護(hù)理部需建立的材料

1、一、護(hù)理管理組織體系1 .醫(yī)院護(hù)理體系各層人員結(jié)構(gòu)及分布2 .護(hù)理管理組織結(jié)構(gòu)圖3 .護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長、護(hù)士長任職資格4 .護(hù)理部人員職責(zé)界定及分工5 .護(hù)理部人員、護(hù)士長職位說明書6 .落實(shí)管理崗位職責(zé)、管理目標(biāo)、考核記錄7 .護(hù)理管理體系有效運(yùn)行痕跡資料8 .護(hù)理工作五年發(fā)展規(guī)劃9 .醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案10 .年度護(hù)理工作目標(biāo)計劃11 .年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計劃目標(biāo)（PDCA12 .季度護(hù)理工作安排、月工作重點(diǎn)（PDCA13 .年度護(hù)理工作總結(jié)14 .對規(guī)劃與計劃的落實(shí)追蹤分析、改進(jìn)記錄15 .護(hù)理垂直管理體系工作方案16 .三級護(hù)理管理體系有效運(yùn)行資料17 .護(hù)理部與職能部門聯(lián)

2、席會議與協(xié)調(diào)機(jī)制18 .對執(zhí)行護(hù)士條例監(jiān)督追蹤改進(jìn)記錄19 .護(hù)理人員分層原則與管理制度20 .醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理管理方案21 .各崗位護(hù)士工作職責(zé)（職位說明書）22 .護(hù)理人員分級管理檔案23 .護(hù)理工作規(guī)范（印刷本）24 .護(hù)士長定期檢查崗位護(hù)士工作質(zhì)量、分析、整改資料25 .護(hù)理部對分級管理及護(hù)理規(guī)范監(jiān)管、改進(jìn)成效記錄26 .醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)及制度規(guī)范（冊）27 .疾病護(hù)理常規(guī)、?？谱o(hù)理常規(guī)28 .護(hù)理操作規(guī)范29 .新業(yè)務(wù)新技術(shù)?？谱o(hù)理常規(guī)及補(bǔ)充資料30 .臨床護(hù)理操作實(shí)踐指南31 .科室護(hù)士長落實(shí)管理目標(biāo)培訓(xùn)管理資料32 .修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等文件規(guī)定及程序33 .護(hù)理部對護(hù)理管理

3、目標(biāo)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、修訂后執(zhí)行檢查、追蹤、改進(jìn)效果記錄34 .科室落實(shí)、監(jiān)督、改進(jìn)效果記錄35 .各種資料、文件衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（2011版）衛(wèi)生部各種護(hù)理文件信息資料住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生部表格式護(hù)理文書書寫文件本省護(hù)理工作規(guī)范護(hù)士條例護(hù)士守則二、護(hù)理人力資源管理1 .全院護(hù)理人員崗位設(shè)置名錄及人員分布表、護(hù)理人力資源與調(diào)配信息庫2 .各級護(hù)理人員資質(zhì)審核、管理規(guī)定及程序3 .各護(hù)理崗位準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)與崗位職責(zé)（職位說明書）4 .各護(hù)理崗位職目標(biāo)及工作標(biāo)準(zhǔn)5 .聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力職規(guī)定6 .聘用護(hù)理人員薪酬及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行方案7 .醫(yī)院護(hù)理人員同薪同

4、酬、福利待遇及人員信息8 .特殊護(hù)理崗位職業(yè)防護(hù)制度及保健規(guī)定9 .護(hù)理人員管理追蹤、評價、改進(jìn)效果資料10 .對護(hù)理人員資質(zhì)審核問題追蹤、改進(jìn)記錄11 .聘用人員資質(zhì)、技術(shù)能力、薪酬制度執(zhí)行、滿意度資料12 .護(hù)理單元人力配置、能級管理制度13 .各級護(hù)理人力調(diào)配規(guī)定及實(shí)施方案14 .護(hù)理人力儲備庫名單及管理規(guī)定15 .依據(jù)能級及專業(yè)特點(diǎn)調(diào)配人員原始記錄16 .護(hù)理人員緊急調(diào)配培訓(xùn)與考核、演練、改進(jìn)記錄17 .全院護(hù)理人員技術(shù)檔案及管理制度18 .護(hù)理人員年度培訓(xùn)及專業(yè)能力考核成績資料19 .護(hù)理人員與床位使用率、護(hù)士技術(shù)職稱配置規(guī)定及配置比例資料20 .護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任管理規(guī)定與資料2

