造血干細(xì)胞移植中醫(yī)中藥

1、2021/3/261白白 血血 病病 2021/3/262概 述l 白血病是累及造血干細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病是累及造血干細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。l 瘤細(xì)胞特點(diǎn)瘤細(xì)胞特點(diǎn): :增殖失控、分化障礙、凋亡受阻增殖失控、分化障礙、凋亡受阻, ,白血白血病細(xì)胞大量增生累積并浸潤(rùn)全身器官和組織病細(xì)胞大量增生累積并浸潤(rùn)全身器官和組織, ,而正常而正常造血受抑制。造血受抑制。l 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): :患者可出現(xiàn)貧血、感染和出血患者可出現(xiàn)貧血、感染和出血全血細(xì)全血細(xì)胞減少。浸潤(rùn)組織器官胞減少。浸潤(rùn)組織器官肝脾、淋巴結(jié)、睪丸腫大肝脾、淋巴結(jié)、睪丸腫大; ;牙齦增生牙齦增生; ;皮膚、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

2、。皮膚、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。l 根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度白血病可分為急性根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度白血病可分為急性和慢性兩大類。和慢性兩大類。2021/3/263發(fā)病情況發(fā)病情況l 我國發(fā)病率為我國發(fā)病率為2.76/10萬萬,在惡性腫瘤中居第在惡性腫瘤中居第6位位（男）或第（男）或第8位（女）位（女）,兒童及兒童及35歲以下成人中居歲以下成人中居第第1位。以急非淋最多見位。以急非淋最多見,其次為急淋其次為急淋,慢淋少見慢淋少見,男男女。女。l 成人以急粒多見成人以急粒多見,兒童以急淋多見。慢粒隨年齡兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長(zhǎng)而增加增長(zhǎng)而增加;慢淋多見于老年慢淋多見于老年,歐美多見。歐

3、美多見。 2021/3/264病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 u 病毒病毒:HTLV-1、EBV,HIV 等等 u 電離輻射電離輻射:X-射線、射線、-射線、電離輻射射線、電離輻射,如核爆炸時(shí)以及某些如核爆炸時(shí)以及某些疾?。ㄕ婕t、強(qiáng)脊炎）放療時(shí)疾?。ㄕ婕t、強(qiáng)脊炎）放療時(shí),多引起急淋。多引起急淋。 u 化學(xué)因素化學(xué)因素:苯及含苯的有機(jī)溶劑苯及含苯的有機(jī)溶劑;抗腫瘤藥抗腫瘤藥 如烷化劑等多引如烷化劑等多引起急非淋起急非淋;乙雙嗎啉、氯霉素、保泰松等可能致白血病乙雙嗎啉、氯霉素、保泰松等可能致白血病,在白血在白血病出現(xiàn)之前常表現(xiàn)為全血減少。病出現(xiàn)之前常表現(xiàn)為全血減少。 u遺傳因素遺傳因素:單卵孿生子單

4、卵孿生子; 21三體綜合征三體綜合征;先天性再障先天性再障;慢粒慢粒ph染染色體斷裂等。色體斷裂等。 u 其它血液病其它血液病:MDS、MM、PNH、MPD、Lymphoma等。等。2021/3/265急性白血病急性白血病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 起病急緩不一。起病急緩不一。 大多起病急驟大多起病急驟,多以發(fā)熱、多部位出血（可有多以發(fā)熱、多部位出血（可有嚴(yán)嚴(yán) 重出血傾向）或骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀。重出血傾向）或骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀。 起病慢者多以蒼白、乏力、虛弱等開起病慢者多以蒼白、乏力、虛弱等開 始始,進(jìn)行進(jìn)行性加重。性加重。2021/3/266急性白血病急性白血病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 正常細(xì)胞減

5、少癥群正常細(xì)胞減少癥群 貧血貧血:半數(shù)就診時(shí)已有重度貧血半數(shù)就診時(shí)已有重度貧血;常為首發(fā)表現(xiàn)常為首發(fā)表現(xiàn),進(jìn)行性加重。進(jìn)行性加重。 發(fā)熱發(fā)熱:半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn),可出現(xiàn)在病程的可出現(xiàn)在病程的任何時(shí)期任何時(shí)期,熱型不規(guī)則熱型不規(guī)則,高熱多為感染。高熱多為感染。 出血出血:出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重,皮膚、黏膜、皮膚、黏膜、陰道流血最常見陰道流血最常見,M3型易致型易致DIC,引起廣泛嚴(yán)重出血。引起廣泛嚴(yán)重出血。 2021/3/267l感染原因感染原因:粒細(xì)胞缺乏。粒細(xì)胞缺乏。l感染部位感染部位:多為口腔、咽峽部、呼吸道和皮膚多為口腔、咽峽部、呼吸道和皮

