黃金婷腦出血護(hù)理查房

1、 腦出血護(hù)理查房一、疾病概述1.定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%，大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%2.病因 （1）高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 （2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （3）腦動(dòng)脈畸形 （4）其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。4.臨床表現(xiàn) 急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽(yáng)性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見(jiàn)動(dòng)脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者

2、對(duì)側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大二、病史介紹 29床,林江，男，53歲 診斷：1腦出血(左側(cè)基底節(jié)區(qū)）2高血壓病3級(jí)（極高危）。 因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不清1小時(shí)于2014.5.11。10:40入院 既往史：高血壓病史，未正規(guī)服藥控制 入院PE:T36.5 P65次/分 R20次/分 BP182/110mmHg輔助檢查5.11 頭顱CT:左-基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)5.11.血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞偏高為78.3%5.11 生化示：血鉀3.4mmol/l，高密度脂蛋白為1.95mmol/l。血鈉136mmol/l， 護(hù)理診斷 意識(shí)障

3、礙-及所患疾病有關(guān) 潛在并發(fā)癥腦疝.上消化道出血 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要 生活自理缺陷-及所患疾病有關(guān) 便秘-及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 焦慮及缺乏疾病知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)意識(shí)障礙-及所患疾病有關(guān) 病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適 專人護(hù)理，密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出人量。 保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開(kāi)，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出 保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。 預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床鋪的

4、清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖。 7.7患者意識(shí)較前改善，昏睡狀潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血 :嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。 注意觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。 7.10患者未出現(xiàn)上訴并發(fā)癥。自理缺陷及腦出血致絕對(duì)臥床有關(guān) 落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，溫水擦浴每日一次，每周洗頭一次，保持“三短七潔”。 加強(qiáng)皮膚護(hù)

5、理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。 協(xié)助患者進(jìn)食水：留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。 目前患者仍處于完全依賴狀態(tài)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)及長(zhǎng)期臥床有關(guān) I5:保持床單位的整潔、干燥、無(wú)渣屑。 做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。 維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。 做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。 翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓,促進(jìn)局部血液循環(huán)。 現(xiàn)患者皮膚完好。便秘及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，保持二便通暢。 鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。 按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘者可服用大黃蘇

6、打片或使用開(kāi)塞露，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥。焦慮及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) :向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，消除焦慮不良情緒。 加強(qiáng)情志疏導(dǎo)，使患者保持樂(lè)觀心態(tài)，心境平和，戒情傷，勿大喜大悲。 避免一切不良刺激。 患者家人情緒樂(lè)觀，積極配合治療。健康教育 1.避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。 2.飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。 3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣。 4.避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挘⒁鈩谝萁Y(jié)合。 5.康復(fù)訓(xùn)練

7、過(guò)程艱苦而慢長(zhǎng)（一般13年，長(zhǎng)者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。 6.定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。護(hù)理新進(jìn)展 一、日常生活動(dòng)作鍛煉： 家庭護(hù)理的最終目的是使病人達(dá)到生活自理或協(xié)助自理。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活動(dòng)，由完全照顧過(guò)度到協(xié)助照顧，直至生活自理。 二、心理護(hù)理： 病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多及病人交談，安慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的

8、信心和決心。 三、保持功能位： 保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高1530度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足及小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。護(hù)理新進(jìn)展四、預(yù)防并發(fā)癥：1、每日定時(shí) 幫助病人翻身拍背46次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生診治。2、鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。3、病人癱瘓?jiān)诖?，枕骨粗壟肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每23小時(shí)

9、翻身一次，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。4、每日行四肢向心性按摩，每次1015分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。護(hù)理新進(jìn)展 5、癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便饕物、灌腸。 五、功能鍛煉： 功能鍛煉每日34次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按摩加快康復(fù)。 1、上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手