康復(fù)患者康復(fù)評(píng)價(jià)表及康復(fù)記錄單

1、殘疾人基本信息登記表姓名家庭地址聯(lián)系電話區(qū)縣街道辦/鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)/村身份證號(hào)殘疾證號(hào)衛(wèi)計(jì)部門健康檔案號(hào)精準(zhǔn)康復(fù)檔案號(hào)性別男女民族職業(yè)口就業(yè)口務(wù)農(nóng)口未就業(yè)戶口類別農(nóng)業(yè)口非農(nóng)婚姻狀況未婚口已婚離異口喪偶文化程度文旨小學(xué)初中口圖中（專）口大學(xué)（專）口大學(xué)以上監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話與殘疾人關(guān)系配偶父母口兄弟姐妹口祖父母口子女鄰里其它主要生活來源口個(gè)人所得家庭供養(yǎng)口不定期社會(huì)救助是否建檔立卡貧困戶是口臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)保障情況口享受城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)口享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口享受農(nóng)村合作醫(yī)療口得到醫(yī)療、康復(fù)救助口用具他醫(yī)療保險(xiǎn)口費(fèi)用全部自理享受社會(huì)救助和福利情況口享受最低生活保障（城

2、市）口享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村）口享受困難殘疾人生活補(bǔ)貼口享受重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼口均未享受托養(yǎng)情況口居家服務(wù)口日間照料口寄宿托養(yǎng)口未托養(yǎng)生活自理程度口完全自理口需他人部分幫助完全依賴他人幫助殘疾等級(jí)口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口四級(jí)未評(píng)定主要?dú)埣惨暳Γ海さ鸵暳Γ┞犃谘哉Z:（口失語口發(fā)音障礙口其他）口智力口精神肢體:（口偏癱口截癱口腦癱口截/缺肢畸形口脊柱側(cè)彎口兒麻后遺癥口美節(jié)疾患其他）致殘?jiān)蜻z傳口先天疾病口藥物中毒口有害環(huán)境口創(chuàng)傷或忌外損傷原因不明口圍產(chǎn)期因素接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）口噪聲其它致殘時(shí)間（年限）年月精神病首次發(fā)病時(shí)間年月現(xiàn)使用輔具假肢口矯形器助行器口輪椅拐杖護(hù)理床口助聽器盲杖防壓瘡墊口

3、坐廁椅口洗浴椅生活自助具其它接受過何種康復(fù)服務(wù)及時(shí)間口白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)口人工耳蝸植入肢體矯治手術(shù)口兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練口社區(qū)康復(fù)服務(wù)口護(hù)理口假肢、矯形器精神病服藥口傳統(tǒng)醫(yī)療、理療口其它時(shí)間：年月（/次）使用年限年使用效果良好口一般口較差輔具來源口自制口自購(gòu)口殘聯(lián)配發(fā)口租借口其它簡(jiǎn)式Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)表檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分0分1分2分月日月日月日I上肢坐位與仰臥位1有無反射活動(dòng)(1)肱二頭肌不引起反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)(2)肱三頭肌同上同上2屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成(4)肩后縮同上同上同上(5)肩外展)90度同上同上同上(6)肩外旋同上同上同上(7

4、)肘屈曲同上同上同上(8)前臂旋后同上同上同上3伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(9)肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上(10)肘伸展同上同上同上(11)前臂旋前同上同上同上4伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(12)手觸腰椎沒有明顯活動(dòng)手僅可向后越過骼前上棘能順利進(jìn)行(13)肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時(shí)手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時(shí)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成5脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(15)肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時(shí)肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動(dòng)作或在活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利

5、完成(16)肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成(17)肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成前臂旋前旋后肘位不正確6反射亢進(jìn)(18)反射檢查至少23個(gè)反射明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少二個(gè)反射活躍活躍反射01個(gè)，且無反射亢進(jìn)7腕穩(wěn)定性(19)肩0度，肘屈90度時(shí)，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行8肘伸直，肩前屈

6、30度時(shí)(21)腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行(23)腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行活動(dòng)費(fèi)力或不完全正常完成9手指(24)集團(tuán)屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動(dòng)屈曲(25)集團(tuán)伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的手指能完全主動(dòng)伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力(27)側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙(28)對(duì)捏(拇食指可挾住一根鉛筆)完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇?29)圓柱狀抓握同(26)同(26)同(26)(30)球形抓握