6、膚,其次為肛周和泌尿道。其次為肛周和泌尿道。l感染細(xì)菌類型感染細(xì)菌類型:多為多為G陰性桿菌陰性桿菌,近年陽性球菌近年陽性球菌及真菌亦多見。及真菌亦多見。急性白血病急性白血病2021/3/268急性白血病急性白血病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 白血病細(xì)胞增多癥群白血病細(xì)胞增多癥群 肝脾淋巴結(jié)腫大肝脾淋巴結(jié)腫大:所有類型白血病均可導(dǎo)致所有類型白血病均可導(dǎo)致,不同類型不同類型導(dǎo)致腫大的程度不同。導(dǎo)致腫大的程度不同。 骨關(guān)節(jié)疼痛骨關(guān)節(jié)疼痛:如胸骨壓痛如胸骨壓痛;骨關(guān)節(jié)疼痛以兒童多見骨關(guān)節(jié)疼痛以兒童多見;骨髓骨髓壞死時(shí)劇痛壞死時(shí)劇痛;ANLL可導(dǎo)致綠色瘤?？蓪?dǎo)致綠色瘤。 口腔及皮膚口腔及皮膚:M4或或M5時(shí)可致

7、牙齦增生腫脹時(shí)可致牙齦增生腫脹,呈海綿狀呈海綿狀,有有出血及明顯牙痛出血及明顯牙痛;亦可有皮膚粒細(xì)胞浸潤(rùn)或皮膚潰瘍。亦可有皮膚粒細(xì)胞浸潤(rùn)或皮膚潰瘍。2021/3/269急性白血病急性白血病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 白血病細(xì)胞增多癥群白血病細(xì)胞增多癥群 CNS白血病白血病:因?yàn)榛熕幬镫y以透過血腦因?yàn)榛熕幬镫y以透過血腦 屏障屏障,可發(fā)生可發(fā)生于各期于各期,緩解期多見緩解期多見,以以ALL 最最 常見常見,兒童尤甚兒童尤甚;可有頭痛、嘔可有頭痛、嘔吐、頸抗、抽搐及昏迷吐、頸抗、抽搐及昏迷,腦脊液檢查可確診。腦脊液檢查可確診。 睪丸睪丸:僅僅次于僅僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源的髓外復(fù)發(fā)根源,可出現(xiàn)無痛

8、性腫可出現(xiàn)無痛性腫大大,多為一側(cè)多為一側(cè),男性小兒急淋多見。男性小兒急淋多見。 其它其它:消化道消化道,呼吸道呼吸道,心血管心血管,泌尿生殖道系統(tǒng)浸潤(rùn)及電泌尿生殖道系統(tǒng)浸潤(rùn)及電解質(zhì)異常。解質(zhì)異常。2021/3/2610急性白血病急性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 血象血象 大多數(shù)白細(xì)胞升高大多數(shù)白細(xì)胞升高,晚期更顯著晚期更顯著,可達(dá)可達(dá)10010 e9/L以上以上,為高危白血病為高危白血病;少數(shù)可正常或減少少數(shù)可正?；驕p少,可達(dá)可達(dá)110 e9/L以下以下,為非白血性為非白血性,前者外周血中可找到原始前者外周血中可找到原始幼稚細(xì)胞。幼稚細(xì)胞。 可有不同程度的正常細(xì)胞正色素性貧血可有不同程度的正常

9、細(xì)胞正色素性貧血,可有幼可有幼紅細(xì)胞。大多血小板減少紅細(xì)胞。大多血小板減少,晚期極度減少。晚期極度減少。 2021/3/2611急性白血病急性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l骨髓像骨髓像 增生極度活躍增生極度活躍,主要為白血病細(xì)胞主要為白血病細(xì)胞,有有裂孔現(xiàn)象裂孔現(xiàn)象（較成熟中間階段細(xì)胞缺如（較成熟中間階段細(xì)胞缺如,并殘留少量成熟粒細(xì)并殘留少量成熟粒細(xì)胞）胞）,細(xì)胞形態(tài)有異常細(xì)胞形態(tài)有異常; 原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞 30%可確診可確診; 低增生性低增生性AL:增生低下增生低下,但原始細(xì)胞但原始細(xì)胞30%; Auer小體僅見于小體僅見于ANLL,常見于常見于M3。2021/3/

10、2612急性白血病急性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色 染色方法染色方法 急淋急淋 急粒急粒 急單急單過氧化酶染色過氧化酶染色 (POX) （一）（一） + -+非特異性酯酶染色非特異性酯酶染色（NSE） （一）（一） -+ + 糖元染色糖元染色（PAS） + -+ +(能被能被NaF抑制抑制)2021/3/2613l過氧化物酶過氧化物酶（POX）染色）染色 正常細(xì)胞染色反應(yīng)正常細(xì)胞染色反應(yīng):主要存在于髓系細(xì)胞胞質(zhì)中。主要存在于髓系細(xì)胞胞質(zhì)中。原粒細(xì)胞常呈陰性反應(yīng)原粒細(xì)胞常呈陰性反應(yīng),從早幼粒細(xì)胞階段起呈陽性反從早幼粒細(xì)胞階段起呈陽性反應(yīng)應(yīng),細(xì)胞愈成熟細(xì)胞愈成熟POX反應(yīng)

