COPD合并心衰與慢性心衰的診治(修改版)

1、COPD合并心衰的處理 重慶市中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科 秦磊秦磊 住院醫(yī)師內(nèi)容介紹 一、一、COPDCOPD的診治現(xiàn)狀的診治現(xiàn)狀 二、二、COPDCOPD合并心衰的臨床特點(diǎn)合并心衰的臨床特點(diǎn) 三、三、COPDCOPD合并心衰的治療合并心衰的治療 四、結(jié)論四、結(jié)論一、一、COPDCOPD的診治現(xiàn)狀的診治現(xiàn)狀 1、COPD的定義：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以預(yù)防和治療的疾病，特征為持續(xù)存在氣流受限；氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴氣道與肺對(duì)有害顆粒/氣體所致的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。病情加重及合并癥合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重性。（COPD全球策略2013版） 2、COPD的診斷：任何伴呼吸困難、慢性咳嗽

2、或多痰癥狀的患者，并有暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素的病史，在臨床上都應(yīng)考慮到COPD的診斷；做診斷前需行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.70證實(shí)氣流受限的持續(xù)存在，即可做出診斷。 3、COPD stagingstaging 4、穩(wěn)定期COPD的治療 特別注意：支氣管擴(kuò)張劑是特別注意：支氣管擴(kuò)張劑是COPDCOPD治療的一線、基礎(chǔ)用藥治療的一線、基礎(chǔ)用藥 5、COPD的合并癥 合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能紊亂、代謝綜合癥、骨質(zhì)疏松、抑郁癥合肺癌等；心血管疾病是COPD的主要合并癥，是與COPD共存的最常見且最重要的疾病二、COPD合并心衰的臨床特點(diǎn)1、COPD合并癥的發(fā)病機(jī)制(兩者擁有共

3、同的危險(xiǎn)因素，如吸煙；兩者都存在低水平的慢性炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)與COPD和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān))2、心血管疾病是COPD最常見、最重要的合并癥COPD患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較對(duì)照組明顯增減COPD患者心血管疾病發(fā)病率高 與非COPD患者相比，COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非與非COPDCOPD患者相比，患者相比，COPDCOPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高 3、COPD合并心血管疾病常見四種類型： 缺血性心臟病 心力衰竭（重點(diǎn)講解）心力衰竭（重點(diǎn)講解） 心房顫動(dòng) 高血壓4、COPD合并心衰的診斷:病史病史

4、發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： COPD發(fā)病機(jī)制有全身炎癥反應(yīng)參與,而這種全身炎癥亦可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,成為心血管疾病的危險(xiǎn)因素；另外,吸煙作為COPD的一個(gè)主要病因,同樣也是冠心病危險(xiǎn)因素之一，故COPD與HF的共患病率較高 。癥狀和體征的鑒別價(jià)值有限癥狀和體征的鑒別價(jià)值有限:正確診斷COPD合并心力衰竭對(duì)醫(yī)生專業(yè)水平要求很高。首先，兩者常存在相同的癥狀、體征，常用的勞累性呼吸困難、乏力、夜間咳嗽、周圍水腫、肺部音和頸靜脈怒張等缺乏鑒別價(jià)值；其次，上述征象常常被合并的疾病或臨床情況所掩蓋，這種情況尤其多見于老年人；最后，COPD本身也影響擴(kuò)大心臟的觸診叩診，音和第三心音的聽診，干擾臨床信息的準(zhǔn)確性

5、。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：B型腦鈉肽水平的變化B型腦鈉肽定義：B型腦鈉肽由心室肌分泌，具有排鈉、利尿、擴(kuò)血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，廣泛參與心衰的發(fā)生、發(fā)展，在心衰的診斷、治療及預(yù)后判斷中發(fā)揮重要作用。鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難：慢性心力衰竭時(shí)20%25%的患者BNP水平低于100pg/ml，鑒別意義不大，推薦應(yīng)用超聲心動(dòng)圖。BNP對(duì)急性心力衰竭的鑒別更有意義。當(dāng)BNP超過500pg/ml時(shí)，我們雖然不能斷定心力衰竭就是導(dǎo)致呼吸困難的原因，但至少提示醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)心力衰竭的治療力度；如果BNP低于100pg/ml，基本可以排除急性心力衰竭的診斷；BNP介于100500pg

