頸椎病的護(hù)理

1、kedou頸椎病并不全癱的護(hù)理導(dǎo)入患者基本情況患者基本情況頸椎病概述頸椎病概述頸椎病的護(hù)理頸椎病的護(hù)理健康教育健康教育基本情況基本情況 患者xxx，男，55歲，雙下肢乏力，排尿困難1月余。診斷：1、頸椎病并不全癱頸椎病并不全癱2、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?；颊呒韧蓄?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，長(zhǎng)期服用雷公藤多苷、強(qiáng)的松等藥；3年前因胃穿孔行胃大部分切除術(shù)。體查：體質(zhì)消瘦，滿(mǎn)月臉，頸部無(wú)抵抗，頸靜脈正常。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力減弱，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝跟腱反射減弱，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陽(yáng)性。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陽(yáng)性。雙手各指畸形。 MR示：頸椎間盤(pán)變性伴C3/4、

2、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤(pán)向后突出，雙側(cè)神經(jīng)根受壓，C4-6平面后縱韌帶及黃韌帶增厚。手術(shù)手術(shù) 于于2015-6-13日送手術(shù)室在全麻下行頸椎后日送手術(shù)室在全麻下行頸椎后路路C3-6全椎板切除減壓全椎板切除減壓+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定側(cè)塊螺釘內(nèi)固定+側(cè)塊植骨融合術(shù)側(cè)塊植骨融合術(shù)概概 述述 脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下端達(dá)尾骨尖。端達(dá)尾骨尖。 脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。的功能。 脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的椎管，內(nèi)有脊髓。脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的椎管，

3、內(nèi)有脊髓。 四個(gè)生理性彎曲四個(gè)生理性彎曲頸曲、胸曲、腰曲、骶頸曲、胸曲、腰曲、骶曲曲從側(cè)面看呈從側(cè)面看呈S形，即頸形，即頸和腰曲凸向前，胸和骶曲和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后凸向后 可使脊柱產(chǎn)生彈性動(dòng)作可使脊柱產(chǎn)生彈性動(dòng)作，以緩沖和分散在運(yùn)動(dòng)中，以緩沖和分散在運(yùn)動(dòng)中對(duì)頭和軀干產(chǎn)生的震動(dòng)，對(duì)頭和軀干產(chǎn)生的震動(dòng)，故脊柱的彎曲具有生理性故脊柱的彎曲具有生理性保護(hù)作用。保護(hù)作用。 解解 剖剖 概概 要要 脊柱由脊柱由33個(gè)椎骨、個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤(pán)聯(lián)合而成。頸椎個(gè)椎間盤(pán)聯(lián)合而成。頸椎7個(gè)個(gè)、胸椎、胸椎12個(gè)、腰椎個(gè)、腰椎5個(gè)、個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。個(gè)尾椎形成尾骨。頸

4、椎病的基本概述頸椎病的基本概述 頸椎病又被稱(chēng)為頸椎綜合征，此病多見(jiàn)于40歲以上患者。是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤(pán)脫出癥的總稱(chēng)，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病。 以頸肩痛，放射到頭枕部或上肢，甚重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現(xiàn)的綜合征。 頸椎病的疾病分型頸椎病的疾病分型神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病 最常見(jiàn)。主要是因?yàn)樽甸g盤(pán)向后最常見(jiàn)。主要是因?yàn)樽甸g盤(pán)向后外側(cè)突出，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩外側(cè)突出，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩部及上肢放射，皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)改變。部及上肢放射，皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)改變。交感型頸椎病交感型

5、頸椎病 表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭痛、頭暈、視物模糊、畏光、耳鳴、聽(tīng)力下降等。痛、頭暈、視物模糊、畏光、耳鳴、聽(tīng)力下降等。頸椎病的疾病分型頸椎病的疾病分型脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢無(wú)力，手握力減退，精表現(xiàn)為四肢無(wú)力，手握力減退，精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺(jué)。細(xì)活動(dòng)失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺(jué)。椎動(dòng)脈型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視覺(jué)障礙、表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視覺(jué)障礙、猝倒。猝倒。其他型頸椎病其他型頸椎病頸椎病的病因機(jī)制頸椎病的病因機(jī)制一一 、頸椎間盤(pán)退行性變、頸椎間盤(pán)退行性變二二 、損傷、損傷三、先天性頸椎管狹窄三、先天性頸椎管狹窄