11、愈強(qiáng)烈。反應(yīng)愈強(qiáng)烈。N常常98%,積分值積分值350-400。E強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性,B呈陰性呈陰性;原單陰性原單陰性,幼單弱陽性幼單弱陽性;淋淋巴、巨核及紅系陰性。巴、巨核及紅系陰性。 臨床意義臨床意義:AML-M2:細(xì)胞分化較好時(shí)陽性率可細(xì)胞分化較好時(shí)陽性率可20%,粗顆粒型。棒狀小體（粗顆粒型。棒狀小體（+）,M0、M1有時(shí)呈（有時(shí)呈（-）。）。M3強(qiáng)陽性。強(qiáng)陽性。M4陽性陽性,原粒和原單應(yīng)通過酯酶染色原粒和原單應(yīng)通過酯酶染色鑒別。鑒別。M5弱陽性或陰性弱陽性或陰性,顆粒細(xì)小。急性巨核細(xì)胞白血顆粒細(xì)小。急性巨核細(xì)胞白血病陰性。病陰性。POX獲得性缺陷癥呈陰性。獲得性缺陷癥呈陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室

12、檢查2021/3/2614l 酯酶染色酯酶染色:特異性酯酶（特異性酯酶（SE）和非特異性酯）和非特異性酯酶（酶（NSE） 臨床意義臨床意義:SE是粒系細(xì)胞所特有是粒系細(xì)胞所特有,即萘酚即萘酚AS-D氯乙酸酯酶氯乙酸酯酶,稱為粒細(xì)胞酯酶。原單、幼單及稱為粒細(xì)胞酯酶。原單、幼單及單核細(xì)胞的單核細(xì)胞的SE和和NSE都呈陽性或強(qiáng)陽性都呈陽性或強(qiáng)陽性,但其但其陽性反應(yīng)能被陽性反應(yīng)能被NaF抑制。抑制。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/2615l中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）: 主要存在于成熟的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中。正常主要存在于成熟的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中。正常NAP陽性率陽性率10-40%

13、,積分值積分值7-51。 臨床意義臨床意義: （一）（一）鑒別感染性疾病的類型鑒別感染性疾病的類型,細(xì)菌感染特別是化膿性感染顯著增細(xì)菌感染特別是化膿性感染顯著增 高高,病毒感染一般不增高病毒感染一般不增高 （二）某些血液病的鑒別診斷（二）某些血液病的鑒別診斷: 1.CML和類白血病反應(yīng)和類白血病反應(yīng):前者顯著減低或陰性前者顯著減低或陰性,病情緩解可恢復(fù)病情緩解可恢復(fù) 正正常常,急變后可增高急變后可增高;后者陽性率明顯增高。后者陽性率明顯增高。 2.AA和和PNH:前者增高前者增高,后者降低活性減低。后者降低活性減低。 3.真紅和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多真紅和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多:前者活性明顯增高前者活性明

14、顯增高,后者無明顯變化。后者無明顯變化。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/2616實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 糖原染色（糖原染色（PAS）: 正常細(xì)胞染色反應(yīng)正常細(xì)胞染色反應(yīng):原粒、早幼粒陰性原粒、早幼粒陰性,成熟階段粒系呈陽性成熟階段粒系呈陽性,巨巨核系和血小板呈強(qiáng)陽性。淋巴單核細(xì)胞呈弱陽性。幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞核系和血小板呈強(qiáng)陽性。淋巴單核細(xì)胞呈弱陽性。幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞均呈陰性。均呈陰性。 臨床意義臨床意義:急淋、淋巴瘤白血病急淋、淋巴瘤白血病:白血病細(xì)胞均呈強(qiáng)陽性。急性原白血病細(xì)胞均呈強(qiáng)陽性。急性原粒細(xì)胞白血病細(xì)胞呈陰性。急單白血病細(xì)胞呈弱陽性。粒細(xì)胞白血病細(xì)胞呈陰性。急單白血病細(xì)胞呈弱陽性。

15、慢性淋巴增殖性疾病慢性淋巴增殖性疾病:傳單、傳淋及其他病毒感染都呈陰性或弱傳單、傳淋及其他病毒感染都呈陰性或弱陽性。慢淋白血病都呈陽性。陽性。慢淋白血病都呈陽性。 幼紅細(xì)胞增殖性疾病幼紅細(xì)胞增殖性疾病:急性紅血病、紅白血病等幼紅細(xì)胞顯著陽急性紅血病、紅白血病等幼紅細(xì)胞顯著陽性性,MDS幼紅細(xì)胞反應(yīng)可增強(qiáng)。巨幼貧和溶貧幼紅細(xì)胞呈陰性。幼紅細(xì)胞反應(yīng)可增強(qiáng)。巨幼貧和溶貧幼紅細(xì)胞呈陰性。2021/3/2617急性白血病急性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查:可區(qū)別急淋和急非淋白血病可區(qū)別急淋和急非淋白血病,而且可將而且可將各亞型的白血病細(xì)胞加區(qū)別（表各亞型的白血病細(xì)胞加區(qū)別（表6-9-2