6、/ml，可能是右心衰，也可能是中度左心衰，或兩者并存，提示我們需要適度應(yīng)用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。鈉尿肽鑒別COPD和舒張性心力衰竭的價(jià)值尚不清楚，兩者鈉尿肽均可中等程度升高，很難做出準(zhǔn)確的判斷。此外，與BNP相比NT-proBNP受年齡的干擾更多，鑒別超過65歲的呼吸困難時(shí)BNP優(yōu)于NT-proBNP。 三、三、COPDCOPD合并心衰的治療合并心衰的治療1 1、COPDCOPD合并癥處理的總體原則：合并癥處理的總體原則： 合并癥的存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療； COPD按常規(guī)治療進(jìn)行，其合并癥按各自的治療方案進(jìn)行治療； 各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依

7、據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變各種合并癥的治療方案。2 2、COPDCOPD合并心衰的治療注意事項(xiàng)合并心衰的治療注意事項(xiàng) （1）COPD患者合并HF的治療應(yīng)遵循各自指南治療，目前無證據(jù)表明在伴COPD時(shí)，HF的治療有所不同； （2）選擇性1受體阻滯劑:可顯著改善HF生存率，在COPD合并HF時(shí)，應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑治療也是安全的。（研究表明，在應(yīng)用比索洛爾治療COPD患者合并HF時(shí)，F(xiàn)EV1降低，但未出現(xiàn)癥狀和生活質(zhì)量的惡化。事實(shí)上，選擇性1受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性受體阻滯劑，前者治療HF的優(yōu)勢(shì)明顯高于其帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使在重癥COPD患者中也如此） 呼吸科應(yīng)用的受體激動(dòng)劑多為吸入劑型，通常不

8、會(huì)與口服受體阻滯劑發(fā)生沖突。 （3）支氣管擴(kuò)張劑的選擇:抗膽堿藥、2受體激動(dòng)劑等。 目前尚無關(guān)于抗膽堿藥引發(fā)心臟事件的報(bào)道，如噻托溴銨吸入劑不僅可以改善肺功能，而且不會(huì)惡化心力衰竭的癥狀。 部分研究發(fā)現(xiàn)短效的2受體激動(dòng)劑會(huì)誘發(fā)心動(dòng)過速，增加心肌耗氧量，惡化心力衰竭，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。尚無長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑導(dǎo)致心臟不良事件的報(bào)道?，F(xiàn)階段當(dāng)患者癥狀惡化，需要使用支氣管擴(kuò)張劑時(shí)，盡量選用噻托溴銨等抗膽堿藥。 （4）利尿劑的使用：利尿劑是緩解心力衰竭癥狀的最主要藥物。過度利尿?qū)е麓x性堿中毒會(huì)影響COPD的呼吸肌功能，導(dǎo)致低通氣，惡化高碳酸血癥。建議用藥過程中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?（5）無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)

9、用:無創(chuàng)正壓通氣NPPV是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣BiPAP和持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAP等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時(shí)，通過下列機(jī)制改善心功能： 胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室壁跨壓，抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性的抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷； 胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷。（6）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善有氧代謝和內(nèi)皮功能.（7）ACEI/ARB:有潛在抑制肺部炎癥反應(yīng)，擴(kuò)張肺血管的作用。需注意ACEI引起的干咳。四、結(jié)論 1 1、心血管疾病是、心血管疾病是COPDCOPD的主要合并癥，是與的主要合并癥，是與COPDCOPD共存的最常共存的最常見且最重要的疾病，影響整個(gè)疾病的病程及預(yù)后；見且最重要的疾病，影響整個(gè)疾病的病程及預(yù)后； 2 2、由于、由于COPDCOPD和心衰的癥狀非常相似，給鑒別診斷帶來困難，和心衰的癥狀非常相似，給鑒別診斷帶來困難，腦鈉肽對(duì)于鑒別腦鈉肽對(duì)于鑒別COPDCOPD和急性心力衰竭具有更大的價(jià)值；和急性心力衰竭具有更大的價(jià)值； 3 3、COPDCOPD患者合并患者合并HFHF的治療應(yīng)遵循各自指南治療，目前無證的治療應(yīng)遵循各自指南治療，目前無證據(jù)表明在伴據(jù)表明在伴COPDCOPD時(shí)