7、同上同上同上10協(xié)調(diào)能力與速度(手指指鼻試驗(yàn)連續(xù)5次)(31)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(32)辨距障礙明顯的或不規(guī)則的辨距障礙輕度的或規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙(33)速度較健側(cè)長(zhǎng)6秒較健側(cè)長(zhǎng)25秒兩側(cè)差別2秒積分評(píng)價(jià)者簡(jiǎn)式Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)表口下肢仰臥位1有無反射活動(dòng)(1)跟腱反射無反射活動(dòng)有反射活動(dòng)(2)膝腱反射同上同上2屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)雕關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行(4)膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上(5)踝關(guān)節(jié)背屈同上同上同上3伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(6)雕關(guān)節(jié)伸展沒有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同(7)雕關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上(8)膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上(9)踝關(guān)節(jié)跖屈同上同上同上坐

8、位4伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(10)膝關(guān)節(jié)屈曲無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)背屈主動(dòng)背屈不完全正常背屈站位5脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(12)膝關(guān)節(jié)屈曲在雕關(guān)節(jié)伸展位時(shí)不能屈膝雕關(guān)節(jié)0度時(shí)膝關(guān)節(jié)能屈曲，但90度，或進(jìn)行時(shí)雕關(guān)節(jié)屈曲能自如運(yùn)動(dòng)(13)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)活動(dòng)能部分背屈能充分背屈仰臥6反射亢進(jìn)(14)查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2-3個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)或至少2個(gè)反射活躍活躍的反射<1個(gè)且無反射亢進(jìn)7協(xié)調(diào)能力和速度(跟-膝-脛試驗(yàn)，快速連續(xù)作5次)(15)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(16)辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障

9、礙(17)速度比健側(cè)長(zhǎng)6秒比健側(cè)長(zhǎng)25秒比健側(cè)長(zhǎng)2秒積分評(píng)價(jià)者:、殘疾人目理能力評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估日期月日月日月日1.進(jìn)食完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴一2.洗澡完全獨(dú)立5需部分幫助0需極大幫助-完全依賴-3.修飾完全獨(dú)立5需部分幫助0需極大幫助-完全依賴-4.穿衣完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴-5.控制大便完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴-6.控制小便完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴一7.如廁完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴一8.床椅移動(dòng)完全獨(dú)立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴09.平地行走完全獨(dú)立15需部分幫助10需極大幫

10、助5完全依賴010.上下樓梯完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴-合計(jì)得分評(píng)估人、自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)Barthel得分范圍需要照護(hù)程度重度依賴040分完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴4160分部分不能自理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴6199分極少部分不能自理，部分需他人照無需依賴100分完全能自理，無需他人照護(hù)三、Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則1、進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）；5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）；0分：需極大幫助或完全依賴他人

11、。2、洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成；0分：在洗澡過程中需他人幫助。3、修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成；0分：需他人幫助。4、穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成；5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。7、如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成；5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲

12、等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。8、床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成；10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）；5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）；0分：完全依賴他人。9、平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m；10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）；5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）；0分：完全依賴他人。10、上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯；5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。、精細(xì)動(dòng)作評(píng)估表序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三

13、次1擺弄物品用掌心抓握物品2用拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指撿拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6基本操作能力拉繩7伸手入容器中取物8瓶中取小粒食物9用食指按動(dòng)玩具開關(guān)10打開蓋子11一只手拿2塊積木12把形狀塊插入形狀板13標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品14逐頁(yè)翻書15雙手配合用雙手把玩物品16積木互擊17雙手拼裝玩具18套圈19擰開瓶蓋20穿洞板21手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木22疊起7塊積木23疊起10塊積木24穿中號(hào)的珠子25穿小號(hào)的珠子26穿微型的珠子27"件巾28從洞板中拿出小柱子29將小珠子放進(jìn)小瓶里30解扣子31系扣子32快速對(duì)指33折紙34握筆寫回用掌心握筆35用拇指

14、、食指和中指握筆36自己握筆在紙上涂鴉37仿畫豎線38仿畫橫線39仿圓圓形40仿畫十字41仿畫止方形42連線43在指定范圍內(nèi)回直線43在指定范圍內(nèi)畫曲線44描畫曲線45線內(nèi)涂色46抄寫文字47工具使用用刀切開橡皮泥48把橡皮泥搓成條狀49拉開或套上筆套50用膠棒貼配對(duì)圖形51蓋印章畫52剪紙53剪斷紙條54延直線剪紙55男圓形56男正方形57剪復(fù)雜圖形58用橡皮擦掉格子內(nèi)字體59把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)60用直尺劃線10cm備注： 代表觀察項(xiàng)目 代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目 代表同時(shí)考察幼兒模仿能力的項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完

15、成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分四、上肢徒手肌力評(píng)價(jià)記錄表左側(cè)部位運(yùn)動(dòng)肌群右側(cè)月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前鋸肌上舉斜方肌上部下掣斜方肌卜部?jī)?nèi)收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背闊肌大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平內(nèi)收胸大肌外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群月寸屈曲肱二頭肌肱撓肌伸展肱三頭肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈橫側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌背伸橫側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌尺側(cè)腕伸肌四指M麗曲蚓狀肌PIP屈曲指