16、）。）。l染色體和基因改變?nèi)旧w和基因改變:M3 t(15;17)（q22;q21）形成）形成PML/RARa融合基因融合基因,是維是維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)。酸治療有效的分子基礎(chǔ)。l粒粒-單系祖細(xì)胞半固體培養(yǎng)。單系祖細(xì)胞半固體培養(yǎng)。l血液生化改變血液生化改變:尿酸升高、凝血功能異常等。尿酸升高、凝血功能異常等。2021/3/2618急性白血病急性白血病診診 斷斷n 急淋急淋: L1型型:以小細(xì)胞為主以小細(xì)胞為主 L2型型:以大細(xì)胞為主以大細(xì)胞為主 L3型型:細(xì)胞大小均勻細(xì)胞大小均勻n 急非淋急非淋:共分共分8型型:M0M7診斷依據(jù)診斷依據(jù):臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、BR、BM、MICM分型分型根據(jù)

17、根據(jù)FAB分型診斷標(biāo)準(zhǔn)急性白血病分為分型診斷標(biāo)準(zhǔn)急性白血病分為2021/3/2619急性白血病急性白血病診診 斷斷l(xiāng)M0:急性髓細(xì)胞白血病微分化型急性髓細(xì)胞白血病微分化型lM1:急粒未分化型急粒未分化型:原粒原粒90%lM2:急粒部分分化型急粒部分分化型:原粒占原粒占30-89%lM3:急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病:早幼粒早幼粒30%lM4:急粒急粒-單單:原始非紅系原始非紅系30%,單核單核20%lM5:急單急單:原幼及成熟單核原幼及成熟單核80%lM6:急性紅白血病急性紅白血病:幼紅幼紅50%,非紅原始非紅原始30%lM7:急性巨核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病:原巨核原巨核30

18、%ANLL2021/3/2620急性白血病急性白血病 M1, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x10002021/3/2621急性白血病急性白血病 M2, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x10002021/3/2622急性白血病急性白血病 M3, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x10002021/3/2623急性白血病急性白血病 M4, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x10002021/3/2624急性白血病急性白血病 M5, B

19、one marrow smear, May-Giemsa stain x10002021/3/2625急性白血病急性白血病 M6, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x10002021/3/2626急性白血病急性白血病 M7, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x10002021/3/2627急性白血病急性白血病診診 斷斷l(xiāng)WHO關(guān)于關(guān)于AML分類分類 AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常 AML伴多系增生異常伴多系增生異常 AML治療相關(guān)性治療相關(guān)性 AML非特指（無法歸類）非特指（無法歸類）2021/3/26

20、28急性白血病急性白血病診診 斷斷l(xiāng)AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常 AML伴伴t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO) AML伴骨髓異常嗜酸性粒細(xì)胞伴骨髓異常嗜酸性粒細(xì)胞inv(16)(p13q22)或或t(16;16)(p13;q22)等等 M3(AML伴伴t(15;17)(q22;q12) (PML/ RARa及變型）及變型） AML伴伴11q23(MLL)異常異常2021/3/2629急性白血病急性白血病診診 斷斷l(xiāng)AML伴多系增生異常伴多系增生異常 此前有此前有MDS或骨髓增生異?；蚬撬柙錾惓?骨髓增生性疾骨髓增生性疾病病 此前無此前無MDSlAML和和MD

21、S ,治療相關(guān)性治療相關(guān)性 烷化劑相關(guān)烷化劑相關(guān) 拓?fù)洚悩?gòu)酶拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑相關(guān)（有些可能是抑制劑相關(guān)（有些可能是淋系的）淋系的） 其他其他2021/3/2630急性白血病急性白血病診診 斷斷l(xiāng)AML,非特殊型（沿用非特殊型（沿用FAB分類）分類）M0 :AML, 微分化型微分化型M1:AML, 未成熟型未成熟型M2:AML,伴成熟型伴成熟型M4:急粒急粒-單單M5: M5a 和和 M5bM6:急性紅白血病急性紅白血病M7:急性巨核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纖維化急性全髓增殖伴骨髓纖維化髓系肉瘤髓系肉瘤2021/3/2631急性白