5、1 .主要護(hù)理崗位說明書22 .保障護(hù)理人力彈性調(diào)配實(shí)施方案23 .臨床護(hù)士配置及動態(tài)調(diào)整、合理配置及效果記錄24 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)績效考核方案25 .各科室、各崗位護(hù)理人員考評標(biāo)準(zhǔn)26 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)護(hù)理人員績效考核評價標(biāo)準(zhǔn)27 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范獎勵基金分配暫行規(guī)定28 .績效考核方案溝通、修定制度29 .護(hù)理人員績效考核實(shí)施與滿意度資料30 .護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度31 .護(hù)理繼續(xù)教育?？谱o(hù)士培訓(xùn)人員準(zhǔn)入與職責(zé)32 .年度護(hù)理人員分層培訓(xùn)計劃及目標(biāo)33 .護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、設(shè)施管理制度與年度預(yù)算使用記錄34 .專科護(hù)士培訓(xùn)方案及年度培訓(xùn)計劃35 .?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地批準(zhǔn)與運(yùn)行資料

6、36 .繼續(xù)教育培訓(xùn)、進(jìn)修、考核資料37 .護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)效果實(shí)施、追蹤、改進(jìn)記錄38 .各崗位護(hù)士培訓(xùn)、評價標(biāo)準(zhǔn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程實(shí)施方案等2 .醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與病人安全管理方案3 .基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人、專項護(hù)理等質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)4 .常用臨床護(hù)理工作流程、管理流程5 .醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及年度實(shí)際指標(biāo)管理6 .護(hù)理部質(zhì)量管理組分工、職責(zé)、工作制度7 .科、護(hù)理單元質(zhì)量組分工、職責(zé)、工作制度8 .各級護(hù)理質(zhì)量組監(jiān)管、活動計劃及目標(biāo)9 .護(hù)理部、科室細(xì)化的分級護(hù)理管理制度10 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)涵、規(guī)劃及實(shí)施方案11 .推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度與考評方案12

7、 .護(hù)理部、科室分級護(hù)理檢查、分析、整改記錄13 .聽取醫(yī)護(hù)人員建議，改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施14 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理科室、檢查、評估、改進(jìn)記錄15 .患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度分析、改進(jìn)資料16 .醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案17 .以病人為中心的護(hù)理計劃模版18 .各級護(hù)士危重病人護(hù)理能力、培訓(xùn)考核、準(zhǔn)入規(guī)定19 .危重病人風(fēng)險評估、上報與安全防范措施20 .危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范21 .危重患者搶救流程與應(yīng)急預(yù)案22 .各專科病人護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測、評價指標(biāo)23 .危重、疑難患者護(hù)理會診管理制度24 .科室、護(hù)理部對整體護(hù)理檢查、反饋、整改資料25 .各級護(hù)士危重患者護(hù)理理論、搶救技能培訓(xùn)、考核資料26 .各級護(hù)

8、士掌握觀察、評估、應(yīng)急處理危重患者能力考核資料27 .護(hù)理部對各項護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)管、反饋、改進(jìn)資料28 .各項圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度、處置流程29 .各病人手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后教育規(guī)范及模版30 .護(hù)理部對圍手術(shù)期護(hù)理評價、監(jiān)管、改進(jìn)制度31 .醫(yī)囑查對、醫(yī)囑核對制度與處理流程32 .患者用藥觀察與反應(yīng)的處理流程33 .科室及護(hù)理部對規(guī)范用藥培訓(xùn)、檢查、整改記錄34 .醫(yī)院輸血護(hù)理管理規(guī)范35 .輸血反應(yīng)處理、報告制度與流程36 .輸血過程、輸血質(zhì)量監(jiān)控、評價、改進(jìn)記錄37 .保障儀器、設(shè)備操作規(guī)范、意外處理預(yù)案38 .科室及護(hù)理部對搶救設(shè)備使用方法的培訓(xùn)、考核資料39 .護(hù)理部對急救、設(shè)備