16、淺屈肌DIP屈曲指深屈肌MPf申展指總伸肌內(nèi)收骨間掌側(cè)肌外展骨間背側(cè)肌外展小指展肌對(duì)掌小指對(duì)掌肌拇指M麗曲拇短屈肌IP屈曲拇長(zhǎng)屈肌MPf申展拇短伸肌IP伸展拇長(zhǎng)伸肌外展拇短展肌拇長(zhǎng)展肌內(nèi)收拇收肌對(duì)掌拇指對(duì)掌肌下肢徒手肌力評(píng)價(jià)記錄表左側(cè)部位運(yùn)動(dòng)肌群右側(cè)月日月日月日月日月日月日雕屈曲骼腰肌伸展臀大肌外展臀中肌內(nèi)收內(nèi)收肌群外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群膝屈曲股二頭肌半腱、半膜肌伸展股四頭肌踝背屈脛骨前肌跖屈腓腸肌比目魚肌內(nèi)翻脛骨后肌外翻腓骨長(zhǎng)肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓狀肌MP伸展趾長(zhǎng)伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾長(zhǎng)屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇長(zhǎng)屈肌IP伸展拇長(zhǎng)伸肌注：MP=

17、跖趾關(guān)節(jié)，PIP=近節(jié)趾間關(guān)節(jié)，口F=末節(jié)趾間關(guān)節(jié)，IP=趾間關(guān)節(jié)五、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定1、無支撐坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能堅(jiān)持坐5min以上。2、健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常。3、患側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常。4、支撐站立0分：不能站立；1分：在他人的最大支撐下可以站立；2分：由他人稍給。5、無支撐站立0分：不能站立；1分：不能站立1min或身體搖晃；2分：能平衡站立1min以上。6、健側(cè)單足站立0分：不能維持

18、12s；1分：平衡站穩(wěn)達(dá)49s；2分：平衡站穩(wěn)超過10s。7、患側(cè)單足站立0分：不能維持12s；1分：平衡站穩(wěn)達(dá)49s；2分：平衡站穩(wěn)超過10s。總分評(píng)定者結(jié)果分析：最高平衡評(píng)分為14分，對(duì)訓(xùn)練后平衡能力變化進(jìn)行比較。注：1、無支撐坐位時(shí)雙足應(yīng)著地；2、檢查健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)時(shí)，術(shù)者要從患側(cè)向健側(cè)輕推患者接近失衡點(diǎn)，觀察有無反應(yīng)，同理，檢查患側(cè)，要從健側(cè)輕推。1.坐到站：盡量不用手支撐。()1監(jiān)護(hù)下向前伸手()4不用手扶持獨(dú)立穩(wěn)定地站起()0嘗試向前伸手時(shí)失去平衡()3用手扶持獨(dú)立地站起9.站立時(shí)從地板撿起物體：物體放在雙腳前方()2經(jīng)過幾次努力用手扶持站起()4輕松安全地?fù)炱鹞矬w()1需要較少

19、的幫助站起()3監(jiān)護(hù)下?lián)炱鹞矬w()0需要中度或最大的幫助站起()2離物體3-5厘米不能撿起物體但能獨(dú)自保持平衡2.無支撐站立：沒有扶持下站立2分鐘()1不能撿起物體，嘗試時(shí)需要監(jiān)護(hù)()4安全站立2分鐘()0不能嘗試或需要幫助維持平衡以防摔倒()3監(jiān)護(hù)下站立2分鐘10.站立時(shí)轉(zhuǎn)身往左、右肩后看。()2無扶持下站立30秒()4看到雙側(cè)后方，重心轉(zhuǎn)移良好()1經(jīng)過幾次努力無扶持站立30秒()3看到一側(cè)后方，另一側(cè)缺乏重心轉(zhuǎn)移()0無扶持不能站立30秒()2只能輕微側(cè)身，可維持平衡3.無靠背的坐位：雙足穩(wěn)定支撐于地板，手臂交叉維()1監(jiān)護(hù)下嘗試側(cè)身持2分鐘()0幫助下嘗試側(cè)身()4安全坐2分鐘11.3