22、血病急性白血病鑒別診斷鑒別診斷 MDS:原始細(xì)胞小于原始細(xì)胞小于30%。 某些感染某些感染:傳單傳單,傳淋傳淋,百日咳百日咳,風(fēng)疹等風(fēng)疹等,細(xì)胞形態(tài)不細(xì)胞形態(tài)不同于白血病。同于白血病。 巨幼貧巨幼貧:原始細(xì)胞不增多。原始細(xì)胞不增多。 再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜 急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 2021/3/2632急性白血病急性白血病治 療一般治療一般治療 (1)高白血病細(xì)胞緊急處理高白血病細(xì)胞緊急處理; (2) 防治感染防治感染; (3) 糾正貧血糾正貧血; (4) 控制出血控制出血,M3患者需防治患者需防治DIC; (5) 防

23、止高尿酸血癥防止高尿酸血癥; (6) 維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡; (7) 對(duì)癥處理。對(duì)癥處理。 2021/3/2633急性白血病急性白血病治 療一般治療一般治療 緊急處理高緊急處理高WBC血癥血癥:單采、化療、水化等。單采、化療、水化等。 防治感染防治感染:強(qiáng)力抗菌素、刺激因子等。強(qiáng)力抗菌素、刺激因子等。 成分輸血成分輸血:預(yù)防嚴(yán)重出血預(yù)防嚴(yán)重出血,糾正貧血等。糾正貧血等。 防治尿酸性腎病防治尿酸性腎病:水化水化,堿化尿液堿化尿液,別嘌呤醇。別嘌呤醇。 維持營養(yǎng)維持營養(yǎng),對(duì)癥支持。對(duì)癥支持。 2021/3/2634急性白血病急性白血病治 療抗白血病治療抗白血病治療仍是目前主要措施仍是目

24、前主要措施目的目的:殺滅大量白血病細(xì)胞、解除受浸潤(rùn)組織殺滅大量白血病細(xì)胞、解除受浸潤(rùn)組織癥狀、恢復(fù)造血功能、提高完全緩率、延長(zhǎng)癥狀、恢復(fù)造血功能、提高完全緩率、延長(zhǎng)生存期、爭(zhēng)取治愈生存期、爭(zhēng)取治愈 2021/3/2635急性白血病急性白血病治 療化療原則化療原則早期早期:一旦確診盡快化療一旦確診盡快化療;聯(lián)合聯(lián)合:使用細(xì)胞周期特異性和非特異性藥物聯(lián)合以協(xié)作使用細(xì)胞周期特異性和非特異性藥物聯(lián)合以協(xié)作用、提高療效用、提高療效;充分充分:使用最大耐受量使用最大耐受量;間歇間歇:有利于機(jī)體造血恢復(fù)有利于機(jī)體造血恢復(fù),同時(shí)使休止期白血病細(xì)胞同時(shí)使休止期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖期以利殺滅進(jìn)入增殖期以利殺滅持續(xù)持

25、續(xù):CR后需鞏固強(qiáng)化治療后需鞏固強(qiáng)化治療,以防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存期以防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存期 2021/3/2636 CR:1)骨髓象骨髓象:原粒細(xì)胞原粒細(xì)胞型型+型型(原單原單+幼稚單核細(xì)胞或原淋幼稚單核細(xì)胞或原淋+幼稚淋幼稚淋巴細(xì)胞巴細(xì)胞)5%,紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常.M2b型型:原粒原粒型型+型型5%,中性中性中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍.M3型型:原粒原粒+早幼粒早幼粒 5%.M4型型:原粒原粒、型型+原單及幼稚單核細(xì)胞原單及幼稚單核細(xì)胞5%.M6型型:原粒原粒、型型5%,原紅原紅+幼紅以及幼紅以及紅系細(xì)胞比例基本正常紅系細(xì)胞比例基本正常.M7型型:粒粒

26、紅二系比例正常紅二系比例正常,原巨原巨+幼稚巨核細(xì)胞基幼稚巨核細(xì)胞基本消失本消失. 2)血象血象:Hb100g/L(男男)或或90g/L(女及兒童女及兒童),中性粒細(xì)胞絕對(duì)值中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.510(9)/L,血小板血小板10010(9)/L,外周血分類中無白血病細(xì)胞外周血分類中無白血病細(xì)胞.3)臨床無白血病浸潤(rùn)所致的癥狀和體征臨床無白血病浸潤(rùn)所致的癥狀和體征,生活正常或接近正常生活正?；蚪咏? PR:部分緩解部分緩解:骨髓原粒細(xì)胞骨髓原粒細(xì)胞型型+型型(原單原單+幼單或原淋幼單或原淋+幼淋幼淋)5%而而20%;或臨床、血象或臨床、血象2項(xiàng)中有項(xiàng)中有1項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)

