內(nèi)科學(xué)第十一章胸膜疾病

1、內(nèi)科學(xué)第十一章胸膜疾病正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusions簡(jiǎn)稱(chēng)胸水）一 胸水循環(huán)機(jī)制胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過(guò)有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸水濾過(guò)胸腔上部大于下部，吸收主要在橫隔和胸腔下部縱隔胸膜。二、病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心血管疾病 漏出液胸膜通透性增加：炎癥、腫瘤等 滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 ：肝、腎疾?。坏偷鞍籽Y 漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙 滲出液損傷醫(yī)源性三、臨床

2、表現(xiàn) 1.癥狀：胸水少于300ml可無(wú)癥狀，大于500ml出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎：潮熱、胸痛、干咳、胸悶氣促惡性胸腔積液惡性胸腔積液：胸部隱痛，消瘦，原發(fā)部位腫瘤癥狀炎性積液炎性積液：咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱心衰所致積液心衰所致積液：不能平臥，雙下肢水腫等肝膿腫肝膿腫：右側(cè)多見(jiàn)，可為膿胸，有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛2.體征量少或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音量多時(shí)胸廓飽滿，語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減弱或消失。積液區(qū)上方可聞及支氣管呼吸音?？砂闅夤堋⒖v隔向健側(cè)移位四、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開(kāi)胸活檢支氣管鏡（一）X線檢查小量游

3、離性胸腔積液僅見(jiàn)肋膈角變鈍積液量增多時(shí)顯示有外高內(nèi)低弧形上緣的積液影。大量積液時(shí)患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。液氣胸時(shí)有氣液平面包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷助于病因診斷（二）超聲檢查臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查胸水外觀胸水外觀漏出液漏出液 透明清亮，靜置不凝透明清亮，

4、靜置不凝；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊；血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤腫瘤，結(jié)核結(jié)核和和肺肺栓塞栓塞乳狀胸水多為乳狀胸水多為乳糜胸乳糜胸巧克力色胸水考慮巧克力色胸水考慮阿米巴阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為黑色胸水可能為曲霉感染曲霉感染黃綠色胸水見(jiàn)于黃綠色胸水見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查漏出液比重1.0161.018細(xì)胞數(shù)1.018白細(xì)胞500106/L. 中性粒細(xì)胞急性炎癥 淋巴細(xì)胞結(jié)核或腫瘤 嗜酸性粒細(xì)胞寄生蟲(chóng)或結(jié)締組織病 紅細(xì)

5、胞惡性腫瘤或結(jié)核（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10109/L以上；結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞5%；惡性胸水反復(fù)多次檢查可提高陽(yáng)性率。乳糜胸水用蘇丹染成紅色，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查漏出液蛋白含量 30g/L乳酸脫氫酶（LDH） 200U/L，且胸水/血清LDH比值0.6（三）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查pH 45U/L多為結(jié)核性胸膜炎。胸水癌胚抗原（CEA） 20g/L或胸水/血清CEA 1多為惡性胸水。（四）胸膜活檢將胸膜活檢針穿入胸膜腔，在回退時(shí)鉤住胸膜，然后進(jìn)行切割，從而獲得胸膜組織。 （五）胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，通過(guò)胸腔鏡能

6、全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及臨近器官受累情況；可在直視下多處活檢，診斷率較高。（六）支氣管鏡對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。五、診斷與鑒別診斷 1. 確定有無(wú)胸腔積液 2. 區(qū)別漏出液與滲出液 3. 尋找胸腔積液的病因 a 漏出液 b 結(jié)核性胸膜炎 c 類(lèi)肺炎性胸腔積液 d 惡性胸腔積液（六）治 療結(jié)核性胸膜炎1.一般治療：休息，營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥治療2.抽液治療：首次抽液不超過(guò)首次抽液不超過(guò)7 700ml 00ml 以后抽液量不超過(guò)以后抽液量不超過(guò)1000ml/1000ml/次次 過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑

7、肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射 3.抗結(jié)核治療（六）治 療類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸1.胸穿抽液或插管引流2.抗菌療程要足3.可腔內(nèi)給藥4.外科手術(shù)（六）治 療惡性胸腔積液1.原發(fā)病治療2.化學(xué)性胸膜固定術(shù)3.胸腔內(nèi)注藥4.胸-腹腔分流術(shù) 第十二章胸膜疾病 第二節(jié) 氣胸胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。正常情況下胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓。任何原因使空氣進(jìn)入胸膜腔，形成胸膜腔內(nèi)積氣，均稱(chēng)為氣胸(pneumothorax)。發(fā)生氣胸后，可發(fā)生不同程度心肺功能障礙。病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性氣胸是由于胸膜下微小皰

8、或肺大皰(pleural bleb)破裂所致。繼發(fā)性氣胸常在肺或胸膜疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。鄰近器官穿孔破入胸膜腔也可引起。 臨 床 類(lèi) 型：閉合性氣胸：?jiǎn)渭冃詺庑亟煌ㄐ詺庑兀洪_(kāi)放性氣胸張力性氣胸：高壓性氣胸臨 床 表 現(xiàn)誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、屏氣用力動(dòng)作使氣道壓力驟增，臟層胸膜破裂；典型癥狀患側(cè)突發(fā)胸痛、胸悶或呼吸困難，可有刺激性咳嗽；積氣量較大或原有廣泛肺疾病者，常不能平臥，被迫患側(cè)在上側(cè)臥，以減輕氣急；張力性氣胸患者有氣促、窒息感、煩躁、發(fā)紺、出汗、脈速弱，可有休克表現(xiàn)。血?dú)庑乜砂l(fā)生失血性休克 體 征視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失；觸：患側(cè)語(yǔ)顫減弱；氣管可

9、偏向健側(cè)；叩：患側(cè)叩診呈鼓音；心界向健側(cè)移位。右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下降，左側(cè)氣胸時(shí)心界叩不清。聽(tīng)：呼吸音減弱或消失。Hamman征X線檢查積氣部位透亮度增加，肺紋理消失；肺組織被壓向肺門(mén)，呈高密度陰影，凸面向外；二者之間可見(jiàn)發(fā)線樣臟層胸膜影，稱(chēng)氣胸壓縮線；可顯示氣管向健側(cè)移位。有胸腔積液者可見(jiàn)液氣平面，多為胸膜撕裂出血而形成血?dú)庑亍７谓Y(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時(shí)，多呈局限性包裹，行肺CT檢查方能發(fā)現(xiàn)氣胸。胸腔鏡檢查鑒別診斷：肺大皰類(lèi)圓形局部透亮度增加，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小條紋影，為肺小葉及血管殘跡向周?chē)蛎?，壓向肺門(mén)部的肺組織凹面向外。哮喘與慢性阻塞性肺疾病急性心肌梗死肺血栓栓塞癥治 療：原則：根據(jù)不同氣胸類(lèi)型適當(dāng)進(jìn)行排氣，以解除胸膜腔積氣對(duì)呼吸、循環(huán)所造成的影響，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能；同時(shí)積極治療并發(fā)癥和原發(fā)病。張力性氣胸：病情危重，必須盡快排氣：肋間隙插入消毒針頭；插入尾部扎上橡皮指套的注射針。肋間插管水封瓶閉式引流，常規(guī)取鎖骨中線第二肋間或腋前線第45肋間；導(dǎo)管固定后，另一端置于水封瓶的水面下12cm；可負(fù)壓吸引，壓力通常812cmH2O。無(wú)氣泡溢出，X線檢查，復(fù)張夾管2448小時(shí)，證實(shí)復(fù)張良好可拔管。預(yù) 后預(yù) 防謝謝謝謝男，35歲。發(fā)熱、胸痛1周。胸片示右側(cè)中等量胸腔積液。胸水常規(guī)檢查示淋巴細(xì)胞比例為85%。下列檢查結(jié)果對(duì)提示診斷結(jié)核性胸膜炎意