6、頸椎病的治療方法 牽引治療牽引治療 頸托和頸圍的固定頸托和頸圍的固定 中醫(yī)療法中醫(yī)療法 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法 理療和推拿按摩理療和推拿按摩 手術(shù)治療手術(shù)治療頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1 1、心理護(hù)理、心理護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果懷疑而懼怕手術(shù)：多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果懷疑而懼怕手術(shù)，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，應(yīng)針對(duì)病人不同的心理反，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，應(yīng)針對(duì)病人不同的心理反應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)。詳細(xì)介紹手術(shù)方法，目的，應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)。詳細(xì)介紹手術(shù)方法，目的，優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)患者的信心。優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)患者的信心。 2、評(píng)估患者四肢肌力及感覺(jué)功能、評(píng)估患者四肢肌力及感覺(jué)功能。 頸椎病手術(shù)圍手

7、術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 3 3、呼吸道的管理、呼吸道的管理：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸有：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，吸煙者囑其戒煙效咳嗽，吸煙者囑其戒煙。 4 4、訓(xùn)練床上大小便、訓(xùn)練床上大小便：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī)脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī) 囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者術(shù)前禁飲食備，囑患者術(shù)前禁飲食6 6小時(shí)。小時(shí)。 頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理5.5.氣管、食管推移訓(xùn)練氣管、食管推移訓(xùn)練：（頸前路）為減輕術(shù)中牽拉氣管：（頸前路）為減輕術(shù)中牽拉氣管、食管引起的不適及水腫

8、，術(shù)前一周左右指導(dǎo)病人用、食管引起的不適及水腫，術(shù)前一周左右指導(dǎo)病人用2-2-4 4指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，使氣管推至中線一指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，使氣管推至中線一側(cè)。開(kāi)始為每次側(cè)。開(kāi)始為每次10-2010-20分鐘，以后逐漸增加至每次分鐘，以后逐漸增加至每次30-6030-60分鐘，訓(xùn)練分鐘，訓(xùn)練3-53-5天。天。6.6.體位訓(xùn)練體位訓(xùn)練: :（頸后路）病人在手術(shù)前（頸后路）病人在手術(shù)前1 1周練習(xí)俯位，胸部周練習(xí)俯位，胸部墊高約墊高約202030 cm30 cm，額部墊硬韌的東西如書(shū)本等，額部墊硬韌的東西如書(shū)本等 ，開(kāi)始，開(kāi)始每次每次30-4030-40分鐘，以后逐漸增至分鐘

9、，以后逐漸增至3-43-4小時(shí)。小時(shí)。7.7.物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，頸椎：床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，頸椎 手術(shù)的病人還需備氣管切開(kāi)包、沙袋和吸引器。手術(shù)的病人還需備氣管切開(kāi)包、沙袋和吸引器。 頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 1、術(shù)后搬運(yùn)病人時(shí)要頸圍固定術(shù)后搬運(yùn)病人時(shí)要頸圍固定，頸部制動(dòng)，平，頸部制動(dòng)，平穩(wěn)將病人搬運(yùn)至床上，防止植骨塊的脫落。術(shù)穩(wěn)將病人搬運(yùn)至床上，防止植骨塊的脫落。術(shù)后翻身時(shí)保持頭、頸、胸呈一直線。后翻身時(shí)保持頭、頸、胸呈一直線。 2、觀察面色及呼吸情況觀察面色及呼吸情況 。前路手術(shù)中反復(fù)牽拉。前路手術(shù)中反復(fù)牽拉氣管且

10、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易使氣管粘膜受損水腫氣管且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易使氣管粘膜受損水腫，引起呼吸困難，多發(fā)生在術(shù)后，引起呼吸困難，多發(fā)生在術(shù)后1-3天內(nèi)，一旦天內(nèi)，一旦病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，張口狀急迫呼吸，口唇發(fā)病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，張口狀急迫呼吸，口唇發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好氣管切開(kāi)的紺等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。因此，頸椎手術(shù)病人床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管準(zhǔn)備。因此，頸椎手術(shù)病人床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包，進(jìn)行霧化吸入。切開(kāi)包，進(jìn)行霧化吸入。 頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理3、觀察傷口出血觀察傷口出血 當(dāng)出血量大引流不暢時(shí)可壓迫當(dāng)出血量大引流不暢時(shí)可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困