9、使用檢查、評價、改進(jìn)記錄40 .患者心理與健康指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)規(guī)范41 .臨床科室患者心理與健康指導(dǎo)資料42 .臨床路徑與單病種護(hù)理規(guī)范與模版43 .單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度、流程44 .護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)45 .護(hù)理文件管理制度46 .護(hù)理查房、護(hù)理會診、疑難病例管理制度47 .護(hù)理查房、會診、病例討論流程及規(guī)范48 .護(hù)理部對以上各項工作檢查、評價、改進(jìn)記錄四、護(hù)理安全管理1 .醫(yī)院病人護(hù)理安全監(jiān)測指標(biāo)及目標(biāo)2 .護(hù)理質(zhì)量（安全）管理人員準(zhǔn)入、職責(zé)、考核記錄3 .護(hù)理安全管理制度及相關(guān)規(guī)定4 .護(hù)理安全問題反饋、檢查、實(shí)施資料5 .非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報告制度6 .不良事件成

10、因分析、討論、警示、督查資料7 .護(hù)理風(fēng)險管理制度與防范措施（含各種評估、上報表）8 .患者跌倒、墜床、壓瘡、管理滑脫、高危藥品風(fēng)險評估方案9 .患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程、護(hù)理規(guī)范10 .高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)范11 .靜脈用藥調(diào)配、使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案12 .藥品安全性監(jiān)測制度，嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報告及應(yīng)急預(yù)案13 .患者風(fēng)范防范監(jiān)管、評價、問題分析、改進(jìn)效果記錄14 .臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范15 .年度護(hù)士分層培訓(xùn)、考核技術(shù)操作計劃目標(biāo)16 .護(hù)理部對“操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的培訓(xùn)

11、、監(jiān)管、評價與持續(xù)改進(jìn)記錄17 .護(hù)理部對安全管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，演練，改進(jìn)記錄18 .護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療與護(hù)理時的防護(hù)措施五、特殊科室質(zhì)量管理1 .手術(shù)室區(qū)域劃分、工作流程圖2 .手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)3 .手術(shù)室各項護(hù)理操作常規(guī)4 .手術(shù)室各類護(hù)理人員配置原則、數(shù)量、資質(zhì)5 .手術(shù)室各類人員準(zhǔn)入資質(zhì)與崗位能力要求6 .手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案、分層培訓(xùn)計劃目標(biāo)7 .新入職護(hù)士、各級護(hù)士培訓(xùn)考核、資料8 .手術(shù)患者交接制度、手術(shù)安全檢查制度9 .手術(shù)中安全用藥服務(wù)制度、特殊藥品管理制度10 .手術(shù)患者標(biāo)本管理制度及流程11 .手術(shù)物品清點(diǎn)制度、

12、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案12 .手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)13 .手術(shù)室、各種物品消毒存放規(guī)定14 .醫(yī)療廢物管理制度15 .醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度16 .手術(shù)室質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)17 .手術(shù)室各項規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度、培訓(xùn)、落實(shí)、監(jiān)測、監(jiān)管、改進(jìn)記錄資料18 .消毒供應(yīng)中心區(qū)域劃分、工作流程圖19 .消毒供應(yīng)中心人員資質(zhì)、技能要求與配置原則20 .消毒供應(yīng)中心各種設(shè)備操作流程、維護(hù)保養(yǎng)資料21 .根據(jù)CSSE®定的中心消毒供應(yīng)中心區(qū)域流程、通道管理制度22 .消毒供應(yīng)中心集中管理功能及質(zhì)量目標(biāo)23 .科室及護(hù)理部對人員培訓(xùn)、感染控制、質(zhì)量控制監(jiān)管改進(jìn)記錄24 .醫(yī)院消毒供應(yīng)中心各級

13、人員考核評價標(biāo)準(zhǔn)，考核資料25 .保證消毒供應(yīng)中心正常運(yùn)行、故障處理協(xié)調(diào)機(jī)制26 .消毒供應(yīng)中心規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案27 .消毒供應(yīng)中心服務(wù)于臨床的方案，科室對供應(yīng)室人員的滿意度28 .清洗、消毒、滅菌監(jiān)測制度與記錄29 .監(jiān)管部門對監(jiān)測制度與成效監(jiān)管、改進(jìn)資料30 .體現(xiàn)消毒供應(yīng)中心特色的崗位培訓(xùn)計劃、知識更新資料31 .消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)32 .新生兒室工作制度、崗位職責(zé)33 .新生兒護(hù)理常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)范34 .突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、患兒病情變化的處理流程35 .各級護(hù)理人員職業(yè)規(guī)范、應(yīng)急能力監(jiān)管、演練、改進(jìn)資料36 .新生兒責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)規(guī)范37 .新生兒護(hù)理人力配置