20、60度轉(zhuǎn)身：順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向()3監(jiān)護(hù)下坐2分鐘()4安全地360度轉(zhuǎn)身：4秒內(nèi)兩個(gè)方向()2坐30秒()3安全地360度轉(zhuǎn)身：4秒內(nèi)一個(gè)方向()1坐10秒()2安全地360度轉(zhuǎn)身但速度較慢()0沒有支撐不能坐10秒()1口頭提示或監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)身4.站立到坐。()0幫助下轉(zhuǎn)身()4少量用手幫助安全地坐下12.站立時(shí)交替抬腿置于小矮凳上：連續(xù)4次共8步()3用手幫助控制身體下降()4獨(dú)立安全地站立，20秒內(nèi)完成8步()2后方的腿靠著椅子控制身體下降()3獨(dú)立站立，超過20秒完成8步()1獨(dú)立地坐但不能控制身體下降()2沒有監(jiān)護(hù)下完成4步()0扶持下坐()1少量幫助下完成2步或以上5.轉(zhuǎn)移：從椅

21、到椅或床到椅()0幫助下以防摔倒或不能嘗試()4少量用手幫助下安全轉(zhuǎn)移13.一只腳放在另一腳前方站立：步長(zhǎng)必須超過腳的長(zhǎng)()3大量用手幫助下安全轉(zhuǎn)移度,步寬與該兒童平時(shí)步寬相似。()2口頭提示或監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)移()4雙腳一前一后獨(dú)立保持30秒()1需要一人幫助下轉(zhuǎn)移()3一只腳在另一腳稍前方獨(dú)立保持30秒()0需要二人幫助下轉(zhuǎn)移()2更小的步長(zhǎng)獨(dú)立保持30秒6.閉眼無支撐下站立：站立10秒()1幫助下邁步保持15秒()4安全站立10秒()0站立或邁步時(shí)失去平衡()3監(jiān)護(hù)下站立10秒14.單腳站立()2站立3秒()4獨(dú)立單腳站立超過10秒()1站立穩(wěn)定但閉眼不超過3秒()3獨(dú)立單腳站立510秒()0需

22、要幫助以防摔倒()2獨(dú)立單腳站立3秒或以上7.雙腳并攏無支撐站立()1嘗試抬腿不能保持3秒但能獨(dú)立站立()()()()()8.()()4自己并攏雙腳安全站立1分鐘3自己并攏雙腳監(jiān)護(hù)下站立1分鐘2自己并攏雙腳站立不超過30秒1幫助下并攏雙腳站立15秒0幫助下并攏雙腳站立不超過15秒站立下向前伸手：雙手向前抬高90度，盡可能向前伸手指4向前伸超過25厘米3向前伸超過12.5厘米()0不能嘗試或幫助下防止摔倒()2向前伸超過5厘米Berg平衡量表總分Berg平衡量表評(píng)價(jià)記錄表檢查序號(hào)檢查內(nèi)容得分（0-4）月日月日月日1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉(zhuǎn)移6閉目站立7雙腳并攏站立8上

23、肢向前伸站立并向前移動(dòng)9從地面拾起物品10轉(zhuǎn)身向后看11轉(zhuǎn)身360°12將一只腳放在臺(tái)階或凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立總分二、平衡功能評(píng)定平衡功能對(duì)于人的轉(zhuǎn)移，活動(dòng)能力是一個(gè)基礎(chǔ)，臨床進(jìn)行轉(zhuǎn)移及其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前，一定要先對(duì)平衡功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，必要的話，進(jìn)行訓(xùn)練后再進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。靜態(tài)平衡（i級(jí)平衡）：是指人體或人體的某一部位處于某種特定姿勢(shì)。例如：坐或站時(shí)保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力，肌肉的等長(zhǎng)收縮。動(dòng)態(tài)平衡：分為2級(jí)平衡：指人體進(jìn)行各種自主運(yùn)動(dòng)，例如由坐到站或由站到坐等姿勢(shì)時(shí)保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力。3級(jí)平衡：是指人體對(duì)外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力。Berg平衡量表是常用的評(píng)價(jià)平衡功能的定量化工具。六、疼痛評(píng)估量表疼痛性質(zhì)口刀割痛口酸脹痛口悶脹痛口撕扯痛口壓榨痛口牽拉痛口燒灼痛口針刺痛口電擊痛口切割痛口暴裂痛口絞痛口其他區(qū)觸號(hào)楙施賄做閨012368910457伴隨癥狀口惡心口嘔吐口便秘口腹瀉口瘙癢口口干口眩暈口麻木口抑郁口焦慮口抑郁口發(fā)熱口其他疼痛強(qiáng)度（視覺模擬評(píng)分法）4-6中度疼痛（睡眠受影響）7-10重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）表示輕度痛；橫線表示中度疼痛；豎線表示重度疼痛。（3）最后計(jì)算病人疼痛占體表面積的百分比?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）測(cè)痛前一定要先給受試者講清楚該方法的步驟。（2）老年人常難以正確涂蓋皮膚分區(qū)以形容疼痛。（3）皮膚疼痛區(qū)域