11、難甚至危及生命。因此術(shù)后應(yīng)氣管導(dǎo)致呼吸困難甚至危及生命。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢注意觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出大量淡血性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀大量淡血性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀察頸部有無(wú)腫脹。察頸部有無(wú)腫脹。4、軸線翻身并予拍背軸線翻身并予拍背 評(píng)估患者四肢肌力和感覺(jué)運(yùn)評(píng)估患者四肢肌力和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。評(píng)估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛動(dòng)情況。評(píng)估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察療效及不良反應(yīng)。劑，觀察療效及不良反應(yīng)。 頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

12、術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理5、導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理 觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并妥善固定。并妥善固定。6、 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 術(shù)后術(shù)后24-48小時(shí)進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食小時(shí)進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過(guò)渡到半流以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。質(zhì)、普食。7 7、加強(qiáng)功能鍛煉。加強(qiáng)功能鍛煉。 頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理8、并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 （1 1）頸深部血腫）頸深部血腫: :主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。保持呼吸道改變，嚴(yán)重者

13、可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。保持呼吸道的通暢，立即予傷口拆線，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。的通暢，立即予傷口拆線，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。（2 2）植骨塊脫出：）植骨塊脫出：術(shù)中內(nèi)固定不牢固、術(shù)后搬運(yùn)護(hù)理不當(dāng)術(shù)中內(nèi)固定不牢固、術(shù)后搬運(yùn)護(hù)理不當(dāng)、術(shù)后過(guò)早進(jìn)食固體食物等造成。指導(dǎo)術(shù)后頸部制動(dòng)，、術(shù)后過(guò)早進(jìn)食固體食物等造成。指導(dǎo)術(shù)后頸部制動(dòng)，頸圍固定，勿進(jìn)食堅(jiān)硬大塊食物，避免嗆咳。頸圍固定，勿進(jìn)食堅(jiān)硬大塊食物，避免嗆咳。 頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理8、并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 （3 3）腦脊液漏：）腦脊液漏： 傷口局部滲出液多，放置引流管者若見(jiàn)引傷口局部滲出液多，放置引流管者若見(jiàn)引

14、流液顏色淡、量較多時(shí)應(yīng)沙袋壓迫（注意沙袋重量），停流液顏色淡、量較多時(shí)應(yīng)沙袋壓迫（注意沙袋重量），停止負(fù)壓吸引?；颊呷⊙雠P位，必要時(shí)取頭低足高位，保持止負(fù)壓吸引?；颊呷⊙雠P位，必要時(shí)取頭低足高位，保持敷料的清潔?；颊哳^痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理。敷料的清潔。患者頭痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理。（4 4）切口感染：）切口感染： 出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部活動(dòng)受限出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部活動(dòng)受限，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 。 (5)(5)喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷

15、出現(xiàn)嗆咳等。等。 術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷1、焦慮：擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)、焦慮：擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2、舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木、舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關(guān)有關(guān)3、知識(shí)的缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有、知識(shí)的缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷1、生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)2、有窒息的可能：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管、喉痙攣有關(guān)、有窒息的可能：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管、喉痙攣有關(guān)3、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4、軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)、軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸

16、部制動(dòng)有關(guān)5、排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān)、排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān)6、腦脊液漏的可能：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān)、腦脊液漏的可能：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān) 7、有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān)有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān) 8 8、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施 焦慮：焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.向病人講解有關(guān)手術(shù)的目的及轉(zhuǎn)歸方面的知向病人講解有關(guān)手術(shù)的目的及轉(zhuǎn)歸方面的知識(shí)，讓病人認(rèn)識(shí)

17、到手術(shù)治療的必要性。識(shí)，讓病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)治療的必要性。 2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己內(nèi)心感受，說(shuō)出對(duì)手術(shù)、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己內(nèi)心感受，說(shuō)出對(duì)手術(shù)、用藥、生活方面的要求，給予合理滿(mǎn)足。用藥、生活方面的要求，給予合理滿(mǎn)足。 3.對(duì)手術(shù)可能導(dǎo)致的不適及并發(fā)癥，在術(shù)前做對(duì)手術(shù)可能導(dǎo)致的不適及并發(fā)癥，在術(shù)前做充分的交待，以取得病人及家屬的理解與合作。充分的交待，以取得病人及家屬的理解與合作。 4.采取現(xiàn)身說(shuō)法，介紹同種病例的病人的治療采取現(xiàn)身說(shuō)法，介紹同種病例的病人的治療效果，讓病人有安全感。效果，讓病人有安全感。 5.術(shù)前給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)： 患者焦慮減輕患者焦慮減輕術(shù)前護(hù)

