、手術(shù)切除組織時

32、，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查；63、疑難病例爭論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不準確病例爭論的記錄；書寫時要求記錄爭論日期、地點、主持人、參與人員、具體爭論看法、 主持人小結(jié)看法；一、二、三級醫(yī)師， 護士長或責任護士應參與爭論和發(fā)言；全部爭論內(nèi)容另頁書寫，一式兩份，一份附病歷，一份存科室；64、病程記錄中只記錄爭論形成的小結(jié)看法，并于爭論當日或次日完成；65、會診記錄（含會診看法）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診） 或者其他醫(yī)療機構(gòu)（院外會診） 幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內(nèi)；

33、66、常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成； 科間急會診時， 會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達， 并在會診終止后即刻完成會診記錄；科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成；申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情形；67、術(shù)前爭論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)） ，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能顯現(xiàn)的問題及應對措施所作的爭論； 爭論內(nèi)容包括術(shù)前預備情形、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能顯現(xiàn)的意外及防范措施等；全部爭論內(nèi)容一式兩份，一份附病歷，一份存科室；68、術(shù)前爭論全部參與爭論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應記錄姓名及職稱；參

34、與手術(shù)者、 護士長或責任護士應參與爭論和發(fā)言；術(shù)前爭論形成的最終結(jié)果應在術(shù)前小結(jié)中有顯示；69、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄， 應另頁書寫；70、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應另頁書寫；71、麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參與手術(shù)人員，術(shù)后診斷應與病歷記錄保持一樣；72、術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，實行的監(jiān)護與治療措施等必需記錄在暫時醫(yī)囑單中；73、手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情形下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者批閱后簽名；74、手術(shù)記錄記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床

35、位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中顯現(xiàn)的情形及處理等；75、術(shù)中輸血者應記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應等；手術(shù)切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情形；76、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、 手術(shù)開頭前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 8 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -用物品清點等內(nèi)容進行核對

36、的記錄；輸血的患者仍應核對血型和用血量；手術(shù)安全核查記錄應另頁書寫；77、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉復原情形進行訪視的記錄；78、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情形的總結(jié)，應在患者出院后24小時內(nèi)完 成；應另頁書寫；79、出、入院診斷有差異時，出院記錄應在診療經(jīng)過中說明診斷變更的緣由；80、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應于患者死亡后24小時內(nèi)完成；記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演化、搶救經(jīng)過）、死亡緣由、死亡診斷等；記錄死亡時間應具體到分鐘；應另頁書寫；死亡病例爭論記錄指患者死亡一周

37、內(nèi)，由科主任、 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行爭論、分析的記錄；全部爭論內(nèi)容一式兩份，一份附病歷，一份存科室；（四）知情同意書81、手術(shù)同意書記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能顯現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署看法并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等；應另頁書82、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情形，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書；應另頁書寫；83、特殊檢查、 特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情形，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書；應另頁書寫；84、病危（重）通知書指因患者病情危（

38、重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書；應另頁書寫；85、病危（重）通知書記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名， 醫(yī)師簽名并填寫日期；通知書應一式兩份，一份交患方儲存，另一份存病歷；通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄；知情同意書患者法定代理人、被托付人、 患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情形并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明；（五）醫(yī)囑86、用藥醫(yī)囑應使用藥品通用名，注明劑量和用法87、一般情形下， 醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑；確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當中需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可

39、執(zhí)行；搶救或手術(shù)終止時，醫(yī)務人員應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名；88、醫(yī)囑內(nèi)容與次序為：護理常規(guī)；護理級別；飲食；體位；其它護理要求（如陪護等）；病?；虿≈?；生命監(jiān)測項目；一般治療（如鼻導管給氧、保留尿管等）；治療用藥（要求先開具口服藥物，后開具肌 內(nèi)注射或靜脈賜予藥物）；出院醫(yī)囑或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等；89、取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名；90、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑；（六）打印病歷要求精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 9 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸

40、納總結(jié) - - - - - - - - - - - -91、打印病歷錄入格式必需依據(jù)規(guī)定內(nèi)容錄入并準時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名；92、病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部格外，一律使用 A4 大小的紙張；入院記錄、病程記錄中， 除頁眉和頁腳外盡量采納宋體、 小四號字排版； 病歷中其他部分盡量按上述原就排版；93、打印病歷編輯過程中應當依據(jù)權(quán)限和時間要求進行修改， 已完成打印并簽名的病歷不得修改；病歷書寫基本規(guī)范試卷科室： 姓名： 成果： 一、挑選題：（每題 2 分，共 10 分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書寫？（）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試