27、準(zhǔn)者. NR:骨髓象、血象及臨床骨髓象、血象及臨床3項(xiàng)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。項(xiàng)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。療效標(biāo)準(zhǔn)2021/3/2637治療策略治療策略 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解:以迅速達(dá)到以迅速達(dá)到CR 緩解后治療緩解后治療:鞏固強(qiáng)化、維持治療鞏固強(qiáng)化、維持治療 目的目的:以爭(zhēng)取長(zhǎng)期無病生存和痊愈以爭(zhēng)取長(zhǎng)期無病生存和痊愈; 原因原因:CR僅是幼稚細(xì)胞僅是幼稚細(xì)胞5%,不代表治愈不代表治愈; 手段手段:主要為化療和主要為化療和HSCT。2021/3/2638ALL的治療的治療誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解 VP、VDP:CR:兒童兒童:80-90% 成人成人:50%,且易復(fù)發(fā)且易復(fù)發(fā) VDLP:成人成人CR可提高至可提高至72-

28、78% 鞘注防治鞘注防治CNSL。2021/3/2639ALL的治療的治療 緩解后治療緩解后治療l 鞏固強(qiáng)化鞏固強(qiáng)化:1、4療程以原誘導(dǎo)方案療程以原誘導(dǎo)方案 2、5療程以療程以EA方案方案 3、6療程以大劑量療程以大劑量MTX（需（需CF4解救）解救）l 間歇期間歇期:6-MP及及MTX交替口服交替口服l 維持治療維持治療:仍可選用鞏固期方案仍可選用鞏固期方案,漸延長(zhǎng)間歇期漸延長(zhǎng)間歇期l HSCT:對(duì)治愈成人白血病至關(guān)重要對(duì)治愈成人白血病至關(guān)重要2021/3/2640AML的治療的治療l 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解:DA:CR85%（或（或IDA） HOAP或或HA:CR60-80%l 鞏固強(qiáng)化鞏固強(qiáng)化

29、:原誘導(dǎo)方案鞏固原誘導(dǎo)方案鞏固4-6療程療程;中、高劑量中、高劑量Ara-c 為基礎(chǔ)的化療方案為基礎(chǔ)的化療方案,單用或加用單用或加用D、M;換用新?lián)Q用新的方案的方案l 維持治療維持治療:鞏固后鞏固后1-2年可延長(zhǎng)時(shí)間間歇化療年可延長(zhǎng)時(shí)間間歇化療,不須不須長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期維持。2021/3/2641其它情況化療其它情況化療 老年老年:耐受性差耐受性差,化療劑量應(yīng)偏小化療劑量應(yīng)偏小,個(gè)體化治療。個(gè)體化治療。 過度虛弱者過度虛弱者:不宜聯(lián)合化療不宜聯(lián)合化療,可小劑量可小劑量Ara-或或HHT、CAG治療治療,此方案亦可用于此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和、低增生性白血病和繼發(fā)性白血病。繼發(fā)性白血

30、病。2021/3/2642其它情況化療其它情況化療高白血性白血病高白血性白血病:先行先行WBC清除術(shù)（單采、羥清除術(shù)（單采、羥基脲、基脲、DXM）,然后再化療。然后再化療。難治性白血病難治性白血病:中高劑量中高劑量Ara-c,也可加用蒽環(huán)類也可加用蒽環(huán)類藥物。藥物。APL的治療的治療:維維A酸、砷劑和聯(lián)合化療。酸、砷劑和聯(lián)合化療。2021/3/2643髓外白血病的治療髓外白血病的治療l中樞白血病的治療中樞白血病的治療:原用于急淋預(yù)防治療原用于急淋預(yù)防治療,目前已用目前已用于急非淋預(yù)防處理于急非淋預(yù)防處理,CNSL常為復(fù)發(fā)根源常為復(fù)發(fā)根源,常用常用MTX+DXM鞘內(nèi)注射預(yù)防鞘內(nèi)注射預(yù)防,治療治療

31、CNSL時(shí)亦可加用時(shí)亦可加用Ara-c。l睪丸白血病的治療（急淋多見）睪丸白血病的治療（急淋多見）:藥物療效差藥物療效差,可放可放療療,雙側(cè)均照射。雙側(cè)均照射。2021/3/2644免疫及生物治療免疫及生物治療 可用干擾素、單抗、基因治療可用干擾素、單抗、基因治療,療效難肯定療效難肯定BMT/HSCT 最有效方法之一最有效方法之一,有望治愈有望治愈AL 異基因移植異基因移植 自體移植自體移植 臍血干細(xì)胞移植主要用于兒童臍血干細(xì)胞移植主要用于兒童2021/3/2645l不治療則生存不治療則生存3月月, ,經(jīng)現(xiàn)代方法治療不經(jīng)現(xiàn)代方法治療不 少患者可少患者可CRCR以致長(zhǎng)期存活。以致長(zhǎng)期存活。 l1

