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姓名性別1出生日期近期二寸免冠 正而半身 彩色照片（加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作樂位岀生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師總見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師總見：簽名：耳疾鼻及懸竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi) 科呼吸次/分a欠/分血壓mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝.脾.雙腎腹部包塊其他外科身商剛米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭.頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢査結(jié)果胸片醫(yī)師簽名心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打 y 表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用 7 表示1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8.糖尿病9.其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：體檢醫(yī)院蓋草醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月曰填報(bào)日期：年 月曰執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意
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