41、用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時， 對病情穩(wěn)固的患者， 至少天記錄一次病程記錄；（）A 、1B、2C、3D、 53、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院小時內(nèi)完成；（）A 、24B、48C、36D、 724、搶救記錄是指患者病情危重，實行搶救措施時作的記錄；因搶救急?；颊?， 未能準時書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救終止后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明； （）A 、5B、6C、7D、 8精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 10 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -5、死

42、亡病例爭論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行爭論、分析的記錄；（）A 、1B、2C、3D、 4二、填空題：（每空 2.5 分，共 90 分）1、病歷書寫應當、；2、門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者、 、等項目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括、 、等；4、手術(shù)安全核查記錄應有、和三方核對、確認并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果；應分類按記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該及；6、各種病歷資料完成的時限、門（急）診病歷：；、搶救記錄：搶救終止后小時內(nèi)；、首次病程記錄：小時內(nèi)；、入院記錄、

43、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時內(nèi)完成；、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后小時內(nèi)歸入病歷；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 11 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -、病案首頁：小時內(nèi)完成；7、手術(shù)記錄應當由書寫， 特殊情形下由第一助手書寫時，應有 簽名；8、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預防接種史、輸血史、食物或等；9、醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須有知情同意簽字，術(shù)后必需 書寫病程記錄；10、病歷修改必需錯字劃雙線后注明 和 ；11、申請會診醫(yī)

44、師應在病程記錄中記錄 ；12、各種“知情同意書”依據(jù)相應要求簽署，除了患方簽名外，必需有 ；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 12 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -答案一、挑選題DCBBA二、填空題1、客觀真實 精確 準時 完整 規(guī)范2、姓名性別 年齡 工作單位或地址藥物過敏史3、病歷特點診斷依據(jù)及鑒別診斷診療方案4、手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5、檢查時間次序機構(gòu)名稱檢查號6、由接診醫(yī)師在患者就診時準時完成；6；入院 8；24；24；患者出院或死亡24 小時內(nèi) 7、手術(shù)者

45、手術(shù)者8、傳染病史手術(shù)外傷史藥物過敏史9、即刻10、修改時間本人簽名11、會診看法執(zhí)行情形12、患方看法病歷書寫基本規(guī)范學問競賽題目三、挑選題：3、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書寫？（D ）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可4、 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)固的患者，至少天記錄一次病程記錄；（ C）A 、1B 、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院小時內(nèi)完成；（B ）A 、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，實行搶救措施時作的記錄；因搶救急?；颊?，未能準時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救終止后小時

46、內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；（B）A 、5B 、6C、7D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范自20XX 年月日起施行；（C）A 、1 月 1 日B、 2 月 1 日C、3 月 1 日D、 4 月 1 日6、死亡病例爭論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行爭論、分析的記錄；（A）A 、1B 、2C、3D、4四、是非題：精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 13 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -1、 急診病歷書寫就診時間應當具

47、體到時；（×）2、 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，實行24 小時制記錄； （）3、 門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫；（×）4、 入院記錄現(xiàn)病史中對患者供應的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分；（）5、 搶救記錄是指患者病情危重，實行搶救措施時作的記錄；因搶救急?；颊?，未能準時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救終止后8 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；（×）6、常規(guī)會診看法記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48 小時內(nèi)完成， 急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場； （）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師

48、或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書；（）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫；需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名； （×）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不行代替階段小結(jié)；（×）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情形、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)覺及處理等情形的特殊記錄，應當在術(shù)后12 小時內(nèi)完成；特殊情形下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名；（×）11、一般情形下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑；因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍；搶救終止后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑；（）12、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版

49、格式；打印字跡應清晰易認，符合病歷儲存期限和復印的要求；（）五、填空題：3、 病歷書寫應當客觀、真實、精確、準時、完整、規(guī)范；4、 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診爭論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；4、手術(shù)安全核查記錄應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果；應分類按檢查時間次序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號；六、搶答問答題：1、 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診爭論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；其中病歷特點內(nèi)容是什么？答：應當在對病史、 體格檢查和幫助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特點,包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；2、 輸血治療