32、-9歲歲ALL且且WBC50109/L、Pt30109/L及及APL預(yù)后最好。預(yù)后最好。 l老年及繼發(fā)性白血病預(yù)后較差。老年及繼發(fā)性白血病預(yù)后較差。預(yù) 后2021/3/2646 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 約占白血病的約占白血病的15%15%25%25%。l 發(fā)病年齡以發(fā)病年齡以30304040歲居多歲居多, ,2020歲以下少見歲以下少見, ,男性略多男性略多于女性。于女性。l 可分為三期可分為三期: :慢性期（穩(wěn)定期）、加速期（活動(dòng)期）慢性期（穩(wěn)定期）、加速期（活動(dòng)期）和急變期。和急變期。2021/3/2647 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 經(jīng)過緩慢經(jīng)過緩慢 大部分病例（約大部分病例（約70%）最后導(dǎo)致急變

33、。）最后導(dǎo)致急變。早期可沒有任何癥狀早期可沒有任何癥狀,一般早期出現(xiàn)的癥狀一般早期出現(xiàn)的癥狀:往往是乏力、往往是乏力、低熱、出汗、體重低熱、出汗、體重等代謝等代謝的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。l脾大脾大 是突出的體征是突出的體征,一般病人就診時(shí)常已達(dá)臍上下一般病人就診時(shí)常已達(dá)臍上下有的甚至達(dá)盆腔。有的甚至達(dá)盆腔。慢性粒細(xì)胞白血病2021/3/2648 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l白細(xì)胞極度增高可出現(xiàn)白細(xì)胞極度增高可出現(xiàn)“白細(xì)胞淤滯癥白細(xì)胞淤滯癥”。l進(jìn)入加速期病人常有發(fā)熱虛弱進(jìn)入加速期病人常有發(fā)熱虛弱,脾進(jìn)行性增大脾進(jìn)行性增大,胸骨和胸骨和骨骼疼痛骨骼疼痛,貧血和出血貧血和出血,原有藥物失效。維持幾個(gè)月到數(shù)原有藥物失

34、效。維持幾個(gè)月到數(shù)年。年。l急性期表現(xiàn)同急性白血病。急性期表現(xiàn)同急性白血病。慢性粒細(xì)胞白血病2021/3/2649慢性粒細(xì)胞白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查l Hb:早期早期Hb輕度或中度輕度或中度,隨著疾病發(fā)展逐漸加重隨著疾病發(fā)展逐漸加重lWBC:大多大多2040萬萬/mm3（200400109/L）最高）最高達(dá)達(dá)100萬萬,粒系占粒系占90%以上以上,血片中可見各階段粒系細(xì)胞血片中可見各階段粒系細(xì)胞,以中、晚、桿為主。以中、晚、桿為主。E、B是慢粒特征之一是慢粒特征之一,原原+早幼早幼10%。l血小板血小板:早期早期、晚期、晚期。l中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶或消失?；蛳?。血血 象象202

35、1/3/2650 Here is a view of a peripheral blood smear in a patient with CML. Often, the numbers of basophils and eosinophils, as well as bands and more immature myeloid cells (metamyelocytes and myelocytes) are increased. Unlike AML, there are not many blasts with CML.2021/3/2651慢性粒細(xì)胞白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查 增生明顯至極度

36、活躍增生明顯至極度活躍,以粒系增生為主以粒系增生為主,中、晚、桿中、晚、桿,原原+早早10%。B、E巨核細(xì)巨核細(xì)胞胞或正常?；蛘?。骨髓檢查骨髓檢查2021/3/2652慢性粒細(xì)胞白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查l90%以上的病人血細(xì)胞中出現(xiàn)以上的病人血細(xì)胞中出現(xiàn) Ph染色體即染色體即t(9;22) (q34; q11),為為9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C-ab1原癌基因易位原癌基因易位至至22號(hào)長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)形成號(hào)長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)形成bcr/abl融合基因。融合基因。lPh染色體可見于粒、紅、單核及巨核細(xì)胞。染色體可見于粒、紅、單核及巨核細(xì)胞。細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變2

37、021/3/2653Myeloid cells of CML are also characterized by the Philadelphia chromosome (Ph) on karyotyping. This is a translocation of a portion of the q arm of chromosome 22 to the q arm of chromosome 9, designated t(9:22).2021/3/2654慢性粒細(xì)胞白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化血液生化lvit Bvit B1212濃度及濃度及vit Bvit B1212結(jié)合力均顯著結(jié)合力均

38、顯著,是本是本病特點(diǎn)之一病特點(diǎn)之一, ,增高的原因增高的原因: :是由于白血病性粒是由于白血病性粒細(xì)胞產(chǎn)生過多的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有關(guān)。細(xì)胞產(chǎn)生過多的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有關(guān)。l血清尿酸血清尿酸,尤其在治療后更為明顯。尤其在治療后更為明顯。2021/3/2655慢性粒細(xì)胞白血病 診 斷l(xiāng) 凡發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短的巨脾凡發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短的巨脾,并有貧血、乏力、多汗等癥并有貧血、乏力、多汗等癥狀的病人狀的病人,均應(yīng)考慮慢粒的可能。均應(yīng)考慮慢粒的可能。 慢粒診斷標(biāo)準(zhǔn)慢粒診斷標(biāo)準(zhǔn):貧血或脾大貧血或脾大;血血WBC,中、晚?xiàng)U中、晚?xiàng)U,原原+早早10%,E、B;BM增生增生,原原+早早15%, B、E;AKP;Ph(+)或分子生物學(xué)改變或

