狂犬病預防原則

1、2022-3-241人狂犬病暴露后人狂犬病暴露后傷口處理及狂免應用傷口處理及狂免應用2022-3-242狂犬病暴露后的風險狂犬病暴露后的風險 頭面部多處咬傷：頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：一般情況：10以下是否發(fā)病跟很多因素有關以下是否發(fā)病跟很多因素有關 為什么不是為什么不是100%？ 2022-3-243人得狂犬病前提人得狂犬病前提l破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個從而且一定有一個從量變到質變量變到質變過程過程l機體對狂犬病沒有機體對狂犬病沒有足夠足夠抵抗力抵抗力2022-3-2

2、44暴露后處理的目的暴露后處理的目的 最大限度降低傷口內病毒含量：沖洗、消毒及最大限度降低傷口內病毒含量：沖洗、消毒及應用被動免疫制劑應用被動免疫制劑 盡快提高機體免疫能力；應用被動免疫制劑、盡快提高機體免疫能力；應用被動免疫制劑、應用合格疫苗應用合格疫苗 處理越早風險越小處理越早風險越小2022-3-245 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（對脂溶劑（肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等）、氯仿、丙酮等）、乙醇乙醇、甲醛、甲醛、碘制劑碘制劑以及以及季胺類化合物、酸（季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（以下），堿（PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被殺滅被殺滅對對日光、紫外線日

3、光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經和熱敏感，病毒懸液經56 3060分鐘或分鐘或100 2分鐘分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復凍融有一定抵抗力對干燥、反復凍融有一定抵抗力2022-3-246狂犬病致病機理狂犬病致病機理 病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內緩慢繁殖內緩慢繁殖12周周或更長或更長 病毒由外周神經進入中樞神經；每天病毒由外周神經進入中樞神經；每天12100mm速度轉運，到達中樞就不可逆轉速度轉運，到達中樞就不可逆轉 病毒從中樞神經向各器官

4、擴散病毒從中樞神經向各器官擴散2022-3-247暴露后處置流程暴露后處置流程l規(guī)范的傷口處理規(guī)范的傷口處理l正確使用被動免疫制劑正確使用被動免疫制劑l按期全程接種合格疫苗按期全程接種合格疫苗2022-3-248 什么情況下暴露以后要處理？什么情況下暴露以后要處理？ 咬傷動物是否帶病毒目的無法判斷咬傷動物是否帶病毒目的無法判斷 鑒于狂犬病的鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安致死性和暴露后處置的安全性，全性，所有暴露于可疑動物后都應開展預防處所有暴露于可疑動物后都應開展預防處置工作置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病的可能性的可能性2022-3-24

5、9 哪些動物致傷需要處理哪些動物致傷需要處理? 有風險的動物：溫血動物有風險的動物：溫血動物 不要忽視寵物的風險不要忽視寵物的風險 野生動物野生動物 嚙齒動物嚙齒動物l無風險的動物無風險的動物: 如鳥、雞、魚等不推薦如鳥、雞、魚等不推薦 人咬傷怎么辦人咬傷怎么辦?2022-3-2410暴露分級釋義暴露分級釋義 WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：犬病暴露分為三級： I級級：符合以下情況之一者：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動物接觸或喂養(yǎng)動物 2.完好的皮膚被舔完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷簡單說就是有接觸未受傷2022-3-2

6、411暴露分級釋義暴露分級釋義 II級級：符合以下情況之一者：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血簡單說受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精在難以用肉眼判斷時，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為擦拭暴露處，如有疼痛感為II級級. ，無疼痛為，無疼痛為I級級.不能夠肯定時算不能夠肯定時算II級。級。2022-3-2412暴露分級釋義暴露分級釋義 III級級：符合以下情況之一者符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或

7、抓傷：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性貫穿性”表示至少已表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微 小皮膚破損小皮膚破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大 便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物 污染污染 出血的損傷或者粘膜接觸出血的損傷或者粘膜接觸2022-3-2413傷口處理時間傷口

8、處理時間? 人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理位的徹底清洗和消毒處理 局部傷口處理越早越好局部傷口處理越早越好 就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理2022-3-2414傷口處理目的傷口處理目的l最大限度清除污染在傷口上的病毒最大限度清除污染在傷口上的病毒l水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量l狂犬病病毒對肥皂水、狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒殺滅病毒 規(guī)范的處理規(guī)范的處理 可