14、、準(zhǔn)入資質(zhì)、評價改進(jìn)制度38 .新生兒各層級護(hù)士專科能力要求及培訓(xùn)計劃目標(biāo)39 .年度各級護(hù)士能力培訓(xùn)考核記錄40 .新生兒室各項護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)41 .新生兒室專項護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管、評價、改進(jìn)記錄42 .新生兒室醫(yī)務(wù)人員洗手規(guī)范、培訓(xùn)依從性監(jiān)管記錄43 .暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范、監(jiān)管記錄44 .傳染病患兒消毒隔離制度及實(shí)施記錄45 .新生兒室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)46 .科室、護(hù)理部質(zhì)量檢查、評價、反饋、改進(jìn)資料第六節(jié)護(hù)士長管理資料目錄一、護(hù)理管理組織、目標(biāo)體系1 .醫(yī)院護(hù)理工作五年發(fā)展規(guī)劃2 .本醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案3 .科室護(hù)理質(zhì)量管理計劃目標(biāo)4 .護(hù)理部年、季度護(hù)理工作目標(biāo)計劃5 .科室依

15、據(jù)護(hù)理部目標(biāo)安排的月工作重點(diǎn)（PDCA6 .科室年度、半年護(hù)理工作總結(jié)7 .對規(guī)劃與計劃學(xué)習(xí)、落實(shí)追蹤分析、改進(jìn)記錄8 .護(hù)士長手冊9 .護(hù)士長管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)10 .護(hù)士長職位說明書11 .醫(yī)院護(hù)理工作制度與人員職責(zé)12 .本護(hù)理單元工作制度13 .本護(hù)理單元崗位職責(zé)，周、日程14 .護(hù)理人員分層聘用原則與管理制度15 .科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施計劃目標(biāo)（含責(zé)任制整體護(hù)理）16 .科室各崗位護(hù)士工作職責(zé)（職位說明書）17 .護(hù)理工作服務(wù)規(guī)范（印刷本）18 .護(hù)士長定期檢查護(hù)士工作質(zhì)量、分析、整改資料19 .護(hù)理部對分級管理及護(hù)理規(guī)范監(jiān)管反饋、整改資料20 .科室護(hù)士長落實(shí)管理目標(biāo)培訓(xùn)管理資料21 .

16、科室依據(jù)上級規(guī)范對制度、職責(zé)、常規(guī)修訂、細(xì)化痕跡22 .對各級護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、修訂后落實(shí)、檢查、追蹤、改進(jìn)效果記錄23 .醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)及制度規(guī)范24 .本?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)、?？谱o(hù)理常規(guī)25 .護(hù)理操作規(guī)范與服務(wù)規(guī)范26 .本科疾病護(hù)理常規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)27 .疾病健康指導(dǎo)28 .新業(yè)務(wù)新技術(shù)專科護(hù)理常規(guī)及補(bǔ)充資料29 .臨床護(hù)理操作實(shí)踐指南30 .各項護(hù)理與病人意外、緊急情況應(yīng)急預(yù)案與處理流程31 .不良事件防范與管理、處理方案32 .衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則與本科有關(guān)部分衛(wèi)生部各種護(hù)理文件信息資料住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范衛(wèi)生部表格式護(hù)理文書

17、書寫文件本省護(hù)理工作規(guī)范護(hù)士條例護(hù)士守則（本部分科室也應(yīng)備有相關(guān)部分）二、護(hù)理人力資源管理1 .科室護(hù)理人員崗位設(shè)置名錄及人員結(jié)構(gòu)（護(hù)理人員資源與近三年變動信息）2 .科室護(hù)理人員、護(hù)士長資質(zhì)資料（復(fù)印件）3 .科室各護(hù)理崗位能力要求與崗位職責(zé)（職位說明書）4 .護(hù)理人員崗位管理實(shí)施方案（含各崗位護(hù)士履職目標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)）5 .聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力履職規(guī)定6 .聘用護(hù)理人員薪酬及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況7 .特殊護(hù)理崗位職業(yè)防護(hù)制度及落實(shí)情況8 .護(hù)理人員年度培訓(xùn)及專業(yè)能力考核成績資料9 .本科室各級病人、崗位與護(hù)士資質(zhì)能力配置規(guī)定10 .依據(jù)能級及病人特點(diǎn)動態(tài)調(diào)配人員原始記錄（排班表）11

