ECMO中的抗凝管理

1、ECMOECMO中的抗凝中的抗凝生理凝血生理凝血TF凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡l凝血系統(tǒng) 凝血因子 血小板l抗凝血系統(tǒng) 體液抗凝（肝素AT） 蛋白C系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 細(xì)胞吞噬 血液流速l內(nèi)皮細(xì)胞 阻隔作用 分泌功能 調(diào)控作用 Surface/X- Coatingl減少血液與異物的接觸l減輕血小板、WBC、補(bǔ)體的激活長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分CPB過(guò)程過(guò)程需要需要：ECMO要抗凝要抗凝ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng) 非生理的內(nèi)皮細(xì)胞 血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷 手術(shù)創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素 TF釋放Complications Top 3: 1. Ble

2、eding 44.4%2. Infection 37.8%3. Oxygenator plasma leakage /hemolysis 35.6%抗凝抗凝ECMO成功的第一步成功的第一步抗凝管理抗凝管理l目標(biāo)是預(yù)防預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。l個(gè)體化原則。l肝素化不能完全阻止血栓的形成。lECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。l明確凝血因子在抗凝治療中的角色?？鼓砟羁鼓砟钜?、降低血液表面的相互作用一、降低血液表面的相互作用l一旦ECMO開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子X(jué)ll等組成的分子層便與管道表面黏附。l如果管道用 albumin/ FFP預(yù)處理, 將

3、大大降低上述黏附反應(yīng)的程度。l使用涂層管道。二、使用抗凝劑二、使用抗凝劑l肝素: ecmo中主要抗凝劑lATlllATlll （ antithrombin lll）.與 ATlll結(jié)合, 通過(guò)抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成AT lll缺乏缺乏-預(yù)充預(yù)充FFPl危重新生兒 循環(huán)血中 ATlll 常常低下。l長(zhǎng)時(shí)間CPB患者。l肝功能低下。l伴有粘液瘤者。肝素肝素l不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!l因此肝素用于預(yù)防凝血。因此肝素用于預(yù)防凝血。l抗凝應(yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度抗凝應(yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程

4、度。 減少TF（tissue factor)生成釋放!肝素代謝肝素代謝l除外肝臟和肺臟外，幾乎在所有其他組織代謝。*尿量的排出對(duì)ACT影響很大，特別是嬰幼兒肝素個(gè)體化肝素個(gè)體化 l每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。l持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT。l禁止單劑量單次給藥。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡4、不同病種肝素應(yīng)用肝素應(yīng)用l監(jiān)測(cè)ACT：正常值 90- 130 second l初始劑量：（ecmo setup)100U/kg bolusl維持劑量： 范圍:150-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hrHeparin 滴定原則滴定原則lProtocoll

5、TRENDlTRENDlTREND,Remember Heparins onset of action is 3-5 minutes. Its half life is 30-50 minutes. HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?影響影響ACT因素因素lRed cell volumelPlatelet countlPlatelet functionlCalciumlTemperaturelHeparinlAntithrombin IIIlP

6、lasminogenlMonocyteslTissue factorlProtein ClpHlActivating agentlPrekallikrienlHigh MW kininogenlFactor XIIlFactor XIlFactor IXlFactor VIIlProthrombinlFibrinogenlFactor VIIlIonic strengthlHistidine-rich glycoproteinlPlatelet factor 4lAprotinin ACTs異常異常lACTACT縮短縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢AT III 水平? Heparin 藥效

7、下降尿排出多l(xiāng)ACTsACTs 過(guò)度延長(zhǎng)過(guò)度延長(zhǎng)驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHIT三、補(bǔ)充三、補(bǔ)充PlateletslECMO中血小板功能及數(shù)量下降： - PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。 l5-70,000l在在 OXY后輸注！后輸注！四、凝血因子輸注四、凝血因子輸注l纖維蛋白原lFFPl重組VII因子五、抗纖溶治療五、抗纖溶治療l抑肽酶l氨甲環(huán)酸（TA）l6-氨基已酸（EACA）出血出血l出血判斷 肉眼所見(jiàn) HCT持續(xù)下降 CT-顱內(nèi)出血 消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）l出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降 TEGl針對(duì)性

8、處理出、凝血的監(jiān)測(cè)出、凝血的監(jiān)測(cè)l血栓彈力圖血栓彈力圖(TEG)(TEG)-鑒別凝血紊亂和外科性出血; 凝血因子缺乏與血小板功能障礙; 區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.難控性出血難控性出血l高流量下可考慮停肝素l終止ECMOl警惕DIClHITT患者更換抗凝劑 阿庫(kù)曲班DICl凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和 bleeding并存。高凝到低凝過(guò)程。l凝血栓塞，微循環(huán)障礙。 器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，膜肺氧合功能下降，指端發(fā)黑變涼等。l出血（凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶） ACT異常延長(zhǎng)與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑lECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高。 HITl兩種類型l輕

9、型：PLT減少較輕，對(duì)出血影響不大l危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血lPF4抗體形成l停用肝素l更換抗凝劑：Argatroban直接的凝血酶抑制劑l預(yù)后相對(duì)較好特殊情況特殊情況l長(zhǎng)時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMOlCRT與ECMO并用時(shí)l長(zhǎng)期肝功能不良（VitK,凝血因子)l腎衰少尿l低體重（700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt )4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）凝血凝血l即使在有肝素的情況下。lFibrinogen 可以轉(zhuǎn)化成 fibrin ，平滑的 fibrin-platelet 或 “white thrombus” 形成，并黏附于管壁。這種情況特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。l離心泵的底座部位。 l接頭部位l膜肺三通