9、大大降低傷口內病毒殘留量可大大降低傷口內病毒殘留量2022-3-2415傷口處理具體步驟方法（一）傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：首先檢查受傷情況并且記錄：l特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經，血管，肌特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據 2022-3-2416傷口處理具體步驟方法（二）傷口處理具體步驟方法（二）2. 保護傷口，清洗皮膚保護傷口，清洗皮膚 . 用無菌敷料保護傷口用無菌敷料保護傷口 . 用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好

10、是兩遍最好是兩遍2022-3-2417傷口處理具體步驟方法（三）傷口處理具體步驟方法（三）3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟 2022-3-2418傷口處理具體步驟方法（四）傷口處理具體步驟方法（四）5. 傷口沖洗傷口沖洗 . 使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 . 用用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進

11、行灌注較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底 交替至少交替至少15分鐘分鐘 . 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水2022-3-2419傷口處理具體步驟方法（五）傷口處理具體步驟方法（五）6. 消毒傷口消毒傷口l徹底沖洗后用徹底沖洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦傷口酒精涂擦傷口l如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理毒處理 2022-3-2420

12、傷口處理意義傷口處理意義 傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理范處理 患者拒絕必須簽字患者拒絕必須簽字2022-3-2421沖洗和消毒后傷口處理（一）沖洗和消毒后傷口處理（一） 傷口是否縫合傷口是否縫合? 只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎，只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎，但但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大口深部

13、，導致狂犬病病毒感染的風險增大 但是經過規(guī)范的傷口處理后但是經過規(guī)范的傷口處理后.上述風險不會增加上述風險不會增加2022-3-2422沖洗和消毒后傷口處理（二）沖洗和消毒后傷口處理（二）l何種情況下縫合何種情況下縫合? 傷口較大傷口較大 面部重傷影響面容時面部重傷影響面容時 其它其它2022-3-24232022-3-2424沖洗和消毒后傷口處理（三）沖洗和消毒后傷口處理（三）l縫合的方式縫合的方式 一期縫合一期縫合 延期縫合延期縫合 一期或者延期縫合原則一期或者延期縫合原則2022-3-2425沖洗和消毒后傷口處理（四）沖洗和消毒后傷口處理（四） 如何縫合？如何縫合？ 先使用被動免疫制劑作

14、傷口周圍的浸潤注射，使先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低于于2小時）再行縫合和包扎小時）再行縫合和包扎 傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除及分泌物的排除 縫合應是松散的，以便于繼續(xù)引流縫合應是松散的，以便于繼續(xù)引流 2022-3-24262022-3-2427沖洗和消毒后傷口處理（五）沖洗和消毒后傷口處理（五） 縫合以后注意事項縫合以后注意事項 每日換藥每日換藥,觀察傷口情況觀察傷口情況 必要時拆除必要時拆除2022-3-2428沖洗和消毒

15、后傷口處理（六）沖洗和消毒后傷口處理（六）l如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除， 應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑2022-3-2429沖洗和消毒后傷口處理（七）沖洗和消毒后傷口處理（七） 當傷口較深污染嚴重者：當傷口較深污染嚴重者： 注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染生物感染 雙氧水雙氧水2022-3-2430傷口縫合順序傷口縫合順序沖洗傷口沖洗傷口清創(chuàng)清創(chuàng)應用被動免疫制劑應用被動免疫制劑縫合傷口縫合傷口注射疫苗注射疫苗2022-3-2431特殊部位傷

16、口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項頭部頭部 頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關 頭部傷口清創(chuàng)前應剃去傷口局部的頭發(fā)頭部傷口清創(chuàng)前應剃去傷口局部的頭發(fā) 頭皮的血供豐富，容易出血，頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止處理時需加壓止血血，處理后可用彈力網加壓包扎止血，處理后可用彈力網加壓包扎止血 大傷口要縫合止血大傷口要縫合止血2022-3-2432特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項面部面部 面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應該選小的藥品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精用碘伏而不用碘酒、酒精 面部傷口