18、.科室人力臨時支援與緊急調(diào)配規(guī)定與聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)12 .護(hù)理人力緊急調(diào)配培訓(xùn)與考核、演練、改進(jìn)記錄13 .科室本年度月平均病人數(shù)、床位使用率、護(hù)士能級及數(shù)量配置資料14 .護(hù)理部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)績效考核方案15 .本科室各崗位護(hù)理人員考評標(biāo)準(zhǔn)16 .優(yōu)質(zhì)試點(diǎn)病區(qū)護(hù)理人員績效考核評價標(biāo)準(zhǔn)17 .優(yōu)質(zhì)試點(diǎn)病區(qū)獎勵基金使用情況18 .護(hù)理人員績效考核、滿意度、溝通、修訂資料19 .本科室護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評安排20 .科室護(hù)理人員繼續(xù)教育、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃及實(shí)施記錄21 .科室繼續(xù)教育培訓(xùn)、進(jìn)修、考核、講義資料22 .崗位護(hù)士專科崗位能力提升效果跟蹤記錄23 .各崗位護(hù)士能力要求及培訓(xùn)、評價標(biāo)準(zhǔn)24 .

19、對新護(hù)士、各年資護(hù)士專科能力培訓(xùn)，評價資料三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理文件：1,護(hù)理部質(zhì)量管理組織及運(yùn)行流程2 .科室護(hù)理質(zhì)量管理組織及運(yùn)行流程3,護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理及實(shí)施方案4,科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施方案5,護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理組分工、職責(zé)、工作制度6,護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)追溯、協(xié)調(diào)、改進(jìn)機(jī)制7,科室護(hù)理質(zhì)量（安全）組分工、職責(zé)、工作制度8 .群眾性質(zhì)量活動組（Q。運(yùn)行機(jī)制及流程9 .基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技能、病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)10,各護(hù)理崗位工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)11,危重病人護(hù)理及操作評價標(biāo)準(zhǔn)12 .護(hù)理單元護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)13 .護(hù)理書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)14,常用臨床護(hù)理工作流程、管理流程1

20、5 .本科室相關(guān)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)16 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量單元評價標(biāo)準(zhǔn)17 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理責(zé)任護(hù)士評價標(biāo)準(zhǔn)18 .各級別護(hù)士專業(yè)能力及工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)19 .臨床護(hù)士工作質(zhì)量自我評價標(biāo)準(zhǔn)20,各專科及特殊科室護(hù)理監(jiān)測評價指標(biāo)21 .本?？铺厣募?xì)化的分級護(hù)理制度22 .本科室病人數(shù)量、級別動態(tài)信息23 .科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)涵及實(shí)施計劃24 .科室護(hù)理質(zhì)量控制記錄：包括以下（不僅限于）深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障措施與評價改進(jìn)記錄單元護(hù)理質(zhì)量組活動計劃及目標(biāo)、實(shí)施記錄聽取醫(yī)護(hù)人員等建議、改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施資料優(yōu)質(zhì)護(hù)理科室、檢查、評估、改進(jìn)資料患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)研分析、改進(jìn)資料25 .醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施

21、方案（可含在優(yōu)質(zhì)方案中）26 .護(hù)理部責(zé)任到排班、動態(tài)調(diào)整規(guī)定27 .以病人為中心制定護(hù)理計劃規(guī)范及模版28 .各級護(hù)士危重護(hù)理能力、培訓(xùn)考核、準(zhǔn)入規(guī)定29 .危重病人風(fēng)險評估、上報與安全防范措施30 .為重患者搶救流程與應(yīng)急預(yù)案31 .危重、疑難患者護(hù)理會診制度與實(shí)施記錄32 .科室、護(hù)理部對責(zé)任制整體護(hù)理檢查、反饋、整改資料33 .各級護(hù)士掌握觀察、評估、應(yīng)急處理危重患者能力、指導(dǎo)考核資料34 .本專科危重病人護(hù)理指引（含護(hù)理、緊急處理、用藥、健康指導(dǎo)）35 .對本科室各項護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)反饋、改進(jìn)資料36 .本科室責(zé)任制管理及實(shí)際排班、考評資料37 .對專科圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度、處置流程