18、理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施舒適的改變舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關(guān)：與頸椎病引起的疼痛麻木有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.1.觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí) 間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予 疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分。 2.2.減少或限制增加疼痛的因素。減少或限制增加疼痛的因素。 3.3.指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法， 如聽(tīng)音樂(lè)等。如

19、聽(tīng)音樂(lè)等。 4.4.指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩 解疼痛。解疼痛。 5.5.穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加 病人對(duì)疼痛的耐受性。病人對(duì)疼痛的耐受性。 6.6.疼痛評(píng)分大于等于疼痛評(píng)分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀 察止痛效果及藥物副作用。察止痛效果及藥物副作用。評(píng)價(jià)：患者自覺(jué)較舒適評(píng)價(jià)：患者自覺(jué)較舒適術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)的相關(guān)知識(shí)缺乏手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)

20、 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。、講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。 2、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便 及肢體的活動(dòng)。及肢體的活動(dòng)。 3、指導(dǎo)患者做術(shù)前訓(xùn)練：前路術(shù)前做氣管和食管推、指導(dǎo)患者做術(shù)前訓(xùn)練：前路術(shù)前做氣管和食管推 移訓(xùn)練。后路手術(shù)做俯臥位訓(xùn)練。移訓(xùn)練。后路手術(shù)做俯臥位訓(xùn)練。 4、術(shù)前指導(dǎo)患者禁食、術(shù)前指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，禁飲小時(shí)，禁飲4小時(shí)。小時(shí)。 評(píng)價(jià)：患者能掌握疾病的術(shù)前相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)：患者能掌握疾病的術(shù)前相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施 生命體征改變的可能：生命體征改

21、變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、觀察病人的血壓、體溫、脈搏、呼吸、血、觀察病人的血壓、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣 吸入。吸入。 2、觀察切口敷料情況，觀察切口引流管的顏、觀察切口敷料情況，觀察切口引流管的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。 3、觀察尿量。、觀察尿量。 4、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化。、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化。 評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)

22、理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施有窒息的可能：有窒息的可能：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無(wú)血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無(wú)血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、術(shù)前適應(yīng)性準(zhǔn)備：術(shù)前作氣管推移訓(xùn)練。、術(shù)前適應(yīng)性準(zhǔn)備：術(shù)前作氣管推移訓(xùn)練。 2 2、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無(wú)呼吸困難、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無(wú)呼吸困難 等缺氧癥狀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，床邊備吸痰裝置、氣切包。等缺氧癥狀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，

23、床邊備吸痰裝置、氣切包。 3 3、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（1 1） 保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（2 2）觀察頸部切）觀察頸部切 口敷料滲血及頸部腫脹情況。（口敷料滲血及頸部腫脹情況。（3 3）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸 困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報(bào)醫(yī)生予以緊急處理。困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報(bào)醫(yī)生予以緊急處理。 （協(xié)助醫(yī)生敞開(kāi)傷口，剪開(kāi)縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍（協(xié)助醫(yī)生敞開(kāi)傷口，剪

24、開(kāi)縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍 未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)。未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)。 4 4、頸圍固定，頸部?jī)蓚?cè)置沙袋制動(dòng)，嚴(yán)防頭頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)致頸部植骨、頸圍固定，頸部?jī)蓚?cè)置沙袋制動(dòng)，嚴(yán)防頭頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)致頸部植骨 塊松動(dòng)，壓迫氣管而窒息。塊松動(dòng)，壓迫氣管而窒息。 5 5、進(jìn)食注意事項(xiàng)：（、進(jìn)食注意事項(xiàng)：（1 1）術(shù)后）術(shù)后6 6小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（進(jìn)食流質(zhì)小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（進(jìn)食流質(zhì)- - 半流質(zhì)半流質(zhì)- -軟食）（軟食）（2 2）飲水、進(jìn)食速度宜慢且均勻，觀察有無(wú)嗆咳。）飲水、進(jìn)食速度宜慢且均勻，觀察有無(wú)嗆咳。 6 6、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒

25、息。、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒息。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2013-09-112013-09-11 患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施 疼痛：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛 發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評(píng)分。發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評(píng)分。 2 2、減少或限制增加疼

26、痛的因素。、減少或限制增加疼痛的因素。 3 3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽(tīng)音、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽(tīng)音樂(lè)等。樂(lè)等。 4 4、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩解疼痛、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩解疼痛。 5 5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加病人對(duì)、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加病人對(duì)疼痛的耐受性。疼痛的耐受性。 6 6、疼痛評(píng)分大于等于、疼痛評(píng)分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。效果及藥物副作用。 評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)