17、處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合2022-3-2433特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項頸部頸部 要剃去傷口周圍頭發(fā)要剃去傷口周圍頭發(fā) 注意傷口深部的大血管、神經注意傷口深部的大血管、神經：在麻醉、應用：在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里 處理傷口時不能誤傷神經處理傷口時不能誤傷神經2022-3-2434特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項四肢四肢 相對簡單相對簡單 特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)擴創(chuàng) 注意注意保護神經、肌腱保護神經、

18、肌腱、血管、血管2022-3-2435特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項肩背部肩背部 肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制深度控制防止氣胸防止氣胸2022-3-2436特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項眼內傷口眼內傷口 不用任何消毒劑不用任何消毒劑 大量生理鹽水沖洗大量生理鹽水沖洗 被動免疫制劑可以應用被動免疫制劑可以應用2022-3-2437特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項口腔、外生殖器粘膜處理口腔、外生殖器粘膜處理 大量清水沖洗，大量清水沖洗，注意沖洗時應方向向外注意沖洗時應方向向外，避免，避免

19、污染深部粘膜污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品 可用被動免疫制劑可用被動免疫制劑2022-3-2438 傷口處理總結 傷口處理非常重要傷口處理非常重要 通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內病毒含通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期2022-3-2439被動免疫制劑是什么？被動免疫制劑是什么？ 被動免疫制劑理論上就是中和抗體被動免疫制劑理論上就是中和抗體2022-3-2440為何使用被動免疫制劑？為何使用被動免疫制劑？ 傳統(tǒng)上理由傳統(tǒng)上理由2022-3-2441被動免疫的原理被動免疫的原理在第在第 0,3,7,

20、14,280,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化抗體滴度的變化 在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動保護患者被感染后的第一周提供被動保護天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml)GMT (IU/ml)

21、狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉標準2022-3-2442為何使用被動免疫制劑？為何使用被動免疫制劑？ 更加合理的理由；通過局部應用直接中和更加合理的理由；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低降低傷口內病毒含量，傷口內病毒含量， 降低發(fā)病率降低發(fā)病率 延長潛伏期延長潛伏期2022-3-24432022-3-2444 被動免疫制劑適用人群被動免疫制劑適用人群 級暴露者級暴露者 免疫功能低下者的免疫功能低下者的級暴露者級暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時

22、的動物時的級暴露者級暴露者 2022-3-2445人源狂犬病免疫球蛋白（一）人源狂犬病免疫球蛋白（一） 優(yōu)點優(yōu)點 異源性小異源性小 接種不良反應發(fā)生率低接種不良反應發(fā)生率低 使用較為安全，不需做皮試使用較為安全，不需做皮試 半衰期為半衰期為21天左右天左右2022-3-2446被動免疫制劑的劑量被動免疫制劑的劑量 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清動物源性抗血清40IU/kg2022-3-2447被動免疫制劑的注射方法和要求（一）被動免疫制劑的注射方法和要求（一）l應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）施）l開始疫苗接種后開始疫

23、苗接種后7天內注射狂免仍有效天內注射狂免仍有效l盡量避免在接種疫苗前一天以上注射狂免盡量避免在接種疫苗前一天以上注射狂免2022-3-2448被動免疫制劑的注射方法和要求（二）被動免疫制劑的注射方法和要求（二） 盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復針刺進傷口避免多次重復針刺進傷口 所有傷口均需覆蓋所有傷口均需覆蓋2022-3-2449被動免疫制劑的注射具體方法（三）被動免疫制劑的注射具體方法（三） 在傷口內滴數滴被動免疫制劑在傷口內滴數滴被動免疫制劑 距傷口緣約距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針沿傷口縱軸進針,做環(huán)形做環(huán)形 全層注射

24、全層注射 2022-3-2450被動免疫制劑的注射注意事項（四）被動免疫制劑的注射注意事項（四） 避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織部組織 進針深度應超過傷口的深度進針深度應超過傷口的深度 浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內2022-3-2451被動免疫制劑的注射注意事項（五）被動免疫制劑的注射注意事項（五） 手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉肉2022-3-2452被動免疫制劑的注射注意事項（六）被動免疫制劑的注射注意事項（六） 遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響減少相互間效價的影響 深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 2022-3-2453被動免疫制劑的注射注意事項（七）被動免疫制劑的注射注意事項（七）l剩余被動免疫制劑推薦注射部位剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