39、分子生物學(xué)改變;外周血淋巴細(xì)胞外周血淋巴細(xì)胞10% 以上以上6項(xiàng)中具備項(xiàng)中具備4項(xiàng)以上診斷可成立。項(xiàng)以上診斷可成立。2021/3/2656慢性粒細(xì)胞白血病 鑒別診斷 Ph染色體陽性的其他白血病染色體陽性的其他白血病 其他原因引起的脾大其他原因引起的脾大 類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng) 骨髓纖維化骨髓纖維化2021/3/2657慢性粒細(xì)胞白血病 分期診斷 慢性期慢性期 加速期加速期 急變期急變期確診后還需確診后還需做分期診斷做分期診斷2021/3/2658慢性粒細(xì)胞白血病 分期診斷 慢性期慢性期臨床癥狀臨床癥狀:無或有低熱、乏力無或有低熱、乏力,多汗多汗,體重減輕和脾大等。體重減輕和脾大等。血象血象:

40、WBC,主要為中性中幼、晚幼和桿狀粒細(xì)胞主要為中性中幼、晚幼和桿狀粒細(xì)胞,原始細(xì)胞原始細(xì)胞10%,嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多,可有少量幼紅細(xì)胞。可有少量幼紅細(xì)胞。骨髓象骨髓象:增生活躍增生活躍,以粒系為主以粒系為主,中晚粒細(xì)胞和桿狀核粒細(xì)胞增多中晚粒細(xì)胞和桿狀核粒細(xì)胞增多,原始細(xì)胞原始細(xì)胞20%骨髓中有明顯的膠原纖維增生骨髓中有明顯的膠原纖維增生出現(xiàn)出現(xiàn)Ph染色體以外的染色體畸變?nèi)旧w以外的染色體畸變抗慢粒白血病的化療藥物治療無效抗慢粒白血病的化療藥物治療無效CFU-GM培養(yǎng)集簇增多培養(yǎng)集簇增多,集簇和集落的比值增高。集簇和集落的比值增高。具有下列之二者具有下列之二者,可考慮本期

41、可考慮本期2021/3/2660慢性粒細(xì)胞白血病 分期診斷 急變期急變期原始細(xì)胞或原淋巴細(xì)胞原始細(xì)胞或原淋巴細(xì)胞+幼淋巴細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞,或原單或原單+幼單在血或骨幼單在血或骨髓中髓中20%外周血中原始細(xì)胞外周血中原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞30%骨髓中原始細(xì)胞骨髓中原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞50%有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)和病理證據(jù)有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)和病理證據(jù)加速期的臨床癥狀進(jìn)一步惡化加速期的臨床癥狀進(jìn)一步惡化,如有下列之一即可診斷本期如有下列之一即可診斷本期2021/3/2661慢性粒細(xì)胞白血病 治 療 慢性期的治療慢性期的治療羥基脲羥基脲白消安白消安小劑量小劑量Ara-c

42、聯(lián)合化療聯(lián)合化療 化療化療傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療分子靶向治療分子靶向治療酪氨酸激酶抑制酪氨酸激酶抑制劑劑:甲磺酸伊馬甲磺酸伊馬替尼、替尼、達(dá)沙替尼、達(dá)沙替尼2021/3/2662慢性粒細(xì)胞白血病 治 療 慢性期的治療慢性期的治療 -干擾素干擾素,對(duì)慢粒有效對(duì)慢粒有效,能抑制能抑制ph(+)細(xì)胞轉(zhuǎn)為細(xì)胞轉(zhuǎn)為(-)。 脾切除和脾放療脾切除和脾放療:脾切除經(jīng)觀察并無延長(zhǎng)生存。脾切除經(jīng)觀察并無延長(zhǎng)生存。 白細(xì)胞單采白細(xì)胞單采:主要用于白細(xì)胞淤滯癥。主要用于白細(xì)胞淤滯癥。 造血干細(xì)胞移植。造血干細(xì)胞移植。 中醫(yī)中藥。中醫(yī)中藥。2021/3/2663慢性粒細(xì)胞白血病 治 療 急變期的治療急變期的治療同急性白血病同急性白血病,但病人耐但病人耐受性差受性差,緩解率低且緩解緩解率低且緩解期短期短2021/3/2664慢性粒細(xì)胞白血病 預(yù) 后 化療后中位生存期約化療后中位生存期約3947個(gè)月。個(gè)月。5年年生存率生存率25%50