22、38 .本科各病種手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后教育規(guī)范及模版39 .本科室及護(hù)理部對圍術(shù)期護(hù)理反饋、監(jiān)管、改進(jìn)記錄40 .醫(yī)囑查對、醫(yī)囑核對制度與處理流程41 .患者用藥觀察與反應(yīng)服務(wù)制度與流程42 .科室輸血護(hù)理規(guī)范與操作流程43 .輸血反應(yīng)處理、報告制度與流程44 .輸血過程、輸血質(zhì)量監(jiān)控、評價、改進(jìn)記錄45 .保障儀器設(shè)備、搶救物品管理制度與流程46 .常用儀器設(shè)備操作、維護(hù)規(guī)范、意外處理預(yù)案47 .科室及護(hù)理部對人員搶救設(shè)備培訓(xùn)、考核資料48 .科室對圍術(shù)期護(hù)理、輸血、急救、規(guī)范用藥、設(shè)備使用、反饋、改進(jìn)記錄49 .病區(qū)患者心理與健康指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)規(guī)范及病種模版50 .本科室危重及特殊患者心理與健

23、康指導(dǎo)資料51 .本科開展的臨床路徑與單病種護(hù)理規(guī)范與模版52 .護(hù)理查房、會診、病例討論流程及規(guī)范53 .以上各項工作專項質(zhì)量改進(jìn)、討論分析記錄54 .健康指導(dǎo)、臨床路徑、護(hù)理文書、護(hù)理查房培訓(xùn)指導(dǎo)資料、檢查、改進(jìn)、效果記錄四、護(hù)理安全管理1 .醫(yī)院、本科室病人護(hù)理安全檢測指標(biāo)及目標(biāo)2 .科室病人安全與意外情況處理流程、應(yīng)急預(yù)案規(guī)定3 .科室各項病人安全警示與緊急情況請求援助規(guī)定4 .科室護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組準(zhǔn)入、職責(zé)、工作安排（注：可與質(zhì)量組合）5 .護(hù)理效果（安全）評價與在改進(jìn)管理（含科室質(zhì)量與安全月討論、護(hù)理部月反饋、傳達(dá)記錄）6 .科室關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時間、關(guān)鍵病人交接流程管理規(guī)定及

24、檢查改進(jìn)記錄7 .非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報告及激勵制度與渠道8 .不良事件成因分析、討論、修訂完善、警示、督查資料9 .護(hù)理風(fēng)險管理制度與防范措施（含各種評估、上報表）10 .患者跌倒、墜床、壓瘡、管理滑脫、高危藥品風(fēng)險評估資料11 .患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程、護(hù)理規(guī)范12 .高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)范13 .靜脈用藥調(diào)配、使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案14 .藥品安全性監(jiān)測制度，嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報告及應(yīng)急預(yù)案15 .風(fēng)險防范監(jiān)管、評價、問題分析、改進(jìn)效果記錄16 .患者身份識別制度及“腕帶”使用查對制度17 .手術(shù)安

25、全檢查制度與工作流程18 .危急值報告、登記制度與報告處理流程19 .壓瘡風(fēng)險評估與報告制度及壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范20 .科室常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施流程21 .護(hù)理人員配置化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療與護(hù)理時防護(hù)措施22 .科室對“操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，培訓(xùn)、監(jiān)管、評價與持續(xù)改進(jìn)記錄第七節(jié)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房驗收需提供的資料一、護(hù)理部應(yīng)建立的文件資料1 .醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組的文件2 .查閱院領(lǐng)導(dǎo)專項研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的情況及效果，醫(yī)院有關(guān)會議記錄。3 .院領(lǐng)導(dǎo)定期行政查房（針對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題的情況。4 .查閱優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案，是否切合實(shí)際，可操作性。5 .查閱優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在不同階段的推進(jìn)計劃，進(jìn)度安排，落實(shí)情況。6 .護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度，培訓(xùn)方案或計劃、實(shí)施記錄。7 .培訓(xùn)實(shí)施記錄，含進(jìn)修、外出學(xué)習(xí)記錄。8 .醫(yī)院護(hù)理績效考核制度，調(diào)動護(hù)士工作積極性的情況?？?/p>