27、理診斷及護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙：軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo):患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足。患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。、術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。 2、軸線翻身，移動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)多、軸線翻身，移動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)多人將人將 患患 者平直托起，專(zhuān)人固定頭部。翻身時(shí)保持頸肩腰在一直線，者平直托起，專(zhuān)人固定頭部。翻身時(shí)保持頸肩腰在一直線，避免扭曲。避免扭曲。 3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)、協(xié)助病人臥床期間洗漱、

28、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。等。 4、告訴病人疾病康復(fù)的過(guò)程，增加自信心，并逐漸增加、告訴病人疾病康復(fù)的過(guò)程，增加自信心，并逐漸增加自理自理 能力。能力。評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施排尿模式的改變：排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān)與全麻后排尿反射障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿、拔除尿管后小便能自解護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿、拔除尿管后小便能自解 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.妥善固定導(dǎo)尿管，防止受壓、妥善固定導(dǎo)尿管，防止受壓、扭曲、牽拉、折疊、扭曲、牽拉、折疊、 滑脫滑脫。 2.保

29、持導(dǎo)尿管引流通暢，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。保持導(dǎo)尿管引流通暢，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。 3.鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量達(dá)鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，以稀釋尿以上，以稀釋尿液達(dá)液達(dá) 到?jīng)_洗膀胱的作用。到?jīng)_洗膀胱的作用。 4.每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿袋。每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿袋。 5.導(dǎo)尿管拔除后，清洗會(huì)陰部，協(xié)助患者穿衣褲，囑病人導(dǎo)尿管拔除后，清洗會(huì)陰部，協(xié)助患者穿衣褲，囑病人少量多次飲水，每少量多次飲水，每2-3小時(shí)排尿一次。小時(shí)排尿一次。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)： 拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解。拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解。術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及

30、護(hù)理措施腦脊液漏：腦脊液漏：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān)與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液 體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告 醫(yī)師。醫(yī)師。 2 2、觀察有無(wú)腦脊液流出過(guò)多后顱內(nèi)壓降低所致頭、觀察有無(wú)腦脊液流出過(guò)多后顱內(nèi)壓降低所致頭 痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀, ,并做相應(yīng)的并做相應(yīng)的 處理。（處理。（1 1）

31、平臥位或頭低足高位。（）平臥位或頭低足高位。（2 2）遵醫(yī)）遵醫(yī) 囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。 3 3、預(yù)防感染（、預(yù)防感染（1 1）及時(shí)更換被腦脊液污染的敷料）及時(shí)更換被腦脊液污染的敷料 （2 2）更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌）更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌 操作，以防逆行感染。（操作，以防逆行感染。（3 3）遵醫(yī)囑使用抗生）遵醫(yī)囑使用抗生 素。（素。（4 4）觀察體溫及有無(wú)顱內(nèi)感染征象。（）觀察體溫及有無(wú)顱內(nèi)感染征象。（5 5） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。 評(píng)價(jià)：引流管拔除，未發(fā)生腦脊液漏。評(píng)價(jià)：引流管拔除，未發(fā)生腦脊液漏

32、。術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施有跌倒的可能：有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān)與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者下床活動(dòng)期間不發(fā)生跌倒護(hù)理目標(biāo)：患者下床活動(dòng)期間不發(fā)生跌倒 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的重要性，取得理解和配合。、向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的重要性，取得理解和配合。 2 2、指導(dǎo)患者改變體位速度緩慢，無(wú)頭暈等現(xiàn)象，可從床邊站、指導(dǎo)患者改變體位速度緩慢，無(wú)頭暈等現(xiàn)象，可從床邊站立逐步過(guò)渡到室內(nèi)、走廊行走。立逐步過(guò)渡到室內(nèi)、走廊行走。 3 3、頸托固定，有專(zhuān)人陪同，穿防滑鞋，地面潮濕時(shí)避免行走、頸托固定，有專(zhuān)人陪同，穿防滑鞋，地面潮濕時(shí)避免行走。 4 4、病區(qū)跌倒的高危環(huán)境放置防跌倒的標(biāo)識(shí)。、病區(qū)跌倒的高危環(huán)境放置防跌倒的標(biāo)識(shí)。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒不良事件評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒不良事件術(shù)前護(hù)