何建桂-心臟基礎電生理

1、心律失常心律失常中山大學附屬第一醫(yī)院心內科中山大學附屬第一醫(yī)院心內科何建桂何建桂概述抗心律失常藥物-分類及代表藥竇性心律失常-病竇綜合征房性心律失常-心房顫動交界性心律失常- -陣發(fā)性室上速室性心律失常- -室早及室速房室傳導及室內傳導阻滯房室傳導阻滯授課內容傳導系統(tǒng)竇房結 結間束 房室結 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 心律失常頻率異常頻率異常節(jié)律異常節(jié)律異常起源異常起源異常傳導速度傳導速度激動順序激動順序一.沖動形成異常 竇房結心律失常 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動傳導異常 生理性( 干擾及房室分離)病理性 (傳導阻滯)1. 房室間傳導途徑異常(預激綜合征)心律失常的分類觸發(fā)機

2、制 后電位產(chǎn)生于動作電位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可觸發(fā)心律失常心律失常的機制1. 沖動形成異常 自律性增高觸發(fā)活動心律失常的產(chǎn)生機制2. 沖動傳導異常：折返病史體檢 ECG Holter 食管心電圖 心內電生理檢查心律失常的診斷抗心律失常藥物分類分為(A、B、C)，類 Phase 1 快速復極初期：鉀離子外流 Phase 0 快速或上升鈉離子內流入進入細胞進行除極 Phase 2 平臺期: 持續(xù)的鈉離子內流和緩慢鈣離子內流和鉀離子外流 Phase 3 快速復極末期: 鉀離子外流 Phase 4 靜息期5 Phases心肌細胞的動作電位類 中度減慢動作電位0相

3、上升速率，減慢傳導， 延長動作電位時程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導，縮 短動作電位時間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常抗心律失常藥物分類IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導，輕 微延長動作電位時程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動作電位上 升速率，抑制4相除極。 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常 抗心律失常藥物分類III類 延長動作電位時程代表藥：胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常 類：

4、類：阻滯鈣通道阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。 主要用于：主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 抗心律失常藥物分類竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結綜合征竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯(lián)直立，avR導聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率60次/分 竇性心律失常竇性停搏：竇房結停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系。竇性心律失常竇

5、房阻滯：竇房結沖動傳導至心房時 發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP2個基本PP(II度)莫氏II型 ： 長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者：應用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑1. 不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。房性心動過速(二) 折返性

6、房性心動過速病因： 常發(fā)生在器質性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療： 同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速三) 紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖 :房性心動過速(三) 紊亂性房性心動過速：心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治 療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽。抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮 房性心動過速病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質性心臟者 持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時心室

7、率不快時可無癥狀 心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定1. QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房撲動 原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉復房撲為竇性心律心房撲動病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術后。 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時， 持續(xù)性：多見于風心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關。 心室率慢時，可無癥狀

8、 心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：第一心音強弱不一； 心律絕對不整； 脈搏短絀。心房顫動心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；1. QRS波形態(tài)正常或畸形（差傳）。心房顫動治 療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動治 療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞 陣

9、發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭取復律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預防復發(fā) 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預防栓塞心房顫動二、預防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素( (有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等冠心病等) ) 長期抗凝，口服華法林，長期抗凝，口服華法林，INR:INR:2.0-3.02.0-3.0 無栓塞的高危因素：無栓塞的高危因素： 阿斯匹林阿斯匹林 0.3/ 0.3/日日復律時抗凝復律時抗凝： 復律前華法令復律前華法令3 3周，持續(xù)至復律后周，持續(xù)至復律后4

10、 4周。周。 如需緊急復律，可用肝素抗凝如需緊急復律，可用肝素抗凝 心房顫動交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結性心動過速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正?；蜃冃?，波形可正常或變形，逆行逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、）、之中之中或之后或之后( (RP0,20s)RP0,20s) 通常不需治療。通常不需治療。房室交界性心律失常多為折返機制引起 分為 房室結折返性心動過速 房室折返性心動過速 房性心動過速 其中前二類占90%左右。 陣發(fā)性室上性心動過速房室

11、結折返性心動過速的發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速房室結折返性心動過速的心電圖： 心率140250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形 P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部1. 起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。 陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)： 1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常

12、藥升壓藥：低血壓患者1. 直流電復律：有血流動力學障礙陣發(fā)性室上性心動過速治療：二、預防復發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑三、經(jīng)導管消融術陣發(fā)性室上性心動過速心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結-室纖維 分支-室纖維預激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征 PR0.12PR0.5，U波顯著當室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉。尖端扭轉性室速病 因： 先天性、電解質紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治 療：尋找和消除致

13、QT間期延長的病變，停用有關藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥3. 臨時心房或心室起搏4. 先天性長QT間期綜合征，阻滯劑尖端扭轉性室速心室撲動與顫動病 因： 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心 音消失。治 療： 立即搶救。心室撲動與顫動程度：程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：部位：竇房傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯心臟傳導阻滯房室傳導阻滯心臟傳導阻滯定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不

14、能傳導至心室。阻滯部位：房室結 希氏束 束支 病因：多種臨床表現(xiàn)： I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導阻滯體 檢：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。 房室傳導阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R間期延長0.20S 每個竇性P波后均有ORS波度房室傳導阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍

15、竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正常或延長) 。II度II型房室傳導阻滯 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關 P波頻率快于QRS波頻率； 心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室傳導阻滯病因治療。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。度型AVB 和度AVB：心室慢者，應給予適當治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應行心臟起搏治療。房室傳導阻滯的治療定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。室內指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。室內三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因： 右束支阻滯：器質性心臟病或正常人右束支阻滯：器質